ком гигиена Гончарюк
.pdfГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
дователи, например Е. Fleischer (1982), сравнивают применение антибиоти ков с печальным опытом использования гербицидов и инсектицидов. Первый успех применения химических средств защиты растений в дальнейшем создал экологический вакуум, который быстро заполнила резистентная высоковиру лентная флора. Все вышеуказанное приводит к тому, что в настоящее время уровень заболеваемости и распространения ВБИ достиг (а в некоторых боль ницах даже превысил) тот показатель, который регистрировался в доантибиотиковый период.
Более ста лет тому назад, еще во времена Луи Пастера и Листера, разраба тывали технологию профилактики ВБИ двумя путями: асептики и антисеп тики. К сожалению, спор между асептическими и антисептическими направ лениями разрешается в пользу последнего. Это приводит к тому, что асепти ческими мероприятиями почти пренебрегают. Часто руководители учреждений здравоохранения жалуются на то, что у больницы нет средств на закупку в до статочном количестве дезинфекционных препаратов и стерилизационного обо рудования. Это не удивительно: часто в смете больницы вообще не предусмот рены затраты на дезинфекцию и стерилизацию. Одновременно колоссальные средства тратятся на антибиотики и другие препараты, используемые для борь бы с ВБИ. Например, стоимость лечения одного инфицированного больного в Российской Федерации составляет 340 долларов США (СМ. Савенко, 1998).
Какие же инфекции выявляют наиболее часто в лечебных учреждениях? Как уже отмечалось, среди ВБИ в хирургических стационарах, родильных до мах (или отделениях) на первом месте стоят гнойно-септические инфекции. Их обусловливают ассоциации микроорганизмов, в первую очередь золотис тый стафилококк или другие условно-патогенные бактерии. Соотношения раз ных нозологических форм таких процессов, по данным многих исследовате лей, почти одинаковы в различных хирургических стационарах. Так, F. Dascher (1979) в результате эпидемиологических исследований установил, что в 33,3% случаев наблюдалась инфекция мочевых путей; в 18,3% — раневая инфекция; в 16,4% — инфекционные осложнения со стороны дыхательных путей; в 8,7% — сепсис (рис. 123). Почти аналогичные данные получил W. Munnich (1979). Он
отметил, что в 40% случаев ВБИ были ин фицированы мочевые пути; в 25% случаев наблюдалась раневая инфекция; в 16% — инфекционные осложнения со стороны дыхательных путей; в 3,5% — сепсис.
Второе место в структуре внутрибольничных инфекций занимают острые ки шечные инфекции у детей, особенно пе рвого года жизни. Имеются в виду в пер вую очередь сальмонеллез и эшерихиоз. В научной медицинской литературе опи саны вспышки сальмонеллеза у новорож денных в родильных домах. Источником возбудителя инфекции были не матери,
Рис. 123. Структура нозологических форм ВБИ (F. Dascher, 1979)
661
РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
а медицинский персонал. Чаще всего выделяли штамм S. typhymurium (B.A. Колессо, 1976; Р.П. Венцел, 1990, и др.). Подобный случай зафиксирован в дет ском отделении родильного стационара больницы № 22 г. Киева в 1992 г. Воз будитель инфекции (S. typhymurium) высеян у медицинского персонала. Забо лели 32 детей, из них 8 были в тяжелом состоянии. Причем болезнь проявля лась в стационаре и дома (после выписки из стационара).
Третье место в структуре ВБИ занимают парентеральные инфекции. К этой группе относятся вирусный гепатит В и СПИД.
Таким образом, ВБИ вызывают следующие микроорганизмы:
•патогенные (вирусы гепатита В, СПИДа, гриппа, аденовирусы, энтеровирусы полиомиелита, Коксаки, ECHO);
•условно-патогенные (стафилококки, стрептококки, синегнойная палоч ка, протей, клебсиелла, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, энте рококки, бактероиды, клостридии, грибы и др.).
Необходимо подчеркнуть, что ВБИ вызывают не просто условно-патоген ные грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы, а обычно особые внутрибольничные штаммы, которые отличаются более высокой виру лентностью для человека, стойкостью относительно неблагоприятных факто ров внешней среды и полирезистентностью к антибиотикам.
ВБИ могут протекать в виде:
•локализованных форм (пиодермия, абсцесс, флегмона, отит, мастит, ко нъюнктивит, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит);
•генерализованных процессов (сепсис);
•других инфекций (коревая краснуха, корь, вирусный гепатит и т. п.).
В медицинской литературе приведено несколько классификаций ВБИ. Так, Э.Б. Боровик, М.Т. Паркер (1979) разделяют их на 3 группы: I — септи ческие инфекции; II — респираторно-вирусные; III — желудочно-кишечные.
Е.И. Гончарук ( 1999) считает целесообразным выделять и IV группу — па рентеральных инфекций — вирусный гепатит В (парентеральный, или сыворо точный), СПИД.
Венгерский исследователь G. Losonczy (1976) в зависимости от механизма распространения ВБИ выделил следующие группы: кишечные инфекции; ин фекции дыхательных путей; инфекции, возбудители которых проникают через кожу и слизистые оболочки; инфекции, возбудители которых проникают через полости тела.
Анализируя особенности эпидемиологии ВБИ, необходимо подчеркнуть, что в последние годы произошли значительные изменения в эпидемиологии, этиологии и механизме их возникновения. Заметные изменения претерпела этиологическая структура. Так, в конце 30-х, в начале и в конце 40-х годов прошлого века преимущественно возникали в стационарах рожа и другие стреп тококковые инфекции, газовая гангрена, столбняк. Именно эти инфекции опре деляли "погоду" в хирургических, гинекологических, травматологических отде лениях и родильных домах.
В детских больницах наблюдались случаи занесения дифтерии, кори, кок люша, ветряной оспы и других инфекций.
662
ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
В начале 50-х годов прошлого столетия структура ВБИ начала изменяться. На первое место среди причин возникновения послеоперационных и после родовых осложнений вышла стафилококковая инфекция. Начали говорить и о стафилококковом нашествии как о чуме XX в. По высказываниям некоторых исследователей, стафилококковая чума охватила мир. Среди возбудителей, ко торые выделяли больные, почти всегда доминировал St. aureus, или, как его определяют зарубежные исследователи, — метициллинрезистентные штаммы St. aureus (MRSA).
Во второй половине 60—70-х годов прошлого века во многих странах на первое место вышли инфекции, которые вызывают грамотрицательные микро организмы: синегнойная палочка, протей, эшерихии, клебсиеллы. Возросла роль стрептококков группы В.
В то же время в большинстве работ отмечается, что, несмотря на увеличе ние роли грамотрицательной микрофлоры в возникновении послеоперацион ных нагноений, золотистый стафилококк выделяется у 50% больных с такими послеоперационными осложнениями. По данным D. Leigh ( 1974), в 56% случаев основными возбудителями таких осложнений являются неспорообразующие (неклостридиальные) бактерии. Другие исследователи (S. Eykyn, 1978) указы вают на преимущественную роль в послеоперационных нагноениях кишечной палочки и протея.
В приказе МЗ бывшего СССР № 720 сказано, что в хирургических клини ках наиболее частыми возбудителями гнойно-септических инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы золотистого стафилококка (St. aureus; St. epidermidis), ß-гемолитического стрептококка, синегнойной палочки (Ps. acidovarus, Ps. aeruginosa), протея (Pr. vulgaris, Pr. mirabilis), кишечной палочки, сальмонелл (S. typhymurium), клебсиелл, сераций, грибов рода Candida, а так же различные ассоциации указанных микробов. Если учесть возможные ком бинации, то вариантов таких ассоциаций может быть большое количество.
Следует отметить, что в настоящее время нет ни одной больницы, где бы эти комбинации повторялись. Можно сказать так: сколько имеется лечебных учреждений в Украине и за ее пределами, столько имеется и комбинаций ассо циаций микроорганизмов. Причем они не повторяют одна одну.
Если все гнойно-септические процессы, возникающие в больницах, при нять за 100%, то 1/3 их обусловливается ассоциацией факультативных анаэро бов (табл. 123), 1/3 — ассоциацией факультативных и облигатных анаэробов, и еще 1/3 — ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий. Например, болез нетворное действие анаэробных микроорганизмов (клостридии, бактероиды, фузобактерии) обнаруживается в присутствии аэробных микроорганизмов (не патогенные биовары стафилококка, Е. coli).
В последнее время удельный вес ВБИ, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами, еще больше возрос, вероятно, потому что в случае вы деления стафилококка одновременно с протеем, синегнойной кишечной палоч кой или с другими агентами часто ставят диагноз стафилококковой инфекции, в то время как на самом деле это микст-инфекция. Следует также учитывать,
663
РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
|
|
Т А Б Л И Ц А 123 |
Микроорганизмы, наиболее часто вызывающие ВБИ |
||
|
|
|
Группа микроорганизмов |
|
Представители |
|
|
|
Факультативные анаэробы |
Грамположительные кокки: |
|
|
• |
стафилококки (Staphylococcus): St. aureus, St. epidermidis, |
|
|
St. saprophyticus; |
|
• стрептококки (Streptococcus): St. pyogenes, St. viridans, |
|
|
|
St. pneumoniae. |
|
Грамотрицательные палочки: |
|
|
• протей (Proteus): Pr. vulgaris, Pr. mirabilis; |
|
|
• |
эшерихии (Escherichia): E. coli; |
|
• |
сальмонеллы (Salmonella): S. typhimurium, S. enteritidis, |
|
|
S. cholerae suis, S. paratyphi, S. typhi, S. schottmueleri |
Облигатные аэробы |
Грамотрицательные палочки: |
|
|
• |
псевдомонас (Pseudomonas): Ps. aeruginosa, Ps. acidovarus |
Облигатные анаэробы |
Грамотрицательные палочки: |
|
|
• |
клебсиеллы (Klebsiella): KI. pneumoniae, KI. ozaenae, |
|
|
Kl. rhinoscleromatis; |
|
• |
бактероиды (Bacteroides): Bac. fragilis. Bac. melanmogenicum; |
|
• |
фузобактерии (Fusobacterium): F. nucleatum, F. mortiferum. |
|
Грамположительные кокки: |
|
|
• |
пептострептококки (Peptostreptococcus): Pept. putridus, |
|
|
Pept. anaerobius. |
|
Грамположительные спорообразующие палочки: |
|
|
• клостридии (Clostridium): Cl. perfringens, Cl. septicum. |
|
|
|
Cl. oedematicus, Cl. histolyticum |
|
|
|
что ВБИ в настоящее время обусловливается не только ассоциацией аэробных микроорганизмов, но и анаэробами вместе с аэробами.
В.И. Покровский и H.A. Семина (1992) считают, что для ВБИ характерны следующие особенности эпидемиологии:
1. ВБИ полиэтиологичны. Обусловливаются главным образом возбудите лями, принадлежащими к условно-патогенным микроорганизмам.
2.Большинство ВБИ вызываются сформированными внутрибольничными штаммами (золотистый и эпидермальный стафилококки, синегнойная палоч ка, эшерихии, энтеробактерии, разные серотипы сальмонелл и др.).
3.Внутрибольничные штаммы отличаются следующими свойствами: мно жественной устойчивостью к лекарственным препаратам, высокой резистент ностью к неблагоприятным факторам окружающей среды, вирулентностью.
4.Возбудителями внутрибольничной инфекции становятся и такие ред костные в прошлом бактерии, как иерсинии энтероколитика, легионеллы.
5.ВБИ вызывают ВИЧ-вирусы, вирусы гепатита В, С, Е, дельта, энтеровирусы, обусловливающие вспышки конъюнктивита, увеита, ирита, миокардита.
6.ВБИ вызывают простейшие (пневмоцисты), грибы рода Candida.
М.Л. Лившиц и Е.Б. Брусина (1992), характеризуя особенности течения эпидемического процесса в хирургических стационарах, акцентируют внима ние на следующих моментах:
664
ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
1. Процесс развивается у пациентов, ослабленных основной болезнью или оперативным вмешательством.
2.Существенное значение — как фактор передачи инфекции — имеет внеш няя среда стационара.
3.Формируются специфические пути передачи инфекции: инструменталь ный, имплантационный, ангиогенный (посткатетеризационный), постинфузийный и др.
4.В этиологической структуре ВБИ превалируют условно-патогенные мик роорганизмы.
5.Существует четкая зависимость клиники от локализации основной бо лезни, характера оперативного вмешательства, а также полиморфизм этиоло гии и клинических проявлений.
6.Мощное постоянное влияние антибиотиков на микробную популяцию
ииммунную систему у больных.
Кто же может быть источником ВБИ? Во-первых, это больные, которые обращаются в лечебно-профилактические учреждения. У больных хирургиче ских стационаров микроорганизмы попадают в рану с кожи и слизистой обо лочки. По данным В.П. Венцела (1992), резервуары послераневых инфекций могут создаваться за счет микроорганизмов нормальной флоры кожи, пищева рительного тракта, женских половых органов и верхних дыхательных путей.
Во-вторых, это медицинский персонал. Например, В.П. Венцел (1992) на первое место среди источников возбудителя послеоперационных раневых ин фекций ставит медицинский персонал ("руки персонала, который оперирует, — это потенциальный резервуар микроорганизмов, вызывающих раневую инфек цию..."), на второе — волосы персонала. Он также сообщает о 7 вспышках послеоперационной раневой инфекции, обусловленной ректальным или ваги нальным носительством стрептококков группы А у врачей и медицинских сес тер. В воздух операционных микроорганизмы поступают также из верхних ды хательных путей медицинского персонала.
О роли медицинского персонала как источника возбудителя ВБИ красно речиво свидетельствуют данные Е.П. Ковалевой (1982). Автор установила, что в родильных домах 15—45% рожениц являются носителями инфекции; среди медицинского персонала — от 15 до 80%. Чаще носителями инфекции являют ся медицинские сестры. Это объясняется тем, что медицинские сестры чаще контактируют с больными, выполняют не только назначения врачей, но и обес печивают санитарно-гигиенический уход. Причем штаммы стафилококка, ко торые были выделены у медицинских сестер детского отделения и родильного дома, оказались стойкими к 11—13 антибиотикам.
Медицинский персонал может быть носителем пневмоцист. В литерату ре описан случай пневмоцистоза в детском доме. Заболевание регистрирова ли в течение 7 лет (заболели 72 детей). Носителем пневмоцист была акушер ка родильного дома. Заражение происходило в первые часы жизни ребенка, затем — уже в детском доме. Из 72 детей 30 находились в критическом со стоянии, 7 — умерли. Заболевание протекало по типу интерстициальной пнев монии.
665
РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
Де Рин и соавторы (1976) описали вспышку ВБИ (10 случаев) в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Заболевание протекало по типу септицемии, бронхопневмонии, инфекции мочевыделительных путей, нагноения ран. Чет веро больных умерли. Во время обследования медицинского персонала (48 че ловек) Pseudomonas aeruginosae был обнаружен у 36 в мазках из зева, а у 1 — в испражнениях.
Среди возможных факторов передачи возбудителей ВБИ ведущее место в хирургических клиниках таких зарубежных стран, как США, Великобрита ния и другие занимает окружающая среда операционных. Описаны случаи, когда Cl. perfingens был занесен в операционную рану нестерильными инстру ментами, сконтаминированными антисептиками (0,05% раствор хлоргексидина был загрязнен протеем из больничного водопровода), перевязочным мате риалом (эластичная липкая лента была загрязнена на предприятии, где ее изго тавливали).
Необходимо отметить, что в последнее время представления о механизме возникновения ВБИ претерпели значительные изменения. Если до сих пор бо ялись занести инфекцию в стационар, то сегодня все чаще опасность кроется во внутрибольничном инфицировании. Большинство случаев ВБИ являются следствием заражения в лечебном учреждении. Например, В. Blettery и соавто ры ( 1979) установили, что в отделении реанимации причинами развития ВБИ в 26% случаев оказалась внутрисосудистая катетеризация, в 23% — катетери зация мочевого пузыря, в 11% — нагноения ран, 7% — трахеотомия. Причи ной таких осложнений, по мнению авторов, является снижение интенсивности проведения мероприятий по соблюдению асептики и антисептики.
На третьем месте среди источников ВБИ — посетители (родственники, друзья, коллеги и др.), а также студенты высших или средних учебных заведе ний, врачи-интерны, слушатели курсов повышения квалификации врачей.
Все указанные категории лиц могут стать источником ВБИ при условии, если они: а) болеют острой, скрытой или хронической формой инфекционного заболевания, включая и раневую инфекцию; б) являются носителями различ ных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
Носители (бациллоносители) — лица, у которых инфекционный процесс протекает без клинических проявлений (т. е. внешне они здоровы), однако в их организме возбудитель живет, размножается, накапливается и выделяется в окружающую среду.
В зависимости от того, имеются сведения в анамнезе о перенесенной болез ни или нет, различают такие формы носительства:
•здоровое (человек не болел и не болеет, а лишь выделяет возбудителей). Наблюдается при дифтерии, менингококковой инфекции, амебиазе и др.;
•реконвалесцентное (у тех, кто переболел этим недугом).
По продолжительности различают:
•реконвалесцентное острое носительство (выделяется возбудитель не бо лее 3 мес);
•реконвалесцентное хроническое носительство (выделяется возбудитель свыше 3 мес).
666
ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Пути и факторы передачи ВБИ
В большинстве случаев ВБИ наблюдаются различные пути и факторы пе редачи возбудителей болезни.
По данным В.П. Венцеля (1990), в хирургических клиниках среди меха низмов передачи микроорганизмов, которые вызывает послеоперационные ин фекции, на первом месте контактный (прямой или непрямой) путь передачи инфекции руками хирургов, на втором — воздушно-капельный путь перенесе ния микроорганизмов в операционную рану.
В результате эпидемиологических исследований установлено, что стафи лококковые инфекции в хирургических стационарах передаются воздушно-ка пельным (аэрогенным) и контактно-бытовым (белье, медицинские инструменты, некоторые медикаментозные препараты) путями. Так, в хирургических отде лениях г. Грозного выделяли 1877—2094 бактерии с 1 м3 воздуха помещений,
втом числе 71 —72 колонии St. aureus (в операционных — 19 колоний St. aureus, главным образом, госпитальных штаммов). Причем максимальные колеба ния бактериального загрязнения воздуха наблюдались с 7.00 до 11.00, т. е. во время уборки помещений, перестилания постелей, проведения манипуляций. С предметов и рук персонала (хирургов) в 14—27% проб, а перед операцией
в4—6% проб выделяли стафилококки.
Вродильных домах или отделениях возбудителей инфекции выделяли с пищевых продуктов, растворов, грудного молока женщин, болеющих гнойным или серозным маститом.
Сальмонеллы обнаруживали на игрушках, кроватях, пеленальных столах, постельном белье, руках больных и медицинского персонала, а также в пробах пыли и воздуха из вентиляционных каналов.
Синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактерии способны раз множаться в водных растворах. Их высевали из смывов умывальников, ванн, предметов ухода за больными, находились они и на полотенцах. Установлено, что возбудители инфекции лучше и дольше сохраняются на предметах с шеро-, ховатой поверхностью.
Впоследнее время, как считает В.И. Покровский (1992), одновременно
страдиционными (воздушно-капельный, контактно-бытовой, фекально-ораль- ный) все большее значение приобретает артифициальный механизм передачи. В странах СНГ он играет значительно большую роль, чем в других странах ми ра. Инвазивные вмешательства при нарушении режима стерилизации, низком уровне профессиональной грамотности медицинского персонала, дефиците од норазовых шприцев, систем одноразового использования для внутривенных вливаний, гемодиализа и пр., по данным ВОЗ и отечественных исследований, не обоснованы. Имеется в виду настоящая агрессия медицинских диагности ческих и лечебных инвазивных процедур.
Профилактика ВБИ, как и других инфекционных заболеваний, осущест вляется путем организации и проведения комплекса мероприятий (рис. 124), направленных на источник инфекции, механизм его передачи и восприимчи вый организм.
667
Рис. 124. Схема профилактики ВБИ
Санитарно-противоэпидемические мероприятия в больницах проводятся
всоответствии с:
•приказом МЗ № 59 "Об усовершенствовании мероприятий по профилак тике внутрибольничных инфекций в родильных домах (акушерских стациона рах)" от 10.02.2003 г.;
•приказом МЗ № 288 "Об утверждении Инструкции о санитарно-проти- воэпидемическом режиме больниц и порядке осуществления органами и учреж дениями санитарно-эпидемиологической службы государственного санитарно го надзора за санитарным состоянием лечебно-профилактических учреждений" от 23.03.1976 г.;
•приказом МЗ № 720 "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе
свнутрибольничной инфекцией" от 31.07.1978 г.;
•приказом МЗ № 770 "О введении в действие ОСТ 42-21-2-85 "Стерили зация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, ре жимы" от 10.06.1986 г.
Санитарно-противоэпидемические мероприятия, направленные на ис точник инфекции, осуществляются путем своевременного выявления, изоля ции и адекватного лечения больных, а также выявления и санации бациллоно сителей.
Существуют следующие пути разрыва механизма передачи инфекции: обеззараживание; обработка и дезинфекция рук медперсонала; обеззаражива ние воздуха в помещениях; стерилизация, дезинфекция.
Резистентность организма повышают посредством организации рациональ ного питания, создания оптимального микроклимата и воздухообмена, адекват-
668
ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ной медикаментозной и физиотерапии, специфической профилактики гной но-септических осложнений за счет введения стафилококкового анатоксина (до операции) и гамма-глобулина (после операции).
Мероприятия, направленные на источник инфекции, — выявление, изоля ция и санация больных. Вопрос очень сложный. К сожалению, современное сос тояние медицинской науки не позволяет полностью устранить возможность возникновения ВБИ. В настоящее время в детских больницах количество коек не дает возможности разместить детей по этиологическим признакам болезни. Например, понос инфекционного происхождения может возникать в результа те попадания в организм шигелл (свыше 40 типов) и сальмонелл (несколько сотен вариантов). Кроме того, у детей понос может быть вызван разными типа ми патогенной кишечной палочки, стафилококками. О какой изоляции здесь можно говорить?!
Сверхсложным также является вопрос борьбы с носителями. В настоящее время лечебные учреждения не имеют эффективных методов ликвидации ста филококкового бациллоносительства, отсутствуют методы своевременного рас познавания здоровых бациллоносителей, нет возможности госпитализировать здоровых бациллоносителей. А это становится причиной занесения инфекции в больницу. К этому следует также добавить, что часто врачи, медицинские сес тры, у которых болезни протекают с маловыраженной симптоматикой (нас морк, ангина, кожные процессы, гнойный отит, незначительный понос), про должают работать и становятся источником инфекции.
Для выявления носительства среди медицинского персонала проводятся про филактические медицинские обследования персонала в соответствии с прика зом МЗ Украины № 280 от 23.07.2002 г. "Об организации проведения обязатель ных профилактических медицинских осмотров работников отдельных профес сий, производств и организаций, деятельность которых связана с обслуживани ем населения и может привести к распространению инфекционных болезней".
Разрыва механизма передачи возбудителей ВБИ в условиях больницы до стигают посредством соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, в том числе проведения дезинфекции и стерилизации с применением химичес ких и физических методов обработки в соответствии с приказами МЗ Украины. Стерилизации подлежат изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью, инъекционными препаратами, и отдельные виды медицинских инструментов, которыми манипулируют на слизистых оболочках и которые могут их повредить.
Дезинфекции подлежат: помещения (палаты, коридоры, процедурная и др.); инвентарь (тазы для использованного перевязочного материала, эмалирован ные лотки, резиновые коврики); санитарно-технические установки (раковины, ванны, унитазы); выделения больного (мокрота, моча, кал).
Архитектурно-планировочные мероприятия предусматривают решение следующих вопросов:
1 ) месторасположение больницы в плане населенного пункта;
2)выбор земельного участка под строительство больницы;
3)система застройки больницы;
669
РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
4)функциональное зонирование территории;
5)внутренняя планировка и оборудование основных подразделений больницы. Месторасположение больницы обычно определено генеральным планом и
проектом детальной планировки населенного пункта, которые должны учиты вать перспективу развития лечебно-профилактических учреждений в населен ном пункте. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в выборе участка для больницы, если ее строительство не предусмотрено генеральным планом или при его отсутствии.
Проблема выбора земельного участка под застройку больницы непроста. При этом следует учитывать комплекс социально-экономических, медицин ских, демографических, экологических и других показателей.
Существуют различные подходы к решению обозначенной проблемы. Одни специалисты считают, что больницы необходимо максимально приблизить к населению и строить в центре города или микрорайона. Другие же считают, что они должны быть за пределами больших городов в районах зеленых масси вов, где микроклимат способствует выздоровлению. Это дает возможность вы брать достаточный по размеру, с живописным пейзажем участок. Но при этом вдвое, а иногда и больше, повышается стоимость их строительства и эксплуа тации. Поэтому перспективным является расположение их в селитебной зоне, но как можно далее от промышленных объектов и автомагистралей, вблизи ле сопарковой зоны.
В Украине, согласно санитарному законодательству, больницы следует строить в селитебной, зеленой или пригородной зонах в соответствии с утверж денным генеральным планом и проектами детальной планировки населенного пункта с учетом функционального зонирования. *.
Специализированные больницы или комплексы на 1000 коек и более для длительного пребывания больных, а также стационары с особым режимом та кой же мощности (психиатрические, туберкулезные и др.) следует выносить в пригородную зону или на окраины районов, по мере возможности — в зеле ные массивы, соблюдая разрывы от селитебной зоны не менее 1000 м. При оборудовании этих стационаров в пригородной зоне природные условия ста новятся дополнительным лечебным фактором.
При расположении лечебных учреждений и родильных домов в селитебной зоне населенного пункта лечебные и палатные корпуса необходимо строить не ближе чем за 30 м от красной линии и за 30—50 м от жилых домов, в зависи мости от этажности здания.
Гигиенические требования к земельному участку, отводимому
под строительство больницы
1. Земельный участок, отводимый под строительство больницы, как мини мум, должен быть не хуже тех земельных участков, которые планируются под жилые дома, или даже лучшим. Здесь должны быть чистыми атмосферный воз дух и почва. Запрещается сооружать лечебные учреждения на участках, которые
670