ком гигиена Гончарюк

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

в достаточно полном объеме и с достаточно высокой степенью точности. Для разработки программы, как правило, используют данные специальной научной литературы, личный опыт врачей-гигиенистов, учитывается мнение экспертовученых, которые занимаются данной проблемой.

После определения цели, задач и программы изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье населения необходимо выбрать зону (зоны), в которой это исследование будет проведено. Зоной наблюдения называется четко ограниченная территория (области, района, города, микрорайона, сель­ ского населенного пункта, группы сел) с проживающим в ней населением, в ко­ торой регистрируются (исследуемая зона) или не регистрируются (контрольная зона) превышающие норму (или установленную в данном исследовании гра­ ницу) уровни распространенности исследуемого фактора (факторов) окружа­ ющей среды.

В отдельных случаях под зоной наблюдения подразумевают определенное промышленное предприятие или учреждение (школа, детское дошкольное уч­ реждение), в котором изучается определенный фактор среды, наиболее часто производственный. В отобранных по специальным правилам зонах наблюде­ ния детально изучается санитарно-гигиеническая ситуация, проводится лабо­ раторное и инструментальное исследование интенсивности действия всех ве­ дущих факторов, дается их гигиеническая оценка.

Затем в зонах наблюдения изучают здоровье либо всего населения, кото­ рое там проживает, либо отдельных его групп (например, детей или лиц опре­ деленных профессий). Наиболее часто рекомендуется отбирать для исследова­ ния группы населения, более всего подверженные влиянию изучаемого факто­ ра и наиболее чувствительные к нему.

Изучение здоровья населения в выбранных зонах в отобранных для иссле­ дования группах людей с помощью эпидемиологического метода, основными способами реализации которого являются санитарно-статистическое исследо­ вание, медицинское обследование, клиническое наблюдение, натурный эпиде­ миологический эксперимент.

Гигиенические исследования влияния факторов окружающей среды на здо­ ровье населения в зависимости от их методологической направленности можно свести к четырем конкретным вариантам схем (схемы 5—8), которые построены на принципах доказательной медицины.

Вариант 1. Изучение влияния какого-либо известного фактора окружаю­ щей среды, например запыленности атмосферного воздуха, на один из показа­ телей здоровья, например на заболеваемость населения ОРВИ. Рекомендуемая последовательность действий врача-гигиениста представлена на схеме 5. На начальном этапе исследования необходимо из разнообразных этиологических факторов окружающей среды отобрать какой-то один. Как правило, это выяв­ ленный по результатам лабораторных исследований СЭС, наиболее распрост­ раненный и наиболее выраженный вредный фактор на данной территории. Пос­ ле этого следует гигиеничное описание распространенности данного фактора: его уровней в окружающей среде, отношения к ПДК (ПДУ, ПДД), условию его

781

Схема 5. Гигиеническое исследование типа фактор — показатель здоровья (вариант 1)

влияния, длительности взаимодействия, характера влияния (постоянный, интермитирующий и т. д.).

Следующий этап исследования представляет собой выбор наиболее чув­ ствительного к влиянию данного фактора показателя здоровья и группы насе­ ления, в которой этот показатель будет определяться. При выборе показателя здоровья необходимо руководствоваться данными литературы о специфичнос­ ти и неспецифичности воздействия исследуемого фактора на здоровье. Напри­ мер, если изучается действие шума на рабочих промышленных предприятий, то показателем здоровья будет уровень снижения слуха среди них.

После сбора данных, необходимых для расчета выбранного показателя здо­ ровья (обследование группы населения или сбор соответствующих учетно-от- четных документов), и определения его устанавливается наличие и направлен­ ность связи между интенсивностью влияния фактора и величиной данного кри­ терия здоровья.

Вариант 2. Изучение влияния какого-то одного фактора окружающей сре­ ды на совокупность показателей здоровья или на обобщенный индекс, либо на каждый показатель здоровья отдельно (схема 6). Такую схему используют в том случае, когда исследуемый этиологический фактор окружающей среды (по данным литературы), влияет на несколько показателей здоровья или же

782

Схема 6. Гигиеническое исследование типа фактор — комплекс показателей здоровья (вариант 2)

когда наиболее чувствительные критерии здоровья неизвестны до исследова­ ния. Последовательность гигиенического поиска возможного влияния фактора на здоровье, представленная на схеме 6, отличается от схемы 5 тем, что иссле­ дуется не один, а несколько показателей здоровья, часто полученных различ­ ными способами (санитарно-статистическим, клинического наблюдения). В про­ цессе такого исследования определяется чувствительность каждого отобран­ ного показателя здоровья на влияние изучаемого этиологического фактора.

В последствии наиболее чувствительный показатель здоровья рекоменду­ ется к применению в гигиенической практике как критерий для оценки влия­ ния данного фактора. Может оказаться, что наиболее чувствительным к внеш­ нему воздействию окажется не какой-то один отдельный показатель, а инте­ гральный индекс здоровья. В этом случае данный индекс рекомендуется как критерий оценки действия фактора.

Описанные схемы предусматривают изучение влияния на здоровье людей лишь одного этиологического фактора окружающей среды. Однако на практи­ ке довольно часто до проведения исследования трудно выделить из множества

783

РАЗДЕЛ VIII. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ

внешних влияний на организм человека какой-то один фактор. Нередко мно­ гие вредные факторы присутствуют в окружающей среде одновременно. По­ этому возникает необходимость выделить в процессе исследования лимитиру­ ющие факторы вредности для разработки конкретных профилактических ме­ роприятий. Для этого используют следующую схему исследования.

Вариант 3. Изучение влияния комплекса факторов окружающей среды на один из показателей здоровья (схема 7). При исследованиях по этой схеме устанавливают относительную значимость каждого факториального призна­ ка. Основное внимание в этом случае уделяют изучению комплекса факторов окружающей среды. Необходимыми условиями для этого являются тщатель­ ное гигиеническое описание уровней воздействия всех отобранных для иссле­ дования этиологических факторов риска, их количественная оценка, определе­ ние путей воздействия на организм, длительность и условия влияния. Перед проведением исследования влияния этих факторов на отобранный показатель здоровья (например, пыли, оксидов серы и азота на заболеваемость детей ОРВИ) необходимо нормировать фактические концентрации вредных веществ по от­ ношению к ПДК (ПДД) с учетом их класса опасности, исключая "выскакиваю­ щие" варианты.

В дальнейшем осуществляют сбор данных для расчета и собственно рас­ чет отобранного показателя здоровья, проводят математическое моделиро­ вание влияния, чаще всего с использованием корреляционно-регрессионного

Схема 7. Гигиеническое исследование типа комплекс факторов — показатель здоровья (вариант 3)

784

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

анализа. На основании моделирования по определенной методике выделяют наиболее сильный по своему отрицательному воздействию на показатель здо­ ровья населения этиологический фактор окружающей среды.

Наиболее сложным и перспективным гигиеническим эпидемиологическим исследованием является исследование, проводимое по варианту 4.

Вариант 4. Изучение влияния комплекса факторов окружающей среды на комплекс показателей здоровья населения (схема 8). Наряду с многими безус­ ловными достоинствами (учет влияния всех ведущих факторов среды на основ­ ные показатели здоровья) эта схема имеет один существенный недостаток, за­ ключающийся в значительной трудоемкости ее реализации. Для ее осуществ­ ления необходимо не только детально, как по схеме 5, исследовать комплекс этиологических факторов окружающей среды, но и провести углубленное изу­ чение здоровья населения одновременно по многим показателям.

Применение этой схемы целесообразно при наличии специализированных компьютерных программ, и только в том случае, если в зоне наблюдения су­ ществуют различные вредные этиологические факторы окружающей среды, влияние которых на организм людей еще недостаточно хорошо изучено, име­ ются противоречивые мнения относительно наиболее чувствительных к дан­ ному воздействию показателей здоровья населения. В процессе реализации такого исследования решается целый ряд задач: выявляют наиболее сильные,

Схема 8. Гигиеническое исследование типа комплекс факторов — комплекс показателей здоровья населения (вариант 4)

785

РАЗДЕЛ VIII. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ

отрицательно влияющие факторы, устанавливают перечень наиболее чувстви­ тельных показателей здоровья. Необходимое для этого математическое много­ факторное моделирование осуществляют с использованием ЭВМ.

Все описанные типы методических подходов к гигиеническим исследова­ ниям традиционны. В рассматриваемых выше случаях процесс изучения на­ правлен от фактора к здоровью. В последнее время в популяционных гигиени­ ческих исследованиях начали применять и нетрадиционный, в том числе инве­ рсионный подход, когда от оценки здоровья переходят к оценке факторов, его определяющих (схема 9). При этом четко прослеживается целевая направлен­ ность гигиенических исследований — обоснования достижимого "нормирован­ ного" уровня здоровья населения на основе влияния наиболее неблагоприят­ ных факторов окружающей среды.

После выполнения всех вышеперечисленных этапов, согласно принци­ пиальной схеме эпидемиологического исследования (см. схему 4), осуществ­ ляют сбор данных о здоровье населения, расчет различных показателей и ин­ дексов. Этот раздел исследования весьма трудоемкий, однако использование современной вычислительной техники позволяет существенно сократить вре­ мя на определение различных показателей здоровья.

Полученный в процессе эпидемиологического исследования комплекс по­ казателей здоровья для каждой исследуемой группы населения может оцени­ ваться отдельно по каждому показателю или интегрироваться в один индекс здоровья населения. Сущность последнего как отмечалось выше, заключается в том, что многочисленные разрозненные показатели, характеризующие уро­ вень здоровья населения, заменяются одним числом, с помощью которого мож­ но ранжировать зоны наблюдения по выявленному уровню здоровья.

Если каждый из полученных показателей оценивается отдельно (или был получен только один показатель здоровья), то для его характеристики исполь-

Оценка уровня здоровья населения

Обоснование "нормированного" прогноза изменения уровня здоровья населения

Установление приоритетного перечня факторов окружающей среды

Разработка и осуществление профилактических мероприятий

Оценка эффективности профилактических мероприятий — уровня здоровья населения

Схема 9. Инверсионный подход к изучению влияния факторов окружающей среды на здо­ ровье населения

786

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Т А Б Л И Ц А 148

іукуї рїоличиьле. подходы, применяло^ млоо метод сраъневдад, л%6о спещй&дьную шкалу.

Наиболее часто показатель здоровья населения оценивают методом срав­ нения в процессе анализа динамики его величины за несколько лет для этой же группы населения или сопоставляют его величину на данной территории (на­ пример, в исследуемой зоне наблюдения) с величиной аналогичного показате­ ля на другой территории (в контроле). Иногда применяют различные шкалы оценок. Все они имеют ориентировочный, приближенный характер, так как получены путем определения средних показателей на больших группах насе­ ления. Невзирая на это, их часто используют на практике, так как они позволя­ ют сделать предварительные выводы об уровне конкретного показателя здоро­ вья. Одна из таких шкал получивших наибольшее признание специалистов, приведена в табл. 148. Она включает итоговые оценки некоторых наиболее час­ то встречающихся показателей здоровья.

Одним из заключительных этапов эпидемиологического исследования здо­ ровья населения является количественная оценка связи между выраженностью факторов окружающей среды и уровнем здоровья. Для этого обычно проводят математическое моделирование, т. е. по специальным методикам строят мате­ матические модели, отражающие зависимость уровня здоровья населения от исследуемых факторов. В процессе такого анализа устанавливают степень влия­ ния каждого из изучаемых факторов на уровень здоровья населения.

Из всех критериев, позволяющих сделать вывод о степени влияния каждо­ го фактора, наиболее часто используют один из критериев корреляционно-ре­ грессионного анализа — коэффициент детерминации.

Этот критерий характеризует относительную роль влияния конкретного фактора среды на уровень здоровья населения, что позволяет ранжировать фак­ торы по степени их вредности и разрабатывать программы профилактики с уче­ том приоритета их действия.

Эпидемиологическое изучение состояния здоровья населения позволяет разработать профилактические рекомендации и внедрить их в производство, впоследствии оценить эффективность их внедрения.

787

СОДЕРЖАНИЕ

і

788

789