ком гигиена Гончарюк

СПОСОБЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПТИМАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ

Что же такое воздушный куб! Следует отличать надлежащий и фактический воздушный куб. Фактический воздушный куб — это тот объем пространства помещения, который приходится на 1 человека. Необходимый воздушный куб — это тот необходимый объем помещения для 1 человека с рациональной вентиля­ цией, при котором концентрация С02 не превышала бы допустимых величин.

Необходимый воздушный куб был рассчитан М. Петтенкофером, исходя из необходимого объема вентиляции. М. Петтенкофер рассуждал так, что за счет явлений инфильтрации воздух в помещении заменяется 2 раза. То есть, если необходимый объем вентиляции разделить на кратность воздухообмена, то получается необходимый воздушный куб: 72 : 2 = 36 м3. Это и есть тот необхо­ димый воздушный куб, который считается нормой в нашей стране. М. Петтен­ кофер также обосновал необходимую жилую площадь: 36 м3 — это необходи­ мый воздушный куб на 1 человека. При высоте комнаты, которая, как считал Петтенкофер, должна составлять 4 м, жилая площадь (36 : 4) будет равна 9 м2. Если согласиться с точкой зрения Флюгге, площадь должна быть 18:4 = 4,5 м2.

Минимальная высота жилых помещений, принятая санитарным законода­ тельством в Украине, составляет 2,5 м. Поэтому и необходимая площадь на 1 человека должна составлять 13—14,4 м2. Минимальная высота обществен­ ных помещений — 3 м, поэтому необходимая площадь для общественных по­ мещений составляет 18 : 3 = 6 м2. Этот норматив и принят для общежитий.

Приведенные нормативы необходимого объема вентиляции рассматривают как минимальные для жилых и общественных помещений. Дифференцирован­ ные нормативы вентиляции и кратности приведены в табл. 122.

Фактический объем вентиляции определяют по формуле: ^факт = а • s • 3600, м3/ч;

где а — скорость движения воздуха в вентиляционном канале (м/с); s — пло­ щадь вентиляционного канала (м2); 3600 — перерасчет на 1 ч.

651

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

Особенности планировки, благоустройства и оборудования лечебно-профилактических учреждений

Термином "лечебно-профилактические учреждения" обозначают большую группу медицинских заведений, где оказывают квалифицированную и специа­ лизированную медицинскую помощь населению. В этом разделе рассмотрим больницу как учреждение для стационарного лечения больных. По месту рас­ положения и территории обслуживания различают участковые, районные, го­ родские и областные больницы, по назначению — общего типа, где оказывают медицинскую помощь людям с неинфекционными болезнями, и специализи­ рованные. К специализированным относятся инфекционные, туберкулезные, кожно-венерологические больницы и диспансеры и др. По профилю выделяют хирургические, терапевтические стационары, родильные дома или отделения, детские больницы и др. Объединяет их ряд гигиенических вопросов и особен­ ностей государственного санитарного надзора.

На этапах зарождения и развития медицины, от Гиппократа и до наших дней, неоднократно подчеркивалось, что эффективное лечение больного воз­ можно только при условии строгого соблюдения гигиенических рекомендаций, которые должны быть органической частью рациональной схемы лечения.

Последние десятилетия характеризуются выдающимися достижениями медицинской науки (развитие генной инженерии, биотехнологии, создание и внедрение высокоэффективных антибиотиков, ангиопротекторов, психофарма­ кологических и других средств, трансплантация органов, гемодиализ, гемо- и энтеросорбция, использование рентгеновского, лазерного и других видов об­ лучения, новых методов лечения). Но все методы лечения в некоторой мере способствовали ослаблению внимания медицинского персонала к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований в лечебно-про­ филактических учреждениях, особенно стационарах. Это привело к повыше­ нию уровня и усложнению структуры внутрибольничных инфекций, стало воз­ можным заражение в больнице такими болезнями, как вирусный гепатит В, СПИД и др.

Практика показывает, что между возможностью и эффективностью исполь­ зования новейших методов, способов лечения и санитарно-эпидемиологичес­ ким режимом стационаров есть прямая зависимость.

Значение гигиены больницы

Больница — это главное лечебно-профилактическое учреждение службы здравоохранения. Она выполняет следующие функции: диагностику, лечение, реабилитацию, профилактику, санитарное просвещение, подготовку врачей и среднего медицинского персонала. Для больных — это временное жилье со столовой, баней и прачечной.

Образно говоря, это жилой дом, в котором определенный контингент на­ селения, в первую очередь больные, т. е. люди с ограниченными функциями

652

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

систем и органов, добровольно или вынужденно находятся тот или иной период (преимущественно в течение 2—4 нед, а иногда до 6 мес и более, как, напри­ мер, в туберкулезном диспансере), т. е. лечатся. Больной заметно отличается от здорового человека. Это обычно иммобильный человек, который требует по­ стоянного наблюдения, у которого заторможены функции, нарушены окисли­ тельно-восстановительные процессы, выражены явления гипоксии. Наконец, больной — это человек, которому иногда требуется изоляция в целях предотв­ ращения влияния на него факторов внешней среды и, наоборот, — для охраны окружающей среды и здоровых людей от инфицирования.

Кроме медицинской помощи, больному необходимы: заботливый уход, светлая, просторная, хорошо инсолированная и вентилированная палата, удоб­ ная постель, тихая и спокойная обстановка, полноценное диетическое питание, регулярное мытье тела, рациональный режим дня, прогулки на свежем воздухе среди зеленых насаждений, условия, обеспечивающие здоровый сон.

Недаром известный русский терапевт В.А. Манассеин считал, что тера­ пия — это прежде всего гигиена больного человека, что терапия бессильна, если для больного не созданы надлежащие гигиенические условия.

Допустим, госпитализировали в палату кардиологического отделения бо­ льного с диагнозом "инфаркт миокарда". Койка больного стоит возле батареи отопления, чем нарушены санитарно-гигиенические требования, и человек уми­ рает от перегревания. Или другой пример. Госпитализировали больного в трав­ матологическое отделение. В палате, где лежит пациент, открыто окно или форточка (с несоблюдением регламента проветривания) и у него развивается пневмония. Или с пылью через окно в палату попадает CI. tetanus и у больного возникает столбняк. Поэтому к больнице предъявляют более жесткие требова­ ния по содержанию и эксплуатации, чем к жилым помещениям.

Больница одновременно является и общественным зданием. Тут происхо­ дит профессиональная деятельность врачей, среднего и младшего медицинско­ го персонала; ведется большая санитарно-просветительная работа; обучаются студенты медицинских учебных заведений; выполняются научные исследова­ ния по оценке и внедрению новейших методов лечения больных.

Больница в большей мере, чем другие коммунальные объекты, может быть опасной в плане распространения возбудителей инфекционных болезней, осо­ бенно если идет речь об инфекционных клиниках, туберкулезных и кожно-ве- нерологических диспансерах, а также внутрибольничных инфекциях. Это тре­ бует решения чрезвычайно сложных проблем канализования больницы, очист­ ки и обеззараживания сточных вод, решения вопросов очистки от твердых бы­ товых и, особенно, специфических отходов, которые образуются в операцион­ ных, родильных залах, перевязочных и манипуляционных.

Больница — многопрофильный объект, в условиях которого врачу-гигие­ нисту приходится решать комплексно вопросы коммунальной, социальной ги­ гиены, гигиены питания и труда, эпидемиологии.

В больнице работают средний медицинский персонал и врачи, на их здо­ ровье могут отрицательно влиять разные факторы.

653

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

Из гигиенического значения больницы и вытекают гигиенические требо­ вания к ней. Больница должна отвечать следующим требованиям:

1 ) обеспечить оптимальные жилищно-бытовые условия для больного в за­ висимости от характера заболевания. Это и достаточная площадь, и оптималь­ ные параметры микроклимата, и эффективная вентиляция, достаточная инсо­ ляция, надлежащие уровни естественного и искусственного освещения и др.;

2)обеспечить комплекс лечебно-профилактических мероприятий и способ­ ствовать соблюдению лечебно-охранительного режима;

3)обеспечить предотвращение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций и заболеваний во время нахождения больного в стацио­ наре или при посещении поликлиники;

4)стать школой гигиенического воспитания и формирования навыков. Больные особо восприимчивы к гигиеническому воспитанию, пропаганде здо­ рового образа жизни;

5)обеспечить принцип научной организации труда и соблюдения гигие­ нических условий труда для медицинского персонала;

6)стать школой медицинских кадров. Для этого на базе больницы должны быть созданы соответствующие условия (раздевалки для студентов и препода­ вателей, учебные комнаты, лекционные аудитории, лаборатории и др.);

7)больница не должна быть источником загрязнения окружающей среды;

8)отвечать современным требованиям градостроительства и общим архи­ тектурным принципам города или микрорайона.

Исходя из вышеизложенного, современные гигиенические аспекты рас­ сматриваемой проблемы можно сгруппировать таким образом:

1. Расположение больницы в наилучших для населенного пункта природ­ ных и экологически безопасных условиях, предусматривающих защиту больного от шума, вибрации, электромагнитных излучений, атмосферных загрязнений, со­ здание благоприятного микроклимата, обеспечение оптимальной инсоляции и др.

2.Научная разработка и внедрение мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

3.Охрана окружающей среды от загрязнений, образующихся на террито­ рии больниц (сточных вод, твердых бытовых и специфических отходов, инфи­ цированного воздуха, шума), и психологического дискомфорта.

4.Санитарно-техническое обеспечение больницы (водоснабжение, канализование, отопление, вентиляция, освещение).

5.Гигиена труда медицинского персонала (создание безопасных условий труда, соблюдение режима труда и отдыха, правил личной гигиены). Вопрос очень актуальный. В США, например, имеется программа охраны здоровья пер­ сонала больниц, которой предусмотрено: наблюдение за возможными случая­ ми заражения сотрудников; контроль над туберкулезной инфекцией при помо­ щи кожных проб; иммунизация сотрудников, входящих в группу повышенного риска, вакцинами против гепатита В, кори, эпидемического паротита и красну­ хи, гриппа, дифтерии и столбняка; обучение медицинского персонала в целях уменьшения количества травм на рабочих местах, предотвращения инфекци­ онных заболеваний, несчастных случаев и др.

654

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Если внимательно проанализировать каждый из указанных гигиенических аспектов, можно сделать вывод, что все они имеют большое значение для со­ здания оптимального лечебно-охранительного режима в больницах и профи­ лактики внутрибольничной инфекции.

Внутрибольничные инфекции и мероприятия по их профилактике

Что следует понимать под внутрибольничной инфекцией? Термин "инфе­ кция" происходит от лат. "infïcio", "înfectum" и означает вторжение в макроор­ ганизм и размножение микроорганизмов с дальнейшим развитием разных форм их взаимодействия от носительства возбудителей к выраженной болезни. Следует отметить, что состояние носительства не сопровождается клиничес­ кой манифестацией, т. е. симптомы заболевания у человека отсутствуют.

До недавнего времени не существовало общепринятого определения по­ нятия внутрибольничных инфекций (ВБИ). Так, академик В.Д. Беляков (1976) дает такое определение ВБИ: "Инфекционное состояние, полученное больным

влечебных учреждениях".

Вприказе МЗ бывшего СССР за № 720 от 31.07.1978 г. ["Инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профи­ лактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учрежде­ ниях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанима­ ции и интенсивной терапии)"] также отмечено, что ВБИ — это инфекционные заболевания, приобретенные больными в лечебных учреждениях.

Профессор кафедры эпидемиологии Московского института усовершенс­ твования врачей И.П. Ковалева (1982) дает такое определение ВБИ: "Это забо­ левания, возникающие вследствие заражения в лечебном учреждении незави­ симо от того, проявятся они во время пребывания больного в больнице или уже после его выписки".

Следовательно, можно сделать выводы, что заболевших объединяют усло­ вия и конкретное место заражения (лечебное учреждение).

В медицинской научной литературе распространен термин "госпитальная инфекция". Иногда можно встретить такие термины, как "госпитализм", "внутригоспитальная инфекция", "больничная инфекция", "нозокомиальная инфе­ кция". В последнее время появился термин "инфекция лучевого поражения". Во всех случаях говорится об инфицировании человека в больничной среде, т. е. все это синонимы одного и того же понятия.

Комитет экспертов ВОЗ (1980) сформулировал следующее определение ВБИ:

Внутрибольничная инфекция — это любое клинически выраженное заболе­ вание микробного происхождения, поражающее пациента вследствие его гос­ питализации или посещения лечебного учреждения в целях лечения, а также медицинский персонал вследствие выполнения им работы, независимо от того, имеются или не имеются проявления заболевания во время пребыва­ нии таких лиц в больнице.

655

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

В этом определении обращают внимание врачей на 4 важных момента:

•во-первых, это клинически выраженное заболевание микробного проис­ хождения, т. е. клинически выраженное инфекционное заболевание;

•во-вторых, инфицирование больного происходит в конкретном месте (лечебно-профилактическом учреждении) или во время госпитализации или посещения амбулаторно-поликлинических учреждений в целях диагностики и лечения;

•в-третьих, инфицирование медицинского персонала может произойти

всвязи с его профессиональной деятельностью, т. е. во время оказания боль­ ным медицинской помощи;

•в-четвертых, симптомы инфекционного заболевания могут появиться как во время пребывания в больнице, так и за ее пределами, поскольку каждое ин­ фекционное заболевание имеет инкубационный период. Это период от момен­ та инфицирования, т. е. вторжения микроорганизма в организм человека, до появления первых клинических признаков (симптомов) болезни. При разных инфекциях он может колебаться от нескольких часов (пищевые токсикоинфекции, вызванные сальмонеллами или стафилококками) до нескольких суток (дизентерия, эшерихиозы, холера, грипп, корь и др.), даже недель (брюшной тиф, паратифы А и В, вирусный гепатит А, парентеральные вирусные гепати­ ты В, С, Е, дельта), месяцев и лет (СПИД).

Заведующий кафедрой коммунальной гигиены и экологии человека НМУ, академик HAH и АМН Украины Е.И. Гончарук (2003) предложил следующее определение ВБИ.

Внутрибольничная инфекция — это инфекция, вызванная ассоциацией мик­ роорганизмов, характерных только для конкретного лечебного учреждения, которая проявляется симптомами нагноения или септическими состояния­ ми у больных, а также другие инфекции, возникшие в лечебном учреждении вследствие несоблюдения санитарно-гигиенических требований, предъяв­ ляемых к содержанию помещений лечебного учреждения, его оборудования и оснащения, а также нарушение санитарно-гигиенического режима его экс­ плуатации.

Это определение не противоречит формулировке ВОЗ, но ставит несколь­ ко другие акценты.

Во-первых, подчеркивается, что на современном этапе ВБИ вызываются не одним отдельным возбудителем, а ассоциацией внутригоспитальных штам­ мов микроорганизмов. Формирование этих штаммов происходит в каждой от­ дельной больнице или даже отделении в направлении появления:

•более вирулентных и патогенных штаммов. Этому способствует цирку­ ляция микроорганизмов среди больных, т. е. лиц со сниженной сопротивляе­ мостью организма, угнетенным врожденным иммунитетом;

•полирезистентных штаммов к действию антибиотиков. К этому приво­ дит нерациональное использование антибиотиков: игнорирование антибиотикограмм, необоснованное назначение антибиотиков широкого спектра действия, нарушение доз и сроков приема;

656

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

• более стойких в окружающей среде и к воздействию дезинфектантов. Этому способствуют следующие нарушения: режимов обеззараживания и де­ зинфекции, т. е. использование неправильно приготовленных дезинфекцион­ ных растворов; условий и сроков их хранения; метода или способа использова­ ния. Например, оториноларингологические инструменты из металла и стекла, используемые для осмотра больного, нужно погружать на 45 мин в "тройной раствор" (2% раствор формалина, 0,3% раствор фенола, 1,5% раствор двуугле­ кислой соды), а их погружают лишь на 15 мин.

Следует подчеркнуть, что в современных лечебно-профилактических уч­ реждениях при вышеперечисленных условиях происходит своеобразная се­ лекция микроорганизмов, вследствие которой формируются внутригоспитальные штаммы. К тому же они характеризуются определенными селективными преимуществами и вытесняют те штаммы, с которыми больные поступили в больницу. Например, доказано, что в разных типах лечебных заведений доми­ нируют 1—2 (реже 3—4 или 5) так называемых внутригоспитальных фаготипов стафилококков. Причем, по данным A.A. Поповой (1975), процент носительства стафилококков у беременных во время их госпитализации в родиль­ ный дом составил 31,8, через 4 сут после родов — 67, а на момент выписки со стационара — 81,2.

Доказано также, что в лечебных учреждениях формируются стойкие ассо­ циации внутригоспитальных штаммов микроорганизмов. Такие ассоциации спе­ цифичны для каждого лечебного заведения и даже отделения. В настоящее вре­ мя нет ни одной больницы или отделения, где бы эти комбинации повторялись. По подсчетам Е.И. Гончарука, таких комбинаций может быть свыше 1 250 000.

Во-вторых, в определении отмечено, что в настоящее время наиболее рас­ пространенными формами ВБИ являются гнойно-септические. Они занимают первое место в структуре ВБИ. Их удельный вес достигает почти 85%, и лишь 15% приходится на традиционные инфекции (сальмонеллез, эшерихиоз, виру­ сный гепатит В, вирус СПИДа и др.). Причем большинство гнойно-септичес­ ких осложнений (почти 92%) возникает у больных хирургического профиля, т. е. — в хирургических отделениях и стационарах. Второе место занимают ро­ дильные дома (около 8%).

В-третьих, возникновение и распространение ВБИ происходит только при условии нарушения санитарно-гигиенических требований относительно содер­ жания, оборудования и эксплуатации помещений больницы, а также санитар­ но-гигиенического и противоэпидемического режимов в больнице.

Об актуальности проблемы профилактики ВБИ свидетельствует тот факт, что заболеваемость такими инфекциями уже в конце 70-х годов XX ст. при­ близилась к уровню доантибиотиковой эры1. Так, если в 1932—1940 гг. часто­ та гнойных осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами, со­ ставляла 16%, в 1942—1953 гг. она снизилась до 4,1%, то в последующие годы

Александр Флеминг открыл лизоцим в 1922 г., пенициллин — в 1929 г. (лауреат Нобелев­ ской премии 1945 г.). З.В. Ермольева открыла пенициллин в 1942 г. (лауреат Государственной премии СССР 1943 г.).

657

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

(1954—1958) возросла до 9,4% (Barnes, 1959). В 1961 г., по данным Henderson, повысилась до 12,7%, а в 1975 г. — до 14%. В настоящее время количество та­ ких осложнений достигло 20%.

В конце 80-х годов правительство бывшего СССР для профилактики ВБИ приняло решение перейти на применение одноразовых медицинских изделий (шприцы, иголки, трансфузионные системы). Но ожидаемого снижения уров­ ня внутрибольничных инфекций это не дало. Мало того, сохранилась тенден­ ция к его росту.

Существует мнение ученых, что современный уровень ВБИ является в не­ которой степени барьерным, ниже которого заболеваемость ВБИ, вероятно, су­ щественно не снизится.

По данным ВОЗ, 6—7% больных, обратившихся за медицинской помощью

влечебно-профилактические заведения, заболевают ВБИ. Особую опасность представляют такие заболевания, как вирусный гепатит В, СПИД. Ежегодно

вмире вирусом гепатита В инфицируются свыше 50 млн человек. В некоторых странах эпидемия СПИДа приобретает масштабы пандемии (СМ. Савенко, 1998).

ВБИ осложняют течение послеоперационного периода, что увеличивает длительность пребывания больных в стационаре, по данным отечественных авторов, на 15—18 сут, по сообщениям зарубежных ученых, — на 5—7 сут. По данным М.Л. Лившица, Е.Б. Брусина (1992), ВБИ осложняют почти 30% хиру­ ргических вмешательств. Иногда сводятся на нет результаты сложных опера­ ций на сердце, магистральных сосудах, почках, легких и других жизненно важ­ ных органах, резко осложняется течение основного заболевания. Смертность после таких высокоспециализированных хирургических вмешательств состав­ ляет до 50% ежегодно.

По данным американских исследователей, за период 1980—1984 гг. по­ казатель послеоперационных инфекций составлял 6,1 на 1000 выписанных больных. Ежегодно в США регистрируют 325 тыс. случаев инфицирования хирургических ран. Эти осложнения занимают второе место среди ВБИ, наи­ более часто встречающихся в хирургических стационарах. Дополнительные затраты на лечение одного больного с послеоперационной раневой инфек­ цией колеблется от 400 до 2600 долларов, а в целом по стране составляют 130—845 млн долларов в год. Экономические убытки за счет ВБИ в США со­ ставляют 5—10 млрд долларов.

ВБИ осложняют также послеоперационный период, приводят к тяжелой патологии у новорожденных. В некоторых случаях могут обусловить инвалид­ ность (например, при остеомиелите и т. п.), гибель пациента. В Германии, на­ пример, ежегодно из 800 тыс. больных умирают 25 тыс. ВБИ является причи­ ной смерти каждого 12-го пациента, умершего в больнице. В бывшем СССР от этого осложнения ежегодно умирали не менее 150 тыс. (5,3% от общего коли­ чества умерших) больных. Какие же именно причины вызывают рост заболе­ ваемости и распространения ВБИ?

Во-первых, это увеличение контингента лиц повышенного риска. Экспер­ ты ВОЗ к наиболее чувствительным слоям населения относят лиц с понижен­ ной вследствие тех или иных причин сопротивляемостью организма: а) людей

658

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

пожилого возраста; б) новорожденных, особенно с дефектами развития, недо­ ношенных (с массой тела до 2500 г), с травмами во время родов; в) больных хроническими соматическими заболеваниями в стадии компенсации и субком­ пенсации.

В настоящее время медицина спасает тех, кто еще до недавних пор считал­ ся обреченным. В родильных домах выхаживают недоношенных, родивших­ ся с дефектами физического развития. В больницах спасают больных разного возраста, в том числе и людей пожилого возраста с нарушением деятельности жизненно важных органов. Благодаря расширению арсенала терапевтических средств и возможностей анестезиологии и реаниматологии ныне оперируют больных, которые до сих пор считались неоперабельными. Все чаще проводят сложные и даже сверхсложные операции на сердце, почках, магистральных со­ судах. Возрастает количество хирургических вмешательств из-за различных ка­ тастроф и аварий.

По данным В.П. Венцела (1990), риск ВБИ у госпитализированных в воз­ расте 0—49 лет составляет почти 10 случаев на 1000 выписанных из стационара. С возрастом этот риск повышается и достигает максимума (100 на 1000 выпи­ санных из стационара) у лиц, достигших 70-летнего возраста. Ежегодный по­ казатель инфицирования у больных в возрасте до 60 лет составляет 0,43%, а после 60 лет — 0,63%. Среди ВБИ у больных пожилого возраста первое мес­ то занимают инфекции мочевыводящих путей.

Во-вторых, в последнее время у населения наблюдается угнетение естест­ венного иммунитета и аллергизация организма. Это связано с действием не­ благоприятных факторов окружения, прежде всего химического (загрязнение атмосферного воздуха, питьевой воды, продуктов питания пестицидами, нит­ ратами, тяжелыми металлами, диоксинами и фуранами, полихлорированными бифенилами, другими органическими соединениями ароматического и алифа­ тического рядов) и физического (ионизирующее излучение, неионизирующее излучение, шум, вибрация) происхождения. Именно эти нарушения обнару­ жили ученые (Е.И. Гончарук, Ю.И. Кундиев, В.Г. Бардов, Ю.В. Вороненко, А.Ю. Романенко, В.П. Бузунов, A.M. Сердюк и др., 1998) у населения Украи­ ны в целом и, в частности, в регионах, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС.

Аллергизация организма также происходит вследствие широкого приме­ нения лекарственных препаратов, синтетических соединений. Кроме того, бес­ системное применение антибиотиков нарушает веками сформированный при­ родный биоценоз слизистых оболочек, кожи, что способствует распростране­ нию антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

В-третьих, происходит формирование и распространение внутрибольничных штаммов микроорганизмов (полирезистентных к действию антибиоти­ ков, высоковирулентных, более стойких в окружающей среде к действию дезинфектантов), образуются их стойкие ассоциации.

Нужно подчеркнуть, что ВБИ обусловливают не просто грамотрицательные или грамположительные микроорганизмы, а особенные внутригоспитальные штаммы. Особенностью таких штаммов является то, что они: 1) отличаются от

659

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

штаммов, циркулирующих в окружающей среде за пределами лечебного учреж­ дения; 2) более вирулентные относительно человека; 3) имеют высокую стой­ кость к неблагоприятным для них факторам внешней среды; 4) полирезистентные к антибиотикам. Так, из литературы (Edward, 1974) известно, что Pr. Rettgeri, который вызвал вспышку в госпитале ветеранов США, оказался стойким к 20 антибиотикам.

В-четвертых, в медицинскую практику внедрены чрезвычайно сложные лечебные и диагностические методы. Когда-то врач при установлении диагноза расспрашивал больного (anamnesis vitae, anamnesis morbi, жалобы), проводил осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Этим почти и ограничивались его возможности. В настоящее время для диагностики заболевания исполь­ зуют бронхоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, цистоскопию, колоноскопию, амниоцентез и другие методы. Без сомнения, это повышает риск разви­ тия ВБИ. К тому же, медицинские приборы, применяемые во время таких ис­ следований, или их элементы требуют современных, иногда нетрадиционных, методов обеззараживания и стерилизации (у-излучением, током ультравысоких частот и т. п.).

В-пятых, значительно осложнились оперативные вмешательства, особен­ но в кардионейрохирургии, онкологии, трансплантологии. Медицинскую по­ мощь оказывают больным, которых раньше считали обреченными. К проведе­ нию таких сложных операций привлекают большое количество медицинских работников. Иногда в течение операции меняются несколько (2—3) хирурги­ ческих бригад. Значительно увеличивается продолжительность оперативного вмешательства (иногда до 5—6 ч и даже 8—10 ч). Это также повышает риск развития ВБИ.

В-шестых, во время оказания медицинской помощи при некоторых болез­ нях, например коллагенозе, системных заболеваниях крови и кроветворных органов (лейкозы), онкологическим больным используются терапевтические средства, иммунодепрессанты, цитостатики, лучевая терапия, угнетающие им­ мунную систему.

И наконец, чуть ли не самым главным в распространении ВБИ являются некоторое самоуспокоение медицинского персонала, ослабление внимания к санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму. Надежда на антибиотики приводит к тому, что медицинские работники иногда не соблю­ дают надлежащим образом санитарно-гигиенические и противоэпидемичес­ кие требования, нарушают правила асептики и антисептики, режимы обезза­ раживания, дезинфекции и стерилизации. К этому следует также добавить от­ сутствие в настоящее время совершенной системы дозирования антибиотиков, что приводит к возникновению высоковирулентных и очень стойких микроор­ ганизмов (некоторые штаммы Е. coli, Staphylococcus, Klebsiella, Ps. aeruginosa) и к уменьшению нормальной бактериальной флоры организма человека.

Кроме того, недостаточное количество бактериологических лабораторий в лечебных учреждениях не дает возможности прицельно использовать анти­ биотики. Часто применяют антибиотики широкого спектра действия. Это спо­ собствует образованию стойких штаммов микроорганизмов. Некоторые иссле-

660