Небажані явища в психотерапії: проблеми визначення та оцінювання.

Важливим критерієм ефективності психотерапії є ризик, частота і особливості можливих небажаних наслідків. Можна стверджувати, що існує недооцінка небажаних наслідків у психотерапії, лише поодинокі дослідження орієнтовані на вивчення небажаних наслідків, їхніх чинників та засобів превенції. Водночас, з огляду на 1) виражений вплив ставлення-довіри клієнта на ефективність психотерапії і 2) стигматизацію та наявність досить упередженого ставлення до всього, що стосується “психо”, результати цих досліджень можуть негативно впливати на ставлення до психотерапії й психотерапевтів.

Неоднозначними та нечітковизначеними (часто просто ігнорованими) є критерії небажаних/негативних/неефективних ефектів. Насамперед слід звернути увагу на необхідність розмежування та конкретизації, що таке небажані явища між різними видами небажаних наслідків.

Здійснюючи аналіз небажаних наслідків А.Аведисова та В.Бородин звертають увагу на те, що неоднозначність визначення меж бажаність - небажаність зумовлена відмінностями теоретичних основ різних методів психотерапії. Відмінні назви небажаних наслідків психотерапії, наприклад, "негативні ефекти" (Б.Д.Карвасарский, 2000; S.Hadley, H.Strupp, 1976), "негативна терапевтична реакція" (S.Freud, 1923), "побічні ефекти" (A.Bergin, 1967), "ятрогенні ефекти" (J.Hochman, 1984), "ускладнення психотерапії" (В.М.Рахманов, 1993; Д.Е.Борисов, 1999), "аутогенні розряди" (I.Schultz, 1966), "екзистенціальна криза" (J.Bugental, 1965) виявляють розуміння їхньої сутності [Аведисова А.С., Бородин В.И., 2004; Бородин В.И., Миронова Н.В., Новиков Д.Д., 2004].

Карвасарський Б.Д. розглядає негативні ефекти психотерапії [Карвасарський Б.Д., 2000, С.300-301] та визначає два можливих види їхніх виявів: 1) посилення попередніх симптомів, зокрема посилення тривоги, страху, депресії, зниження самооцінки, збільшення залежності та 2) поява нових симптомів – демонстративної поведінки, зловживання лікарськими засобами чи алкоголем, психосоматичні реакції, регресія, розрив колишніх міжособистісних стосунків, суїцидальні спроби. Можливими негативними ефектами є зниження або надмірне підвищення активності, втеча в хворобу, госпіталізм, відмова від прийому препаратів, пошуки вигоди від лікування, зумовлена надмірною аутоконцентрацією депресія.

На основі аналізу літератури, присвяченої негативним ефектам психотерапії, можна виокремити такі їх види: 1) негативні наслідки, 2) неефективність та 3) небажані наслідки.

1) Негативні наслідки – негативні ефекти психотерапії, які виявляються у порушенні психічних процесів, станів чи соціальної адаптації або у поглибленні психічних розладів. Прикладом може бути гіпнотична летаргія, синдром втрати пам'яті, маніфестація маячних розладів, психотичні епізоди (можливо внаслідок гіпнотерапії), посилення тривоги та поява індукованих наростанням тривоги страхів, дисфорії чи депресії (можливо, переважно внаслідок екзистенційно-гуманістичної психотерапії), поглиблення невпевненості чи формування залежності від психотерапевта чи групи.

Неодноразово досліджувалися негативні наслідки гіпнотерапії [Карвасарский Б.Д., 2000], які описано чи не найдетальніше. Негативні наслідки психоаналітичної терапії описано у звіті Менінгерівського проекту. Досліджено негативний впливу надмірної автоконцентрації у разі недостатності внутрішніх ресурсів та визначено доцільність застосування нейролінгвістичної психотерапії як оптимального методу терапії депресії [Гуфлейт-Лукасик М., 2006]. Г.Айзенк наводить результати досліджень впливу ортодоксального психоаналітичного лікування на ймовірність смертельного результату від раку або ішемічної хвороби серця здорових пробандів, які проходили психоаналітичне лікування більше двох років, і пробандів, які перервали це лікування швидше, і стверджує, що психоаналіз справляє значний негативний вплив на виживання, оцінюване катамнестивно через сім років [Айзенк Г., 1994].

Негативними наслідками є також ініційовані клієнтом зміни у власному житті, які негативно впливають на різні аспекти життя, супроводжуючись відсутністю емоційного комфорту, низьким рівнем задоволеності життя і зростанням кількості життєвих негараздів та проблем.

2) Неефективність психотерапії полягає у відсутності позитивної динаміки чи незначному погіршенні, а також у відмові від психотерапії. В літературних джерелах зазначено, що відмова від продовження психотерапії становить, за даними різних авторів, 15-75%. Звісно, що ці випадки не є дослідженими щодо причин неефективності психотерапії, або ж навпаки, ефективності, оскільки можна припустити, що особа, яка відмовилися від продовження психотерапії, прийняла відповідальність за власне подальше життя й відчула після навіть нетривалої психотерапії здатність самостійно вирішувати власні проблеми й відповідати вимогам середовища. Такі випадки викликають ще більший інтерес для визначення чинників такої ефективності.

3) Небажані наслідки стосуються змін на психологічному і соціальному рівнях, які не були метою психотерапії і не відповідають “ідеальному” перебігові подій (наприклад, розлучення, зміна роботи, зміна укладу життя чи місця проживання). Небажані наслідки – це зміни в житті пацієнта, які не відповідають середньостатистичним уявленням про благополуччя, доцільність та необхідність яких можна оцінити лише ретроспективно через тривалий час. Водночас ці зміни не можна оцінювати як негативні, оскільки у феноменології індивідуального життєвого світу людини саме такий спосіб життя може бути способом самореалізації. Небажаними наслідками можна вважати погіршення самочуття, зниження настрою, збільшення тривоги, дратівливість, вегетативні реакції, які виникають у пацієнта після сеансів. Проте проблема небажаних наслідків психотерапії полягає в складності квантифікації та неоднозначності оцінки. Такі небажані наслідки, як зростання тривоги, погрішення самочуття, дисфорія чи навіть депресія, які виникають у процесі психотерапії, можуть бути виявом “екзистенційної кризи” [Бьюдженталь Д.], що виникає внаслідок зламу психологічних захистів і є невід'ємною складовою позитивної психотерапевтичної динаміки. Отже “ступінь негативності” часто можна оцінити лише постфактум і лише в контексті ситуації загалом. Слід зауважити, що аналіз негативних наслідків психотерапії є надзвичайно важливим для визначення чинників ефективності, показів та протипоказів окремих методів та психотехнік.