Примерная схема ипр больных, страдающих ибс:

• оценка общего состояния, данных инструментального обследования (ЭКГ, велоэргометрия);

• определение реабилитационного потенциала;

• рекомендации по профилактике приступов стенокардии (режим труда, отказ от вредных привычек, диетотерапия);

• физические тренировки с помощью велотренажера, эспандеров, ЛФК, дозированная ходьба, спортивные игры, прогулки;

• психотерапия;

• медикаментозное лечение: антиангиальные, пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаты, ангиопротекторы, препараты калия, дезагреганты, препараты, корригирующие липидный обмен;

• физиотерапевтическое лечение: электросон, лазеротерапия, магнитотерапия;

• кислородные и углекислые ванны, циркулярный душ;

• электрофорез папаверина, панангина, но-шпы, витаминов С, В12;

• дарсонвализация, СМТ;

• оценка эффективности лечения.

Реабилитация и при ревматоидном артрите

МР больных ревматоидным артритом (РА) включает 2 этапа.

1. Лечебно-реабилитационный этап в стационаре.

Современная медикаментозная терапия РА идет параллельно с реабилитацией и включает одновременное применение лекарственных средств двух различных классов — быстро действующих, обладающих отчетливым противовоспалительным эффектом (стероидные и нестероидные), а также базисных или медленно действующих препаратов, оказывающих на ревматоидный процесс более глубокое патогенетическое влияние.

Основу быстродействующих лекарств составляют

следующие группы:

• производные салициловой кислоты: аспирин (кислота ацетилсалициловая), аспо, примаспан и др.;

• производные пиразолона: бутадион, бенетазон, перклюзон, анальгин, реопирин, пирабутол и др.;

• производные индолуксусной кислоты: индометацин (метиндол, индоцид, мобилан), сулиндак (клоринол);

• производные фенилуксусной кислоты: диклофенак натрия (вольтарен, ортофен, диклонат, реводина, фелоран);

• производные пропионовой кислоты: бруфен (ибупрофен), напроксен (напросин, норитис), кетопрофен (кнавон, алревмат, орудис), сургам, флурбипрофен (флугалин, фробен);

• производные оксикамовых кислот: пироксикам (роксикам, фелден), эразон.

Лечение нестероидными противовоспалительными средствами начинают с более доступных препаратов. При их неэффективности, о чем можно судить уже спустя 5–7 дней от начала приема, назначают новый препарат. Лучше сочетать нестероидные противовоспалительные препараты разных химических групп, например, индометацин и напросин.

Кортикостероидные гормоны в лечении РА используются достаточно часто. Их применяют внутрисуставно, внутрь, внутримышечно и внутривенно. Существуют строгие показания к назначению кортикостероидов:

• неэффективность других средств противовоспалительной терапии при прогрессировании заболевания;

• наличие системных, особенно, висцеральных проявлений ревматоидного артрита;

• развитие аллергических осложнений лекарственной терапии.

Из числа кортикостероидных гормонов для приема внутрь наиболее подходят метилпреднизолон (метипред, медрол, урбазон) и преднизолон в суточной дозе 20–30 мг (от 0,5 таблетки до 6 таблеток).

К средствам базисной терапии относятся аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил, хлорохин, хингамин), соли золота (кризанол, тауредон, уранофин и др.), D-пеницилламин (купренил, купримин, металкаптаза и др.), цитостатические препараты (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн и др.), сульфасалазин (салазопиридазин) и левамизол (декарис).

В последние годы используют комбинированную базисную терапию. Наиболее часто прибегают к комбинации:

• метотрексата (5 мг/неделю) с циклофосфаном и плаквелином (400 мг/сут);

• сульфасалазина (2 г/сут) с D-пеницилламином (450 г/сут);

• кризанола (34 мг/неделю) с метотрексатом (5 мг/неделю).

При отсутствии эффекта назначают глюкокортикостероидные гормоны (внутрь 30-50 мг преднизолона в сут). Важно после снижения активности заболевания на фоне базисной терапии постепенно снизить дозу кортикостероидов до минимальной поддерживающей, а при возможности, полностью отменить. При быстро прогрессирующем течении РА или высокой иммунологической активности процесса показано проведение пульс-терапии метилпреднизолоном. Его назначают до 1000 мг внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида 3 дня подряд (классическая схема). В один из дней вливания метилпреднизолона возможно также однократное назначение циклофосфана (400-1000 мг внутривенно капельно).

При высокой иммунологической активности РА, особенно при наличии ревматоидного васкулита, в комплексную терапию целесообразно включать сеансы плазмафереза. Лечебное действие плазмафереза основано на удалении из организма иммунных компексов и других медиаторов воспалительного процесса, что способствует достаточно быстрому уменьшению выраженности клинической симптоматики.

Гемосорбция показана больным РА, длительно принимающим различные лекарственные средства и имеющим пониженную чувствительность к препаратам. Этот вид терапии незаменим также при токсических побочных действиях лекарств. Гемосорбцию применяют у гормонозависимых больных с целью восстановления чувствительности клеточных рецепторов к медикаментам.

Для быстрого подавления местных воспалительных реакций широко используют внутрисуставное введение лекарственных средств пролонгированного действия (кеналог, депо-медрол, урбазон, гидрокортизон, метипред, дипроспан и др.) 1 раз в 7–10 дней, 3–4 инъекции. Для внутрисуставного введения нередко используют цитостатики – циклофосфан по 200 мг в крупный сустав, ингибиторы протеолитических ферментов – контрикал (трасилол и др.) по 10 000–20 000 Ед.

В последние годы в комплексной терапии РА применяют цитостатические препараты (циклоспорин, проспидин), гормоны тимуса, имеются сообщения о применении эстрогенов, дефероксамина, рифампина. Активно разрабатываются методики лечения интерфероном, специфическими моноклональными антителами, цитокинами, пептидами, Т-клеточной вакцинацией, тотальным облучением лимфоидной ткани и др.

При минимальной и умеренной активности заболевания широко применяют физиолечение: фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные и диадинамические токи, лазеротерапию, СМТ-электрофорез ионов меди из раствора димексида с анальгином или гидрокортизоном.

Больным также рекомендуют систематические занятия ЛФК, механотерапию, трудотерапию, массаж мышц конечностей (но не суставов) и спины. При невысокой активности заболевания, отсутствии системных проявлений показано санаторно-кукортное лечение в санаториях «Приднепровский» (Гомельская обл.), им. Ленина (Бобруйск) и «Радон» (Гродненская обл.). В далеко зашедшей стадии, при наличии деформаций и подвывихов, больных следует консультировать у ортопедов-травматологов, чтобы решить вопрос об оперативном лечении.

2. Поликлинический этап.

Реабилитация больных РА в период ремиссии зависит от:

• продолжительности утренней скованности (менее 15 мин);

• отсутствия недомогания;

• отсутствия болей в суставах;

• отсутствия болезненности при пальпации и боли при движении;

• отсутствия отечности мягких тканей и сухожильных оболочек;

• СОЭ менее 30 мм/ч для женщин и 20 мм/ч для мужчин;

• отсутствия необходимости в приеме противовоспалительных и обезболивающих средств, за исключением средств базисной терапии.

Если состояние больного в течение 2-х мес соответствует всем 7 критериям периода клинической ремиссии, то это расценивают как полную ремиссию. Наличие у больного 5 или 6 критериев из 7 относят к неполной ремиссии. Усилия врача и больного в период ремиссии должны быть направлены на стимуляцию саногенетических механизмов для повышения неспецифической резистентности организма.

Главными принципами реабилитации больных РА являются: а) применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные звенья сложного патогенеза заболевания; б) длительность и преемствнность лечения (в стационаре, поликлинике и на курорте); в) дифференцированная терапия в зависимости от формы, стадии, течения и активности болезни. Комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий должен быть направлен на подавление активности и прогрессирования процесса, восстановление функции пораженных суставов и профилактику обострений.

Ведущее место в лечении и реабилитации больных РА на поликлиническом уровне занимает лекарственная терапия, в основе которой лежит рациональная комбинация противовоспалительных (стероидных и нестероидных) средств с препаратами базисной терапии (лекарственными средствами, модифицирующими течение заболевания).

Среди лечебных и реабилитационных средств при РА важное место занимают физиотерапия и средства кинезотерапии.

Выбор и направленность физических методов лечения РА во многом зависит от степени активности воспалительного процесса. При высокой степени активности (III) физиотерапевтические воздействия применяются ограниченно. Для ослабления болей в суставах можно использовать сухие шерстяные укутывания и инфракрасное облучение пораженных суставов в слаботепловой дозе, 5–15 мин на поле, ежедневно.

В комплекс лечения включают физиопроцедуру, обладающую первичным противовоспалительным, анальгезирующим и десенсибилизирующим действием: эпУВЧ. Воздействие проводится на пораженные суставы и соответствующие сегментарные зоны позвоночника, доза нетепловая, 8–10 мин на поле (за одну процедуру 2-3 поля) или на область проекции шейно-грудных (C₁₀ – T₄) и торако-люмбальных (T₁₀ – L₂) сегментов в нетепловой дозе, 6-10 мин на поле в чередовании с очаговым воздействием на суставы.

Определенный терапевтический эффект оказывает переменное магнитное поле высокой частоты (ПеМП ВЧ) индуктотермия, на область сегментов T₁₀ – L₂ индуктором-кабелем или диском и на область суставов в нетепловой или слаботепловой дозе.

На область надпочечников также назначают ДМВ-терапию на 10–15 мин с последующим воздействием на пораженные суставы по 7–10 мин, 10–12 процедур, ежедневно. В случае выраженных экссудативных проявлений возможно УФО пораженных суставов в эритемных дозах (3–5 биодоз).

В последние годы с успехом используется низкочастотное магнитное поле (постоянное, бегущее, пульсирующее и переменное) с различными биотропными параметрами. Длительность воздействия 15–20 мин, курс лечения — 10 процедур, ежедневно.

Перспективным направлением в системе реабилитационных мероприятий РА является лазеротерапия или излучение гелий-неоновых лазеров. Воздействие проводят нерасфокусированным (на точки акупунктуры) и расфокусированным (на пораженные суставы) лучом. Это излучение используют также для улучшения мышечного кровотока и профилактики амиотрофий (расфокусированным лучом).

Для лечения больных РА предлагается воздействовать расфокусированным инфракрасным лазерным излучением в непрерывном и импульсном режимах на область суставов с выраженным отеком и болью (продолжительность воздействия 3 мин на поле). В течение одной процедуры облучают 3–4 сустава, курс лечения – 8–10 процедур ежедневно.

При нерезко выраженной активности процесса обосновано применение электрофореза лекарственных веществ (новокаин, кальций, литий, анальгин, йод, унитиол, допан, 5-фторурацил, преднизолон, медь, димексид), время воздействия 15–20 мин, курс лечения — 15–20 процедур, ежедневно.

При подострой стадии воспалительного процесса назначают электрофорез лейкерана. Время воздействия 15–20 мин, поперечно на суставы, курс лечения — 15–20 процедур, ежедневно или через день.

При минимальной и умеренной степени активности РА показано сочетанное введение 10%-го раствора аспирина и 10%-го раствора бутадиона в 50%-ном растворе димексида. Аспирин вводят с положительного полюса, бутадион — с отрицательного. Длительность воздействия 15–20 мин, поперечно на суставы, курс лечения 12–15 процедур, ежедневно.

В пролиферативной стадии РА обосновано назначение электрофореза гиалуронидазы, лидазы, ронидазы.

У больных РА с выраженными артралгиями, мышечными гипотрофиями и контрактурами показано назначение СМТ-электрофореза лекарственных веществ по общепринятым методикам.

У больных РА с суставной формой заболевания и преимущественно пролиферативными изменениями суставов, контрактурами широко используется ультразвуковая терапия и фонофорез лекарственных веществ (гидрокортизон, трилон Б). Воздействие проводится на область суставов и соответствующие сегментарные зоны позвоночника: процедуры проводят в импульсном и непрерывном режиме, время воздействия — 5–6 мин на поле, методика лабильная, курс лечения 10 процедур, ежедневно или через день.

Имеются немногочисленные сведения о лечении больных РА волнами миллиметрового диапазона или крайне высокочастотная терапия (КВЧ-терапия), которая назначается на область пораженных суставов контактно, продолжительность процедуры 30 мин на поле. Курс лечения 12–15 процедур, ежедневно.

В период ремиссии и при минимальной активности РА в комплекс реабилитационных мероприятий можно включать бальнео- и грязелечение как самостоятельно, так и в комбинации с преформированными физическими факторами. Показаны радоновые, сероводородные, хлоридные натриевые ванны.

Радоновые ванны назначают через день или два дня подряд, третий день — отдых. Время воздействия 10–12 мин, курс лечения 10–12 процедур. При средней степени активности процесса радоновые ванны можно комбинировать с ПеМП ВЧ, ДМВ-терапией.

Сероводородные ванны показаны в основном больным с пролиферативно-деструктивными изменениями в суставах и при сочетании РА с остеохондрозом. Процедуры проводят в виде общих и местных 4-камерных ванн.

Применение хлоридных натриевых ванн показано больным РА в неактивной фазе и при минимальной степени активности патологического процесса с наличием пролиферативных изменений в суставах по общепринятым методикам.

До настоящего времени спорным остается вопрос о целесообразности использования теплолечения (озокерит, парафин) в реабилитации больных РА. Тепловые процедуры усиливают экссудативные проявления в воспаленных суставах, поэтому их назначают преимущественно в неактивной фазе и при минимальной степени активности заболевания, суставной форме, при сочетании РА с остеохондрозом, наличии мышечных контрактур. Озокерит на пораженные суставы назначают при 46–48^оС, время воздействия 20 мин, курс лечения 10 процедур через день.

Целесообразно использование сауны в комплексной терапии РА. Наиболее оптимальным является умеренный температурный режим (80±5^оС), относительная влажность воздуха 10–20%, курс лечения 8-10 процедур через день. Саунотерапия показана больным с I и II степенью активности воспалительного процесса без системных проявлений.

В фазе ремиссии назначается грязелечение (пелоидотерапия). Грязевые аппликации («грязевые брюки», «грязевые перчатки», «общее грязевое укутывание») назначают при температуре 40–42^оС, время воздействия — 15–20 мин, курс лечения 10–12 процедур, через день.

На всех этапах реабилитации больных РА назначают лечебную физическую гимнастику, ЛФК. Для сохранения амплитуды движения в суставах и предупреждения их деформации в остром периоде заболевания используется коррекция положением суставов с помощью шин и специальных ортопедических укладок, а также лечебная гимнастика в форме пассивных упражнений для пораженных и здоровых суставов в чередовании с дыхательными и упражнениями на расслабление. С уменьшением воспалительных явлений и боли амплитуда движений увеличивается. Упражнения проводятся в условиях облегчения — при поддержке конечности, при опоре на поверхность кровати.

Для облегчения выполнения физических упражнений и улучшения трофики мышц на раннем этапе реабилитации может быть использован массаж пораженных конечностей и сегментарных зон позвоночника. Массаж должен предшествовать упражнениям.

В фазе ремиссии и при минимальной степени активности назначают групповые занятия в зале, механотерапию, комплекс физических упражнений в бассейне.

Программа реабилитации инвалидов.

1. Медицинское восстановление: диспансеризация, санация хронических очагов, назначение базисных препаратов, массаж 2-3 раза в году, физиотерапевтическое лечение, механотерапия, наложение лангеты, иглорефлексотерапия (ИРТ), ЛФК, трудотерапия, санаторно-курортное лечение. При обострении — амбулаторное, стационарное лечение. При показаниях — оперативное вмешательство.

2. Социальная реабилитация: обеспечение вспомогательными бытовыми средствами — трость, стулья, кровати, ходунки. Инвалиды Великой Отечественной войны, Чернобыля, инвалиды-«афганцы» с анкилозами обеспечиваются автомототранспортом (автомашина «Таврия»). Инвалидам оказывается материальная помощь, предоставляются услуги территориальных центров социальной помощи, консультации по правовым вопросам.

3. Профессиональная реабилитация: рациональное трудоустройство, обеспечение техническими средствами труда на производстве или на дому. Лица молодого возраста направляются на профессиональное переобучение.