ком гигиена Гончарюк

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Примечание. Для детских больниц принимают норму стационара с коэффициентом 1,5, для ро­ дильных домов — с коэффициентом 0,7.

когда-то использовали под мусоросвалки, поля ассенизации, кладбища и пр., а также на почвах, загрязненных органическими, химическими и другими ве­ ществами.

2.Конфигурация земельного участка должна обеспечить оптимальное рас­ положение больничных комплексов с гигиенических и медико-технических позиций.

Наилучшим, как считает А.Г. Сафонов, является прямоугольный участок

ссоотношением сторон 1:2—2:3, с ориентацией длинной стороны в средних широтах по гелиотермической оси, т. е. в пределах 19—22,5° на восток от ме­ ридиана.

3.Площадь земельного участка должна быть достаточной (с учетом воз­ можной реконструкции и расширения больницы).

Критериями для определения площади земельного участка являются на­ значение больницы, мощность стационара и система застройки. Чем мощнее стационар, тем меньше норма площади на 1 койку. Нормативные величины для расчета площади земельного участка стационаров приведены в табл. 124.

Площади земельных участков в пригородной зоне необходимо увеличить для инфекционных и онкологических больниц на 15%, для туберкулезных и психиатрических — на 25%, восстановительного лечения для взрослых — на 20%, для детей — на 40%.

4.Земельный участок должен иметь удобную связь с районом обслужива­ ния (больного должны доставить в больницу за 30 мин).

5.Земельный участок должен хорошо инсолироваться, быть сухим, бога­ тым растительностью, располагаться на возвышении с естественным уклоном 1—6° для свободного перемещения больных и обеспечения стока атмосфер­ ных осадков, подведения подземных коммуникаций, оборудования подъезд­ ных дорог.

6.Участки больниц и родильных домов должны быть удалены от железно­ дорожных путей, аэропортов, скоростных автомагистралей и других мощных источников шума, вибрации, ЭМП и выбросов промышленных предприятий. На территории участка, прилегающего к лечебным корпусам, средний эквива­ лентный уровень звука с 7.00 до 23.00 не должен превышать 45 дБА, а с 23.00 до 7.00 — 35 дБА.

671

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

7.Уровень стояния грунтовых вод должен быть не менее 1,5 м от поверх­ ности земли.

8.Участок больницы располагают с наветренной стороны относительно промышленной зоны, источников загрязнения окружающей среды.

9.Территория участка больницы, родильного дома или другого лечебного стационара должна быть озелененной, благоустроенной. Площадь зеленых на­ саждений и газонов должна составлять не менее 60% от общей площади участ­ ка, а площадь садово-парковой зоны вычисляют на основании норматива — 25 м2 на койку.

10.С гигиенической точки зрения важен процент застройки участка. Он должен быть не более 15%. Это дает возможность организовать аэро- и гелио­ терапию и в случае необходимости расширить строительство больницы.

По периметру земельный участок больницы должен иметь полосу зеленых насаждений шириной не менее 15 м, которая состоит из двух рядов высоко­ ствольных деревьев и ряда кустов.

Системы застройки больницы. Павильонная система застройки впервые была предложена во Франции в XIX в. и широко применялась для изоляции больных, но в результате плохой вентиляции помещений заболеваемость "ми­ азматическими" болезнями была высокой. Поэтому для интенсификации про­ ветривания начали строить одноэтажные бараки с приспособлениями для естест­ венной и искусственной аэрации (вентиляции).

Первый чисто гражданский госпиталь по барачной системе был возведен в Желоне (1860—1862). Он имел 16 бараков на 25 коек каждый. Эти бараки по­ лучили высокую гигиеническую оценку лишь с точки зрения эффективности вентиляции помещений.

Великий ученый и хирург Н.И. Пирогов считал, что одной из основных причин внутрибольничного заражения больных является их сосредоточенность на ограниченных площадях. Он предложил делать палаты меньшими. Откры­ тия Луи Пастера, Роберта Коха развеяли убеждения о "миазматической'" при­ роде ВБИ. А павильонная система застройки применяется и в настоящее вре­ мя. По такой системе сооружена больница им. Мечникова в Санкт-Петербурге, Центральная городская клиническая больница в Киеве.

Павильонную систему застройки больниц называют децентрализованной. Ее широко практиковали до 1952 г. Что же она собой представляет?

Больница, возведенная по децентрализованной системе, состоит из отдель­ ных, сравнительно небольших 1—3-этажных зданий. Каждое из них имеет спе­ циальное назначение: поликлиника, стационары для больных отдельных про­ филей, административно-хозяйственная часть и др. Такой тип застройки имеет большое гигиеническое значение для инфекционных, детских, туберкулезных больниц, где необходима полная изоляция больных, а также для психиатриче­ ских клиник, где нужно разделить мужчин и женщин, взрослых и детей и т. п. (рис. 125).

При такой системе достигают надлежащей изоляции больных с разными инфекциями. Можно оборудовать изолированный сад не только для каждого корпуса, но и отделения, а также обеспечить больным тишину и покой.

672

их к больному, эффективно использовать возможности современной санитар­ ной техники (кондиционирование воздуха, панельное отопление и др.) способ­ ствовали созданию централизованной системы застройки (рис. 126).

Радикальным воплощением принципов этой системы было расположение практически всех структурных подразделений больницы (в некоторых вариан­ тах — в том числе и пищеблок и патологоанатомическое отделение) в много­ этажном здании.

Преимущества централизованной системы:

1. Рациональное использование всеми отделениями лечебно-диагности­ ческого оборудования.

2.Возможность взаимной консультации специалистов разного профиля.

3.Удобные внутренние коммуникации между отделениями с помощью вер­ тикального лифта, особенно это удобно в слякоть и холод.

673

4. Сокращение путей движения боль­ ных, медицинского персонала, доставки пищи.

5. Рентабельность. За счет меньшей площади участка и отсутствия дублиро­ вания помещений, функциональных под­ разделений и инженерных сетей умень­ шаются затраты на строительство и тех­ ническое оборудование больницы.

/ — главный корпус; 2 — хозяйственный кор­ шению уровня шума. Микроклимат верх­

которые могут интенсивно продуваться. Затрудняется пользование больных больничным садом. Худшими являются и условия для экстренной эвакуации (например, при пожаре или стихийном бедствии).

Научный анализ условий эксплуатации больниц разной вместительности и систем их застройки показал, что в наибольшей мере отвечает медико-техно­ логическим и гигиеническим требованиям централизованно-блочная система. В архитектурно-строительном плане ее реализуют таким образом: один или несколько палатных корпусов (6—9-этажные здания), в которых размещаются все палатные отделения, кроме инфекционного, и один или несколько мало­ этажных зданий (2—4 этажа) для операционных, лечебно-диагностических, вспомогательных и других служб, объединенных крытыми наземными или под­ земными переходами. По такой системе в Киеве построены клинические боль­ ницы № 3, 4 и 9.

В настоящее время эта система дает наибольший экономический эффект при строительстве многопрофильных больниц. Прежде всего, значительно уменьшаются размеры земельных участков больницы. Так, если для больни­ цы на 200 коек при децентрализованной системе необходимо 4 га, при сме­ шанной — 3,5 га, то при централизованно-блочной — 3 га. Для больницы на 600 коек — 6,5; 6,0 га и 5,5 га соответственно. Такую систему застройки обыч­ но используют в больших городах.

Смешанная система дает возможность избежать некоторых недостатков децентрализованной системы. При смешанной системе застройки соматичес-

674

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

кие отделения, не требующие изоляции, объединяют в главном, 4—5-этажном, корпусе. Там оборудуют также централизованные, хорошо укомплектованные отделения — рентгенологическое, физиотерапевтическое, приемное, оперблок и клинико-диагностическую лабораторию. В отдельных зданиях располагают инфекционное и туберкулезное отделения.

Кроме того, в отдельных корпусах оборудуют поликлинику, администра­ тивно-хозяйственную часть, аптеку.

Такая система застройки больницы, с гигиенической точки зрения, заслу­ живает положительной оценки и является наиболее распространенной в Украи­ не. По этой системе построено большинство общих больниц, как сельских, так и городских.

Смешанная система застройки позволяет функционально зонировать тер­ риторию больничного участка, сократить расстояние для транспортировки больных, перевозки пищи, других грузов, обеспечить лечебно-охранительный режим, эффективно использовать сложное диагностическое и лабораторное оборудование.

Функциональное зонирование территории больницы

Независимо от системы застройки больницы, организация ее территории должна обеспечить надлежащий гигиенический и противоэпидемический ре­ жим, а также лечебно-охранительный комфорт. Для этой цели территорию боль­ ницы по функциональному признаку разделяют на следующие зоны: а) лечеб­ ных корпусов для неинфекционных больных; б) лечебных корпусов для инфек­ ционных больных; в) поликлиники; г) садово-парковая; д) патологоанатомического корпуса; е) хозяйственная.

Пищеблок размещают в зоне лечебных корпусов для неинфекционных бо­ льных или в хозяйственной зоне в отдельных зданиях или пристройках.

Согласно нормативным документам, действующим на территории Украи­ ны и стран СНГ, регламентированы не только зонирование территории боль­ ницы, но и изоляция этих зон. Так, между зонами и по периметру территории больницы предусмотрена полоса зеленых насаждений шириной не менее 15 м.

Обязательным условием функционального зонирования территории боль­ ницы является организация отдельных въездов (не менее 3):

•в зону лечебных корпусов для неинфекционных больных;

•в зону инфекционного корпуса;

•в хозяйственную зону (можно объединить с проездом к патологоанатомическому корпусу).

Размещая здания на земельном участке больницы, необходимо соблюдать такие минимальные разрывы:

1)между длинными сторонами палатных корпусов — 2,5 высоты более вы­ сокого здания, но не менее 24 м;

2) между палатными корпусами и патологоанатомическим корпусом или зданиями, расположенными в хозяйственной зоне (кроме пищеблока), — не ме­ нее 30 м;

675

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

3)между пищеблоком и патологоанатомическим корпусом — не менее 30 м;

4)между радиологическим корпусом и другими зданиями — не менее 25 м;

5)между корпусами с палатами и жилыми домами — не менее 30—50 м,

взависимости от этажности лечебно-профилактических учреждений.

Следует помнить, что формальное соблюдение 30-метрового разрыва меж­ ду палатными корпусами и патологоанатомическим корпусом не всегда гаран­ тирует надлежащий лечебно-охранительный режим и отсутствие отрицатель­ ного психоэмоционального воздействия на больных. Для этого необходимы такие архитектурно-планировочные решения, которые не допускают просмотр патологоанатомического корпуса и подъездов к нему больными, находящими­ ся в палатах, столовых или в садово-парковой зоне.

Инфекционные, акушерские, психосоматические, кожно-венерологичес- кие, детские отделения, входящие в состав многопрофильных больниц, долж­ ны оборудоваться в отдельных зданиях. Для них выделяют отдельные садовопарковые зоны. При расположении на участке больницы поликлинического корпуса последний должен размещаться ближе к периферии участка.

Перед главными входами в больницы, поликлиники, диспансеры и роди­ льные дома предусмотрено оборудовать площадки для посетителей из расче­ та 0,2 м2 на 1 койку, или одно посещение в смену, но не менее 50 м2. Перед въез­ дами на территорию должны быть стоянки для автотранспорта учреждений, сотрудников и посетителей, но не ближе 100 м от палатных корпусов. Времен­ ные стоянки автотранспорта индивидуального пользования следует планиро­ вать на расстоянии не ближе 40 м от главного въезда в стационар.

На территории инфекционной больницы (корпуса) должны быть выделе­ ны "чистая" и "грязная" зоны, изолируемые друг от друга полосой зеленых насаждений. На выезде из "грязной" зоны должна быть крытая площадки для дезинфекции автотранспорта.

Здания лечебных и амбулаторно-поликлинических учреждений, санатори­ ев обычно проектируют не выше 9 этажей (при условии градостроительного обоснования этажность может быть увеличена по согласованию с территори­ альными органами Государственного пожарного надзора).

Палатные отделения детских больниц и корпусов (в том числе палаты для детей в возрасте до 3 лет с матерями) следует располагать не выше 5-го этажа, палаты для детей в возрасте до 7 лет и детские психиатрические отделения (па­ латы) — не выше 2-го этажа.

Палаты для детей в возрасте до 7 лет допустимо оборудовать выше 5-го этажа при условии монтирования противодымной защиты путей эвакуации и системы автоматического пожаротушения.

Важными объективными критериями гигиенической оценки территории больницы являются процент застройки и озеленения. Практика показывает, что застройка земельного участка не должна превышать 15%, озеленение участ­ ка — не менее 60%. На хозяйственный двор, переходы, проезды остается поч­ ти 25% территории.

Озеленение территории больницы создает благоприятные условия для пре­ бывания больных и поддержания лечебно-охранительного режима в стацио-

676

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

наре. Значение зеленых насаждений очень велико и определяется их влиянием на микроклиматические условия окружающей среды. Благодаря зеленым на­ саждениям температура воздуха летом снижается, а зимой — повышается. Уве­ личение влажности воздуха и уменьшение скорости ветра создает ощущение прохлады. Летом снижается температура почвы и зданий, что особенно важно для южных регионов. В зоне озеленения уменьшается интенсивность шума на 30—40%. Ветрозащитное действие деревьев распространяется на расстояние, в 10 раз превышающее их высоту. Зеленые насаждения имеют пылезащитные свойства, особенно летом. Крона, ствол не только задерживают пыль, но и ад­ сорбируют газы, пары, а также бактерий. Особенно велико пылезащитное зна­ чение кустов и травяных газонов.

В больничном саду больные имеют возможность много двигаться, а это стимулирует обмен веществ, деятельность миокарда, нервной системы, мотор­ ную функцию кишечника, способствует улучшению аппетита, сна. Там обору­ дуют площадки для аэро-, гелиотерапии, лечебной физкультуры.

Много видов растений и деревьев выделяют фитонциды (эфирные масла, смолы и т. п.), которые губительно действуют не только на сапрофитные, но и патогенные микроорганизмы. Например, фитонциды листьев березы, тополя

ипихты убивают стафилококки, стрептококки, возбудителей туберкулеза. Хвоя

илистья дуба выделяют фитонциды, которые убивают кишечную флору.

Поэтому для озеленения территории больницы можно использовать раз­ личные декоративные деревья (березу, каштан, клен, липу и др.), кустарнико­ вые (сирень, жасмин и др.) и вьющиеся (виноград, плющ, лианы и др.) расте­ ния. Минимальное расстояние от ствола дерева до стены здания должна быть не менее 5 м, от кустов — не менее 1,5 м.

По периметру участок лечебно-профилактического учреждения со стацио­ наром обязательно ограждают.

Обобщая требования к зонированию территории больницы, следует отме­ тить такие правила: 1) расположение на территории больницы функционально не связанных с ней объектов запрещается; 2) на территории больницы не дол­ жны создаваться условия для пересечения так называемых чистых и грязных маршрутов.

Внутренняя планировка основных подразделений больницы

Исходя из функционального назначения различных помещений, их услов­ но можно объединить в такие группы:

1 ) для приема и выписки больных;

2)для постоянного пребывания больных (палатные отделения);

3)лечебно-диагностические;

4)вспомогательные помещения медицинского назначения;

5)помещения службы питания;

6)административно-служебные и бытовые помещения;

7)помещения для служб и сооружений инженерного, санитарно-техничес- кого, электротехнического, ремонтного обеспечения.

677

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

Технологический процесс обслуживания больного начинается с приемно­ го отделения. Оно является "зеркалом больницы". Здесь у больного складыва­ ется первое впечатление о больнице, что имеет большое значение для его пси­ хологического состояния и успеха лечения. Поэтому следует заботливо отно­ ситься к больным, обеспечить четкость в работе, образцовый порядок, уют.

Основными функциональными задачами этого отделения являются следу­ ющие: а) прием, регистрация и распределение больных; б) установление орие­ нтировочного медицинского диагноза; в) решение вопроса о необходимости в стационарном или амбулаторном лечении; г) оказание медицинской помощи; д) санитарная обработка больных неинфекционного профиля; е) осуществле­ ние мероприятий по предупреждению занесения и распространения инфекци­ онных болезней; ж) организация эвакуации больных, нуждающихся в лечении

вдругих лечебных учреждениях; з) выписка больных и выдача справок. Одной из основных задач является своевременное выявление, изоляция

винфекционное отделение больных с подозрением на инфекционные болезни. Для этого обязательно проводят осмотр кожи, зева, термометрию пациента. Поэтому в отделении должно быть достаточное количество шпателей и термо­ метров. Прием больных проводят в соответствии с профилем заболевания.

Расчетное количество больных, поступающих в приемные отделения в сут­ ки, принимают в соответствии с количеством коек в больнице или определен­ ном отделении: 2% — в туберкулезных, психиатрических, реабилитационных больницах; 15% — в больницах "Скорой медицинской помощи", родильных домах; 10% — в других больницах.

Приемные отделения и помещения для выписки больных должны быть от­ дельными для детского, акушерского, гинекологического (в родильном доме), кожно-венерологического, инфекционного, туберкулезного и психиатрического отделений.

Приемные помещения других отделений следует проектировать общими и располагать в главном корпусе больницы или в корпусе с наибольшим коли­ чеством коек, чтобы они имели удобную связь с палатными и лечебно-диагнос­ тическими отделениями стационара.

Отделения для приема и выписки больных следует размещать на первом этаже, в изолированной части здания и по возможности вблизи главного въез­ да на территорию больницы. Для возможности подъезда машин скорой помо­ щи к отделению следует предусмотреть пандус с навесом для стоянки 1—2 ма­ шин, а при проектировании больниц в районах с продолжительными зимами — тамбур с отоплением.

Количество потоков больных следует принимать: в тубдиспансерах и бо­ льницах для восстановительного лечения — 1 поток на 800 коек; в психиатри­ ческих больницах — 1 поток на 600 коек; в больницах "Скорой медицинской помощи" — 1 поток на 150 коек; для других стационаров — 1 поток на 200 коек.

На каждый поток в больницах (кроме инфекционных, детских и акушерс­ ких) следует предусмотреть одну смотровую комнату и один санитарный про­ пускник. Если нет отапливаемых переходов, санитарные пропускники проекти-

678

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

руют отдельно в каждом корпусе. Помещения для выписки предусматривают в каждом палатном корпусе.

Винфекционных больницах и инфекционных отделениях многопрофиль­ ных больниц для приема больных следует оборудовать приемно-смотровые бок­ сы, количество которых зависит от количества коек в отделении: до 60 коек — 2 бокса; свыше 60—100 коек — 3 бокса; от 100 коек — 3 + х, где х — 1 допол­ нительный бокс на каждые 50 коек отделения.

Винфекционных отделениях входы, лестницы и лифты должны быть от­ дельными для приема и выписки больных.

Для приема в стационар больных детей следует организовать (как и в ин­ фекционных больницах) приемно-смотровые боксы. Их количество зависит от количества коек терапевтического и хирургического профиля: в терапевтичес­ ком — 2%, хирургическом — 4%. Для приема инфекционных больных допол­ нительно предусматривают изоляцию приемного отделения (посредством ор­ ганизации санитарных пропускников для персонала и больных) и приема боль­ ных через диспетчерскую в приемно-смотровых боксах.

Вакушерских стационарах группы приемных помещений (смотровые и для санитарной обработки рожениц и беременных) следует оборудовать общи­ ми для физиологического отделения и отделения патологии беременности и отдельно — для обсервационного, гинекологического отделений. Приемные отделения родильных домов (акушерских отделений) имеют в своем составе фильтр с выходом на два изолированных потока: в обсервационное отделение

иотдельно в акушерское физиологическое с отделением патологии беремен­ ности. При этом на каждый поток предусматривают смотровую с гинекологи­ ческим креслом и помещение для санитарной обработки. Пути движения боль­ ных всех отделений, в том числе лестницы и лифты, должны быть изолирова­ ны друг от друга.

При приемных отделениях больниц, родильных домов, других стациона­ ров можно организовывать специализированные боксы (рентгеновский, опера­ ционный, реанимационный, родильный).

Для оказания экстренной круглосуточной травматологической помощи в больницах, имеющих в своем составе ортопедотравматологические отделения, организуют травмпункты. Их необходимо располагать на первых этажах.

Больные поступают в приемное отделение такими путями:

•планово (по направлениям поликлиники в определенное время);

•по "скорой медицинской помощи" (ургентных больных доставляют ма­ шинами "скорой медицинской помощи");

•самостоятельно (без направления лечебных заведений, по собственной инициативе). Такие больные нуждаются преимущественно в амбулаторной по­ мощи или медицинской консультации.

Состав, размер и расположение помещений приемных отделений опреде­ ляют согласно ДБН В. 1.2-10-2001 "Учреждения здравоохранения".

Работа приемного отделения связана с подъездом санитарных машин, по­ этому не допускается его расположение под окнами палатных отделений.

679

Рис. 127. Санпропускник приемного отделения больницы:

Л — ожидальня; В — смотровая; С — раздевальня; D — ванная; Е — одевальня; 1 — скамья; 2 — кушетка; 3 — стол; 4 — табуретка; 5 — парикмахерский столик; 6 — ванна; 7 — душевая кабина; 8 — камин для сжигания волос; 9 — шкаф; 10 — умывальник; 11 — столик; 12 — скамья и душ

Основные помещения приемного отделения — это смотровая комната и помещения для санитарной обработки (рис. 127). Смотровая комната предназ­ начена для осмотра, обследования больных и установления предварительного диагноза, а при необходимости — и оказания медицинской помощи. Смотровую комнату необходимо оборудовать у входа в приемное отделение, желательно рядом с санпропускником. Размеры ее должны обеспечивать свободный про­ езд каталки.

Санитарный пропускник предназначен для гигиенической обработки боль­ ных, направляемых в палатные отделения, приема личных вещей и выдачи больничной одежды. Количество санитарных пропускников должно отвечать количеству потоков больных.

Кроме этих помещений, в состав приемного отделения входят вестибюль, регистратура, кабинет дежурного врача, уборные для персонала и больных, помещения для хранения одежды больных, каталок, уборочного инвентаря и др. Планировать приемное отделение необходимо так, чтобы избежать перекрест­ ного заражения больных, т. е. потоки госпитализируемых и выписываемых больных не должны встречаться.

Гигиенические требования к внутренней планировке палатных

отделений для соматических больных

Палатное отделение — основной функциональный элемент стационара. Здесь осуществляют диагностику заболеваний, лечение, надзор и уход за боль­ ными. Чаще всего палатное отделение имеет 60 коек (рис. 128). В отдельных случаях их количество увеличивают до 90—120 или уменьшают до 15—24 ко­ ек. При вместимости свыше 30 коек палатное отделение состоит из палатных секций, общих помещений и специализированных кабинетов.

Палатная секция — это основная архитектурно-планировочная и функ­ циональная единица стационара, изолированный комплекс палат и лечебно-

680