Лечение

При обсуждении техники анализа, Фрейд сравнивал её с игрой в шахматы. Легко сформулировать правила игры, описать начальные фазы и обсудить, что должно быть сделано, чтобы привести игру к завершению. То же, что происходит между началом и окончанием, подвержено бесконечным вариациям. То же самое справедливо для психоанализа. Аналитический контракт, начальная фаза и задачи завершения лечения, могут быть описаны достаточно точным образом. Анализ переноса и процесс проработки состоит из бесчисленных вариаций аналитической работы. Рудольф Левенштейн (1958) подходил к данной проблеме, проводя отличие между тактическими и стратегическими целями в психоаналитической технике. Тактические цели включают в себя анализ непосредственно представляемого материала с точки зрения конфликта. Стратегическая цель состоит в прояснении природы бессознательной детской фантазии и в показе того, сколь многочисленными путями она оказывает воздействие на текущую жизнь пациента.

То, как это проявляется в реальной практике, может быть продемонстрировано на следующем примере. Пациент - бизнесмен средних лет, чей брак был отмечен многократными ссорами и раздорами. Его сексуальная потенция была слабой. Время от времени он страдал от преждевременной эякуляции. В начале одной сессии он начал жаловаться на то, что ему пришлось вернуться к лечению после перерыва. Он сказал: “Не уверен, что я рад вернуться, хотя мне и не доставил удовольствия визит к моим родителям. Мне бы не хотелось ни от кого зависеть”. Затем он продолжил описание своего посещения дома, которое, по его словам, породило у него тяжелые чувства. Его мать, как всегда, всем распоряжалась, была агрессивной, резкой в обращении. Ему жаль своего отца. По крайней мере, в летнее время отец может уходить в сад и работать там с цветами, но мать следит за ним подобно ястребу. “У нее такой острый язык и жестокий рот. Каждый раз, когда я вижу своего отца, он кажется мне все меньше и меньше; вскоре он вообще исчезнет и от него ничего не останется. Она делает это с людьми. Я всегда чувствовал, что она парит надо мной, готовая напасть на меня сверху. Она запугивала меня, подобно моей жене”.

Пациент продолжал: “Я был взбешен этим утром. Когда я вышел из дома и собирался сесть в машину, то увидел, что кто-то припарковался таким образом, что моя машина не могла выехать. Потребовалось много времени и усилий, чтобы вывести ее наружу. Все это время я был во взвинченном состоянии; пот не переставая стекал с задней части моей шеи”.

“Я чувствую, как город меня давит. Мне нужен чистый свежий воздух; я должен иметь возможность вытянуть свои ноги. Я жалею, что отказался от загородного дома. Мне нужно уехать из этого города. Я действительно не могу себе сейчас позволить покупку нового дома, но, по крайней мере, я буду чувствовать себя лучше, если начну присматривать такой дом”.

“Если бы мой бизнес шел лучше, мне было бы легче маневрировать. Меня тошнит при мысли о том, что я вынужден просиживать в своем офисе с 9 утра до 5 часов дня. Мой друг Боб принял правильное решение - он договорился об увольнении. Теперь он свободен приходить и уходить, когда пожелает. Он путешествует, и ему не нужно отвечать ни перед начальником, ни перед советом директоров. Я люблю свою работу, но она накладывает на меня слишком много ограничений. Я ничего не могу с этим поделать, так как я честолюбив. Что же мне делать?”

В этот момент терапевт обратил внимание пациента на тот факт, что во всех этих ситуациях пациент описывал, как он страшится ограничения свободы, и что у него такое чувство, что он пойман в капкан.

Пациент ответил: “Действительно, время от времени у меня имеются симптомы клаустрофобии. Они не сильные, просто я испытываю легкую тревогу. Задняя часть шеи покрывается испариной, и я испытываю чувство беспокойства. У меня такое чувство, будто волосы сзади встают у меня дыбом. Это случается, когда лифт застревает между этажами, или когда поезд застревает между станциями. Тогда я начинаю беспокоиться, как я выберусь из этой ситуации”.

Тот факт, что он страдал от клаустрофобии, был новой находкой в анализе. Аналитик отметил для себя, что пациент воспринимал анализ клаустрофобически. Условия аналитической ситуации, налагаемые аналитиком, воспринимались пациентом как ограничение. Кроме того, аналитик отметил, снова для себя, что такие представления ассоциировались с мыслью о том, что мать угрожает ему и контролирует его.

Пациент продолжал: “Знаете ли, у меня точно такое же чувство по поводу начала любовной связи с миссис Х. Она хочет этого, и я полагаю, что тоже этого хочу. Легко быть вовлеченным в отношения. Меня же заботит, как в них не увязнуть. Как выйти из любовной связи, когда ты в нее вступил?”

На этом материале, пациент соединяет мысль о том, что он попал в капкан в узком пространстве, с мыслью о том, что он попал в капкан анализа, а также с мыслью о том, что он попал в капкан любовной связи с женщиной.

Пациент продолжал: “В действительности я цыпленок. Удивительно, что я вообще способен устанавливать отношения, что я женился. Неудивительно, что первый мой половой акт произошел лишь на третьем десятке лет. Моя мать всегда предупреждала меня, “будь осторожен, чтобы тебе не вскружили голову девчонки; они доведут тебя до беды. Они попытаются вытянуть из тебя деньги. Если ты станешь заниматься с ними сексом, то сможешь подцепить болезнь. Будь осторожен, когда заходишь в общественные туалеты; ты можешь подхватить там инфекцию, и т.д., и т.д., и т.д.” По ее словам, беда грозила отовсюду. Ты можешь пострадать и от того, и от другого. Это напоминает мне тот случай, когда я увидел совокупление двух собак. Они слиплись друг с другом и не могли разъединиться - кобель визжал и скулил от боли. Я точно не помню, сколько лет мне тогда было, может быть, пять или шесть, или, возможно, семь, но я точно был тогда ребенком и был испуган”.

В этот момент аналитик смог сказать пациенту, что его страх попадания в капкан в узком пространстве является сознательным дериватом бессознательной фантазии, в которой он представляет себе, что если войдет своим пенисом в тело женщины, то пенис там застрянет; он не сможет его вытащить; он может его потерять. Основания, использованные для высказывания такой интерпретации, ясны: они состоят из последовательного расположения материала, близости сообщаемых тем, повторения одной и той же или аналогичных тем, и сводимости различных элементов в одну общую гипотезу, которая охватывает все данные, а именно, к бессознательной фантазии об опасности для пениса, когда он входит в тело женщины. Это тактическая цель, которая может быть достигнута на основании этого материала. В данном случае, она представляет важный шаг вперед к стратегической цели, которая, в этом случае, будет состоять в том, чтобы добиться осознания пациентом своих детских сексуальных стремлений по отношению к матери, желания иметь с ней сексуальные отношения, и сопутствующего страха, возрастающего из-за несущей угрозу природы ее личности, и что, подобно ястребу, она внезапно нападет и сожрет его. Эти интерпретации дадут ему глубинное понимание причин его импотенции и его бурных отношений с женщинами, в особенности с его женой. Данный материал так же показывает, как невротик неверно воспринимает, неправильно истолковывает и неподходящим образом реагирует на текущие переживания в терминах его бессознательной фантазии. Для этого пациента, необходимость поддержания определенного набора договоренностей с аналитиком, зажатие его машины между двумя другими машинами, ответственность перед начальством, и застревание в лифте или в поездах, - всё это воспринималось в качестве опасных ситуаций, которые пробуждали симптомы тревоги. На сознательном уровне он осознавал ограничения, налагаемые правилами и нахождением внутри ограниченного пространства. Бессознательно, он представлял себе, как его пенис безвыходно пойман в капкан внутри тела женщины.

Такова суть невротического процесса - продолжающие существовать бессознательные фантазии детства служили созданию набора представлений, согласно которому индивид селективным и идиосинкразическим образом интерпретирует всё, что происходит с ним. Поэтому, невротические конфликты не представляют собой конфликты с реальностью. Они являются интрапсихическими конфликтами (Arlow, 1963).

Материал какой-либо одной аналитической сессии никоим образом не является всегда столь драматическим. Однако необходимо быть осторожным, чтобы не оценивать заранее значимость и возможные последствия любого события или сессии, безотносительно к тому, сколь тривиальными они могут казаться на первый взгляд. На вид несущественное взаимодействие между пациентом и аналитиком может приводить к очень важным открытиям, освещающим зарождение и смысл невроза. Однако по большей части, основная часть аналитической работы направлена на понимание защит пациента и преодоление его сопротивлений. Не всегда легко провести отличие между механизмами защиты и сопротивлениями. Типично, механизмы защиты являются без конца повторяющимися, стереотипными, автоматическими средствами, используемыми эго для отражения тревоги. Сопротивление - это любой из широкого диапазона феноменов, отвлекающий пациента от следования требованиям аналитической ситуации.

Может казаться странным, на первый взгляд, что пациент, который столь серьезно пытается себя понять, не следует тому курсу действий в лечении, который предназначен для освобождения его от симптомов. Однако, вскоре понимаешь, что это вполне естественно. Так как психика характерным образом отворачивается от неприятных чувств и мыслей или пытается их вытеснить, и так как невротический процесс развивается, когда психика не в состоянии успешно осуществить эту цель, неудивительно, что попытка одновременного осуществления и контроля запретных импульсов становится частью аналитического опыт. Герман Нунберг (1926) показал, как пациент бессознательно приносит в анализ желание сохранить нетронутыми те самые инфантильные стремления, которые породили его затруднения.

Анализ защит и сопротивлений - медленная, постепенная работа. Тем не менее, из нее может быть многое узнано о том, как сформировался характер пациента в ответ на критически значимые события и объектные отношения в детстве. Особенно трудно преодолеть сопротивление, которое проистекает от использования механизма, известного как изоляция. Она проявляется в склонности пациента воспринимать свои мысли, как если бы они не были наполнены чувством, или не были бы связаны с другими его представлениями или поступками. Например, пациент может начинать сессию, упоминая в двух или трех коротких предложениях об инциденте, который произошел по дороге в офис. Он проходил мимо человека на улице, который внезапно, без какой-либо причины или предупреждения, выставил свою руку вперед таким образом, что почти ударил пациента. Это напомнило пациенту о другом инциденте, случившемся несколько лет тому назад, когда он увидел, как кого-то действительно ударили таким же самым образом. В этом случае, как и в предыдущем, пациент, который не является коренным жителем Нью-Йорка, пожал плечами и выбросил этот инцидент из головы, успокоив себя следующими словами: “Хорошо, что у того парня не было ножа в руке”. Он говорил обо всем этом ровным, спокойным, бесстрастным тоном.

Без какого-либо перехода, пациент обратился к вопросам, которые касались его ближе. Он очень детальным образом, и опять же ровным и спокойным тоном, говорил о том, как босс раскритиковал его работу перед коллегами. Он считал, что большая часть критики была несправедливой, но несмотря на свою позицию, сохранял спокойное, вежливое поведение на всем протяжении собрания. Даже при подробном изложении этого инцидента на сессии он показывал мало признаков гнева. Когда терапевт обратили его внимание на это, он признался, что, в действительности, он испытывал гнев, и был удивлен, что не сообщил об этом. В этот момент терапевт указал пациенту на связь между его рассказом в начале сессии - о почти совершенном оскорблении действием, и его переживаниями в связи с начальником. В действительности, пациент пытался передать следующую мысль: “Повсюду имеются люди, несущие угрозу. Если человек неосторожен, они могут его ударить, даже убить. У них убийственные импульсы”. Данный инцидент на улице послужил удобным местом, на которое пациент спроецировал свои собственные желания мести боссу. Он изолировал эти импульсы, высказывая интеллектуальное суждение о мотивах другого.

На этой стадии лечения, он мог понять лишь интеллектуально, посредством умозаключения, интенсивность своих мстительных желаний. Многое могло быть понято из анализа этого примера, помимо демонстрации того, как пациенту удается контролировать и подавлять свои чувства. Этот пациент был особенно уязвим к любому оскорблению его гордости, к любому унижению его нарциссизма, в особенности, если это происходило публично. Позднее в анализе удалось показать связь между этими компонентами характера пациента и чувствами поражения, ничтожности, и унижения, которые он испытывал во время эдиповой фазы, наблюдая за тем, как его родители занимались половым сношением в спальне, которую он делил с ними.

Было бы невозможно перечислить все те формы, которые может принимать это сопротивление. Некоторые из более привычных форм такого сопротивления могут быть здесь отмечены. Наиболее прямая и недвусмысленная форма сопротивления имеет место, когда пациент считает, что ему нечего сказать. Пациент может долгое время лежать на кушетке, не произнося ни слова. Даже тривиальное опоздание на несколько минут может нести в себе некоторый скрытый смысл. Часто пациент может пропускать сессии, забывать о них, или просыпать. Он может запаздывать с оплатой счета за лечение, находить очень реалистические объяснения относительно причины такой задержки. Иногда пациенты без конца говорят о неких тривиальных повседневных событиях, рассказывающих мало что или ничего, что может быть использовано для понимания их проблем. Пациент может сказать несколько слов о сновидении в начале сессии, и больше не вспоминать о нем до конца аналитического часа. С другой стороны, пациент может наполнять всю сессию сновидениями, делая невозможным узнать больше чисто внешней стороны. Некоторые пациенты сообщают, как они стали ревностными приверженцами психоанализа, обращая в свою веру своих друзей и родственников, побуждая их всех начать лечение, в то самое время, когда сами они предпринимают мало усилий, или слабо прогрессируют в аналитической работе.

Важный принцип обращения с любыми манифестациями сопротивления заключается в том, что они должны быть подвергнуты анализу. Необходимо понять, почему пациент ведет себя таким образом в данный момент. Какой мотив скрывается за его бессознательным желанием прервать аналитическую работу? Какой конфликт он пытается избежать? Увещевание, внушение, ободрение, запреты, образовательные процедуры, которые могут применяться в такие моменты в других формах терапии, должны тщательно избегаться. Безотносительно к тому, насколько провокационным, фрустрирующим, или раздражающим может быть поведение пациента, аналитик никогда не отступает от своей ответственности побудить пациента понять свое поведение. Его отношение должно все время оставаться аналитическим.

То, как работает аналитик, может быть лучше всего понято путем исследования трех аспектов его опыта. Это эмпатия, интуиция и интроспекция. Аналитик должен быть способен к сопереживанию чувств своего пациента. Эмпатия - форма “эмоционального знания”, переживание чувств другого человека. Это особый способ понимания. В качестве предварительного условия эмпатия предполагает способность аналитика идентифицироваться со своим пациентом и быть в состоянии как аффективно, так и когнитивно, разделять переживания пациента. Эмпатический процесс имеет центральное значение для терапевтических взаимоотношений, и он также является базисным элементом в любом человеческом взаимодействии. Он находит свое высшее социальное выражение в эстетическом переживании артиста и его аудитории, а также в религии и других групповых феноменах. Он основан на динамическом воздействии совместно разделяемых бессознательных фантазий (Beres and Arlow, 1974). В эмпатии есть две характерные черты. Во-первых, идентификация с пациентом имеет преходящий характер. Во-вторых, терапевт сохраняет свою отделенность от объекта (анализируемого лица). Эмпатия аналитика делает для него возможным испытывать и понимать как сознательные, так и бессознательные процессы, действующие в пациенте.

Невозможно одновременно охватывать своим мышлением все то, что рассказал ему пациент. Каким образом он приходит тогда к пониманию своего пациента? Это происходит интуитивно. Мириады сведений, сообщаемых пациентом, организуются в психике аналитика в полные смысла конфигурации вне сферы поля сознания. То, что воспринимается аналитиком как его понимание пациента, в действительности является конечным продуктом серий ментальных операций, выполненных им бессознательно. Он осознает это посредством процесса интроспекции, когда истолкование приходит в его голову в форме свободной ассоциации. Не всё, что приходит в голову аналитику в ходе сессии, необходимо является правильной интерпретацией. Если он работает должным образом, то обычно высказывает некоторый комментарий по поводу материала пациента. После того, как интроспекция представляет сознанию аналитика результаты его интуитивной работы, он не обязательно сразу же сообщает о них пациенту. Он сверяет своё представление с тем, что он узнал от пациента, и судит о его верности в терминах соприкосновения, повторяемости, связности, согласованности и совмещения темы, как это было намечено в общих чертах ранее. Интуиция прокладывает путь когнитивному исследованию. В конечном счете, правильность интерпретации подтверждается тем динамическим воздействием, которое она оказывает на продукцию пациента, то есть, каким образом она влияет на равновесие между импульсом и защитой в психике пациента.