ком гигиена Гончарюк

*Предусматривается подача стерильного воздуха.

**Подача воздуха с коридора.

программный отпуск тепла со снижением теплоотдачи ночью (O.A. Мухин, 1983). Для этого на нагревательных приборах должны быть приспособления для свободного регулирования температуры теплоносителя.

Перепады температуры по вертикали не должны превышать 3 °С, по гори­ зонтали — 2 °С, между температурой внутренней поверхности наружных стен и воздуха — не более 3 °С. Суточные перепады температуры воздуха при цен­ тральном отоплении не должны превышать 3 °С. Скорость движения воздуха должна быть не больше 0,25 м/с, относительная влажность — 30—65%. Такие нормативные параметры обеспечиваются при помощи систем центрального отопления.

Летом оптимальные параметры микроклимата обеспечиваются кондицио­ нированием воздуха (табл. 129). В отдельных палатах можно регулировать мик­ роклимат в соответствии с медицинскими показаниями с помощью местных кондиционеров (климатизеров).

Для отопления помещений используют как конвективные, так и лучистые системы (водяная, панельная). Для помещений больниц оптимальной является лучистая система. Почему? Вспомните, какими путями выделяется тепло из организма человека: теплопроводимость, конвекция (до 30%), излучение (до 47%), испарение (20%). Некоторая часть тепла выделяется с выдыхаемым чело­ веком воздухом и с его выделениями (моча, кал). Наиболее физиологическим

691

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

Т А Б Л И Ц А 129

Расчетные параметры кондиционированного воздуха

путем теплоотдачи является путь, к которому человек привык в процессе раз­ вития, т. е. через кожу (конвекция). Однако известно, что он не имеет перво­ очередного значения. При помощи излучения мы теряем значительно больше тепла. Поэтому желательно уменьшить отдачу тепла излучением и увеличить конвекцию, а для этого нужно создать определенные условия, т. е. повысить температуру ограждающих конструкций. Этого достигают водяными система­ ми отопления с вмонтированными в стены, пол или потолок нагревательными элементами. Нормативными документами разрешено также водяное отопление с радиаторами и конвекторами. При этом нагревательные приборы должны иметь гладкую поверхность, чтобы их легче было очищать.

Теплоносителем систем центрального водяного отопления больниц (кро­ ме психиатрических и наркологических), диспансеров со стационаром и роди­ льных домов является вода температуры до 85 °С, для психиатрических и нар­ кологических больниц — не более 95 °С.

Использование других жидкостей и растворов в качестве теплоносителя в открытых системах отопления лечебных учреждений запрещено.

Не допускается расположение нагревательных приборов возле внутренних стен, они должны быть под окнами.

Отопительные панели необходимо оборудовать в следующих помещениях: операционных, предоперационных, реанимационных залах, наркозных, родиль­ ных, в палатах интенсивной терапии, в стерильных ожоговых палатах, палатах для недоношенных и травмированных детей, в помещениях для заготовки и кон­ сервирования крови, приготовления лекарств в асептических условиях, а так­ же в помещениях психиатрических отделений, светолечения и пр., к которым предъявляются требования по обеспечению асептических условий.

Существуют 2 вида введения тепла: от независимых источников (индиви­ дуальная котельная) и закольцованных тепловых сетей населенного пункта. Стационары относятся к I категории надежности теплоснабжения.

Особенности вентиляции. Основная задача вентиляции — обеспечить наи­ более низкие уровни бактериального, химического загрязнения и запыленности

692

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Т А Б Л И Ц А 130

Бактериологические показатели чистоты воздуха в палатах (на 1 м3)

воздуха больничных помещений. Нормативы бактериального загрязнения па­ лат приведены в табл. 130.

Вбольницах следует предусматривать приточно-вытяжную вентиляцию с механическим побуждением или смешанную (естественную вытяжную венти­ ляцию и механическую приточную), которая обеспечивает воздушно-тепловой баланс помещений и отделений.

Организация вентиляции не должна допускать перетекания воздушных масс из "грязных зон" (помещений) в "чистые". Можно прокладывать воздухо­ воды с вертикальными коллекторами в помещениях с одинаковыми санитар­ но-гигиеническими требованиями. При этом воздуховоды систем вентиляции (кондиционирования) после бактериологических фильтров необходимо изго­ тавливать из нержавеющей стали.

Вотделениях с естественной вытяжной вентиляцией воздух следует пода­ вать в коридоры, шлюзы, которые отделяют палатные секции и отделения от лифтовых холлов. При этом температура воздуха в коридорах должна быть та­ кой, как в самом чистом помещении (для предотвращения перетекания возду­ ха за счет разницы гравитационных сил).

Во всех помещениях стационаров, кроме операционных, наряду с приточ- но-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением оборудуют и естест­ венную вентиляцию посредством форточек, откидных фрамуг и других при­ способлений, которые должны иметь устройства для открывания. Объем при­ точного воздуха в палату должен составлять не менее 80 м3/ч на 1 взрослого и 1 ребенка. Проветривают палаты не реже 4 раз в сутки.

Воздухообмен в палатах, отделениях следует осуществлять так, чтобы мак­ симально ограничить перетоки воздуха между палатными отделениями, пала­ тами, соседними этажами. Поэтому в коридорах палатных отделений необхо-* димо оборудовать приточную вентиляцию с кратностью 0,5 объема коридора. > Вход в отделение оборудуют шлюзом с вытяжной вентиляцией. Вытяжная вен­ тиляция из палат осуществляется при помощи индивидуальных каналов, что- - бы воздух по вертикали не поступал в другие помещения.

В инфекционных больницах (отделениях) для каждого этажа, палатной сек­ ции и других прилегающих помещений воздух следует подавать самостоятель­ ными системами приточной вентиляции с механическим побуждением.

693

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

ние эффективная вентиляция операционных (табл. 131).

Для предотвращения переноса инфекций из палатных отделений в опера­ ционный блок и другие помещения, где необходима особая чистота воздуха, следует оборудовать перед ними шлюз с подпором воздуха. Движение возду­ шных потоков должно направляться из операционных в смежные помещения (предоперационные, наркозные и др.), а из них — в коридор, поэтому приток должен не менее чем на 20% преобладать над вытяжкой. В коридорах обору­ дуют вытяжную вентиляцию. В операционных и перевязочных устанавливают кондиционеры. Воздух из системы кондиционирования подается в верхнюю зону помещения (не ниже 2,5 м от пола), а вытяжка — из двух зон: верхней (40%) и нижней (0,4 м от пола — 60%). Воздух, подающийся в операционную, должен очищаться по двухступенчатой системе (грубая и тонкая очистка). Не допускается установка масляных фильтров на I ступени очистки воздуха. Фильтры следует ежемесячно осматривать, очищать и заменять.

Требования к микробной обсемененности воздуха операционных приведе­ ны в табл. 132.

Кондиционирование воздуха — вид вентиляции, обеспечивающий не то­ лько постоянную замену воздуха, но и автоматически поддерживающий такие параметры, как температура, влажность, скорость движения, ионизация возду­ ха. Поэтому системы кондиционирования воздуха иногда называют установ­ ками искусственного климата.

Кондиционирование воздуха является обязательным в операционных, на­ ркозных, предоперационных, родильных, послеоперационных палатах, реани­ мационных залах, палатах интенсивной терапии, в 1—2-местных палатах для больных с ожогами, в палатах для детей грудного возраста, новорожденных, недоношенных и травмированных детей, в залах барокамер. Гигиенические тре­ бования к параметрам воздуха в этих помещениях приведены в табл. 129.

Наружный воздух для систем вентиляции и кондиционирования забира­ ют из чистой зоны на высоте не менее 1 м от поверхности земли. Наружный воздух, подаваемый системами приточной вентиляции, необходимо очищать фильтрами.

694

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

*В 250 л воздуха.

**Гемолитический стрептококк.

Наружный воздух, подаваемый системами вентиляции и кондициониро­ вания в операционные, наркозные, родильные, послеоперационные палаты, реанимационные залы, палаты интенсивной терапии, в 1—2-местные палаты для больных с ожогами, в палаты для детей грудного возраста, новорожден­ ных, недоношенных травмированных детей, следует дополнительно очищать на аэрозольных (бактериальных) фильтрах.

Санитарная очистка больницы. В лечебно-профилактических учрежде­ ниях образуются отходы различного вида и разного количества в зависимости от их профиля и мощности. Среднесуточное накопление твердых отходов в больницах превышает 0,8—0,9 кг (2,5 л) на койку.

Все отходы больниц разделяются по степени их эпидемиологической, ток­ сикологической и радиационной опасности на пять классов опасности: неопас­ ные (класс А), опасные (класс Б), чрезвычайно опасные (класс В), по составу близкие к промышленным (класс Г) и радиоактивные отходы (класс Д).

К отходам, образующимся на территории лечебно-профилактического уч­ реждения, в зависимости от их класса предъявляются различные требования по сбору, временному хранению, транспортировке и обезвреживанию. Смеше­ ние отходов различных классов на всех стадиях их сбора, хранения и транс­ портирования недопустимо. Поэтому в каждой больнице должна быть хорошо

695

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

продуманная и спланированная система сбора, временного хранения и обез­ вреживания твердых отходов.

К классу А относятся отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными, нетоксичные отходы; пи­ щевые отходы всех подразделений лечебно-профилактического учреждения кроме инфекционных (в том числе кожно-венерологических), фтизиатрических; мебель, инвентарь, неисправное диагностическое оборудование, не содержа­ щие токсичных элементов; неинфицированная бумага, смет, строительный му­ сор и т.д.

Для текущего сбора этих отходов во всех помещениях больницы, где они образуются, должны быть установлены многоразовые емкости с крышками. Их очищают как минимум 2 раза в сутки. После опорожнения их промывают и дезинфицируют. Разрешается сбор этих отходов и в одноразовые пакеты.

Для сбора отходов на территории больницы возле входов в здания, в мес­ тах отдыха и по территории (через каждые 50 м) устанавливают урны, которые должны опорожняться ежедневно и содержаться в чистоте. Территория долж­ на убираться ежедневно.

Для быстрой ликвидации отходов во многих больницах предусмотрена сис­ тема мусоропроводов. Это шахта диаметром 0,5—0,7 м. Внизу в приемной час­ ти мусоропровода вместо приемной камеры для отходов (она должна быть гер­ метичной) часто оборудуют мусоросжигательную печь. Такая система ликви­ дации отходов значительно облегчает работу санитарок, уменьшает нагрузку на лифты и позволяет содержать их в чистоте. Мусоропроводы сооружают вне палатных секций в так называемых нейтральных зонах, где все этажи объеди­ няют лестницами и лифтовыми шахтами. Конструкция мусоропровода должна предусматривать специальное оборудование для систематического промыва­ ния, дезинфекции и вентиляции.

Класс Б — это потенциально инфицированные отходы. Сюда относятся материалы и инструменты, загрязненные выделениями, в том числе кровью; выделения пациентов; патологоанатомические отходы; органические операци­ онные отходы (органы, ткани и т.п.); все отходы из инфекционных отделений (в том числе пищевые); отходы из микробиологических лабораторий, работа­ ющих с микроорганизмами 3—4-й групп патогенности; биологические отходы вивариев.

Все отходы этого класса опасности после дезинфекции собирают в одно­ разовую мягкую или твердую герметичную упаковку. Органические отходы, образующиеся в операционных, лабораториях, микробиологические культуры и штаммы, вакцины, вирусологически опасный материал, острый инструмен­ тарий (иглы, перья) после дезинфекции собирают в одноразовую твердую гер­ метическую упаковку. Транспортирование всех видов отходов класса Б вне пре­ делов медицинского подразделения осуществляют только в одноразовой упа­ ковке после ее герметизации.

К отходам класса В относятся материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями; отходы из лабораторий, работающих с микро­ организмами 1—4 групп патогенности; отходы фтизиатрических, микологичес-

696

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ких больниц; отходы от пациентов с анаэробной инфекцией. Эти отходы подле­ жат дезинфекции в соответствии с действующими нормативными документами. Их сбор осуществляют в одноразовую герметическую упаковку. Временное хранение их возможно только в специально отведенном, изолированном поме­ щении корпуса в контейнерах.

Отходы класса Г — это просроченные лекарственные средства, отходы от лекарственных и диагностических препаратов, дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию, с истекшим сроком годности, цитостатики и другие химпрепараты, ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование. Их собирают в одноразовую герметическую твердую (2—3-й класс токсичнос­ ти) или мягкую (4-й класс токсичности) упаковку.

Для временного хранения отходов больницы классов А, Б, Г в хозяйствен­ ной зоне оборудуется специальная площадка с асфальтовым или бетонным по­ крытием, позволяющем ее дезинфицировать и мыть. На площадке устанавли­ вают, промаркированные согласно классам опасности отходов, контейнеры с плотно закрывающимися крышками. Расстояние между площадкой для кон­ тейнеров и палатными, лечебно-диагностическими корпусами должно быть не менее 25 м. Контейнеры необходимо систематически промывать и дезинфици­ ровать. Отходы должны вывозить ежедневно специализированным автотранс­ портом.

Сбор, хранение, удаление радиоактивных отходов (класс Д) осуществляют в соответствии с требованиями правил работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, нормами радиационной безопасности, и других действующих нормативных документов, которые рег­ ламентируют обращение с радиоактивными веществами.

Отходы класса А обезвреживаются на полигонах твердых бытовых отхо­ дов. Отходы классов Б, В необходимо уничтожать на специальных установках по обезвреживанию отходов лечебно-профилактического учреждения терми­ ческими методами. Их обезвреживание может осуществляться децентрализо­ ванным или централизованным способами.

При децентрализованном способе установки по термическому обезврежи­ ванию отходов располагают на территории лечебного учреждения. В настоя­ щее время широко применяют мусоросжигательные печи типа "Инсениратор", "Вансон", "Ирон". Их располагают на территории хозяйственной зоны боль­ ницы с соблюдением санитарного разрыва не менее 50 м от палатных корпусов и жилых домов. Мусоросжигательные печи оборудуют в подвальных помеще­ ниях или в отдельном здании (если есть котельная, то в этом же самом поме­ щении, но отгороженном и с отдельным входом). Печи малой мощности, тем­ пература которых не превышает 350 °С, присоединяют к отопительным дымо­ вым трубам. Для печей большей мощности (свыше 350 °С) делают отдельную трубу. Печи оборудуют приспособлениями для задержки летучей золы, пыли, искр.

Сжигание больничных отходов на месте целесообразнее в гигиеническом плане. Кроме того, при этом уменьшается количество отходов на 80—95% по объему и на 60—70% — по массе, следовательно, экономия транспортных за-

697

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

трат превышает эксплуатационные затраты на обезвреживание отходов боль­ ницы на месте их образования.

При централизованном способе отходы лечебного учреждения обезврежи­ ваются в печах крупных мусоросжигательных заводов или городских кремато­ риях.

При отсутствии установки по обезвреживанию эпидемиологически безо­ пасные патологоанатомические и органические операционные отходы (органы, ткани и т.п.) захораниваются на кладбищах в специально отведенных могилах. Другие отходы класса Б (материалы и инструменты, выделения пациентов, от­ ходы из микробиологических лабораторий и вивариев), после проведенной дез­ инфекции, вывозятся на полигоны твердых бытовых отходов.

Среди новых методов утилизации нужно выделить растворение твердых отходов с помощью растворителей, обработка отходов кислотами, измельче­ ние на частицы размером 2,5—3,5 мм с дальнейшим сбрасыванием в канализа­ цию. Этот метод предложили С. Кинс, А.К. Маненко, H.H. Сахновская (1982). Но из-за технических трудностей он не получил широкого применения. Одна­ ко, как свидетельствуют выводы названных исследователей и опыт, самым лу­ чшим методом обезвреживания отходов, в том числе и больничных, является метод обезвреживания при помощи биотермических камер.

Особенности планировки, благоустройства и оборудования учреждений обслуживания населения

Учреждения обслуживания включают большой перечень объектов. Это объекты коммунального назначения, культурно-зрелищные заведения, заведе­ ния досуга, физкультурно-оздоровительные и спортивные сооружения и др. Согласно тенденциям, наблюдаемым ныне, круг объектов обслуживания бу­ дет расширяться, а их оборудование и устройство — совершенствоваться.

Санитарные требования, предъявляемые к планировке, благоустрой­ ству и оборудованию учреждений коммунального назначения. К комплекс­ ным и специализированным предприятиям бытового обслуживания населения относятся дома быта, ателье, мастерские, фотосалоны, парикмахерские, разно­ образные приемные пункты, бани, банно-оздоровительные комплексы, душе­ вые павильоны и прачечные, фабрики химической очистки и покраски. Отдель­ ные виды предприятий бытового обслуживания ныне объединяют в так назы­ ваемые комплексные предприятия.

Баня, прачечная, парикмахерская, являясь учреждениями по обслуживанию населения, имеют и санитарно-профилактическое назначение. Бани же, имея в своем составе купально-плавательные бассейны, предусматривают возмож­ ность приема и бальнеологических процедур, поэтому развиваются как объек­ ты спортивно-оздоровительного значения, и санитарно-эпидемиологическая служба придает большое значение надзору за ними.

698

ТРЕБОВАНИЯ К УЧРЕЖДЕНИЯМ ПО ОБСЛУЖИВАНИЮ НАСЕЛЕНИЯ

Т А Б Л И Ц А 133

Рекомендации для расчета мощности объекта, размеров земельного участка и размещения его в плане населенного пункта

В ходе предупредительного санитарного надзора за строительством и ре­ конструкцией бани, прачечной, парикмахерской, прежде всего, возникают сле­ дующие вопросы: а) расчета мощности объекта, пропускной его способности, размера земельного участка (табл. 133), правильности его расположения в пла­ не населенного пункта; б) оценка планировки и благоустройства указанных объектов.

Первая группа вопросов может быть решена на основании рекомендаций, приведенных в государственных строительных нормах и правилах (ДБН 360-92*, ДБНВ.2.2-11-2002).

Прачечные, особенно фабрики-прачечные, могут быть источником загряз­ нения окружающей среды. Их рекомендуют располагать в коммунально-склад­ ской зоне населенного пункта в отдельном здании. На земельном участке пра­ чечной должна быть предусмотрена хозяйственная зона с площадкой для разгрузки и загрузки белья. Для прачечной необходим участок достаточных размеров. Например, площадь для типовых прачечных должна составлять 1 га.

699

Рис. 134. Полумеханизированная прачечная (схема):

1 — чаны для замачивания; 2 — бучильники; 3 — корыта для стирки; 4 — стиральные машины; 5 — бак для растворов; 6 — центрифуги; 7 — сушильный шкаф; 8 — каток; 9 — разборный стол; 10 — гладильные доски; 11 — шкаф для хранения одежды персонала; 12 — прием грязного белья; 13 — выдача чистого белья

Размеры земельных участков зависят от мощности прачечной. Прачечную мощ­ ностью до 1000 кг при соответствующем обосновании можно сооружать на участке меньшей площади (но не менее 0,5 га).

Отдельные приемные пункты прачечных могут быть встроенными и рас­ полагаться равномерно по всей территории населенного пункта, непосредствен­ но возле жилья. Нормативом для расчета надлежащей мощности прачечной считается 90 кг белья в смену на 1000 человек населения на первую очередь и 120 кг — на перспективу. Следовательно, потребность в прачечных по мере благоустройства населенного пункта будет возрастать. По оборудованию и ха­ рактеру стирки белья наиболее соответствуют современным требованиям пра­ чечные, где почти все процессы механизированы (рис. 134).

Планировка прачечных должна обеспечивать соблюдение следующих ги­ гиенических требований: а) помещения, через которые проходит инфици­ рованное белье (ожидальня, приемная, разборная), должны быть изолиро­ ваны от других помещений; б) группа "грязных" помещений должна быть обеспечена самостоятельной вытяжной вентиляцией; в) загружать грязное белье в дезбучильники необходимо из разборной; г) вынимать продезинфи­ цированное белье из дезбучильника необходимо со стороны прачечного от­ деления, 'і

По функциональному назначению все помещения можно разделить на про­ изводственные и вспомогательные. К первым относятся следующие: помеще­ ния для приема, метки, учета, сортировки и хранения грязного белья (часто эти операции осуществляются на отдельном приемном пункте), ожидальня для по­ сетителей; помещения для стирки, полоскания и отжима белья, хранения мою­ щих средств, приготовления растворов; склады материального обеспечения (стиральный цех); помещения для сушки и глажения (сушильно-гладильный

700