Вплив досвіду психотерапевта на результати психотерапії

Вплив досвіду психотерапевта на результати психотерапії є безсумнівним, оскільки може з точністю до навпаки зводити нанівець потенційну дієвість одних методів або ж надавати чарівної сили впливу звичайним і, на перший погляд, зовсім не терапевтичним явищам (діям, чинникам).

Проте вище зазначене не видається таким уже й безсумнівним з урахуванням результатів досліджень.

Зокрема, відомі дослідження Люборські та багато інших проектів різного рівня або 1) недостатньо звертають увагу на рівень професійності психотерапевта й не враховують плацебо-вплив у разі відомості імені психотерапевта (переважна більшість досліджень), або ж 2) вказують, що позитивний результат одержано незалежно від рівня професійності, чи вплив здійснювали особи, які пройшли короткотермінову підготовку [Айзенк Г., 1994, Лаутербах B., 1995, Roy-Byrne P., Craske M., Stein M. at.all, 2004].

У контексті оцінки ефективності психотерапії важливим є врахування досвіду й професійної компетентності психотерапевта як незалежного предиктора, який може здійснювати визначальний вплив на результати терапії.

Доказова медицина, плацебо-ефект та психотерапія

Проблема визначення ефективності різних методів лікування, профілактики чи оздоровлення набула особливої актуальності в останній чверті ХХ ст внаслідок глобалізації інформаційних процесів, зростання кількості біомедичних досліджень і обсягів інформації та потреби раціоналізації витрат у системі охорони здоров'я. Необхідність критичної оцінки інформації для прийняття рішення та вибору методу терапії зумовила створення у 80-х роках доказової медицини (evidence based medicine) – спеціальної галузі, орієнтованої на пошук, порівняння, узагальнення та розповсюдження одержаних доказів для використання в інтересах пацієнтів [Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000, Мальцев В., Ефимцева Т., Сухинин Д., 2002]. Мета доказової медицини – оптимізація результатів різних досліджень, розроблення критеріїв та рекомендацій для якісних досліджень. Обов'язковими умовами для визнання валідності дослідження, ефективності, показів та протипоказів застосування різних методів є забезпечення сліпої вибірки досліджуваних у групи порівняння (сліпа рандомізація), достатня величина вибірки та сліпий контроль. За даними досліджень, відсутність рандомізації зумовлює переоцінку або недооцінку ефективності й неможливість виявлення специфічної ефективності окремих методів та технік.

Технологія рандомізовних контрольованих досліджень спрямована на визначення результатів здійснюваних інтервенцій й обґрунтовано стверджує, що втручання 1) дієве; 2) бездієве; 3) шкідливе; 4) нічого про ефективність втручання сказати не можна. Здійснені в рамках доказової медицини дослідження (www.clinicalevidence.com) переважно стверджують або відносне підтвердження психотерапеветичних методів, або необхідність здійснення подальших досліджень, водночас ряд досліджень підтверджують достовірність ефективності психотерапії порівняно зі звичайним перебігом [Perry J., Banon E., M.D., Ianni F., 1999].

Стосунки психотерапії та доказової медицини далеко неоднозначні. Застосування рандомізованих досліджень часто викликає опір з аргументацією непридатності “бездушних і знеособлених перевірок «одушевленої» та суто «персоналізованої психотерапевтичної практики” [Зорин H.A., 2005], або ж існує упередження щодо непридатності наукових підходу для дослідження екзистенційних явищ, які поребують феноменологічного чи герменетичного підходів [Айзенк Г., 1994].

Слід звернути увагу на проблемність розмежування плацебо-ефекту та специфічного впливу психотехнік. Традиційний дизайн досліджень, спрямованих на перевірку ефективності певного методу терапії, традиційно передбачає три групи: 1) без впливу, 2) застосування методу, 3) застосування плацебо. Проте традиційне трактування сутності плацебо не можна “перенести” на дослідження ефективності психотерапії, оскільки в кожному випадку наявні суттєві відмінності залучених механізмів. Якщо медикаментозне плацебо полягає у досягненні фізіологічних ефектів внаслідок психологічному впливу, то психотерапевтичне плацебо має той самий, що і психотерапія, механізм, отже досить складно розмежувати ці два впливи [Бауманн У., Рейнеккер-Хехт К., 2003]. Плацебо-ефект та феномен умовної бажаності методологічно непросто відокремити в дослідженні ефективності психотерапії [Айзенк Г. 1994, Акимов О.Е., Patterson C., 1985 ] з урахуванням того, що практично вся психотерапевтична практика ґрунтується на попередньому відборі “сильно мотивованих” клієнтів, а також у цьому контексті виникає необхідність виявлення впливу такого чинника як величина гонорару за терапію [Зорин H.A., 2005]. Теоретично вплив цих чинників можна спробувати виокремити, проте суттєві обмеження зумовлені складністю організації й проведення дослідження та чисельністю досліджуваних. У порівняльних дослідженнях ефективності різних методів психотерапії особливе місце посідає метааналіз.