Применение Проблемы

Из описания психоанализа как терапии, должно быть ясно, что любой потенциальный пациент должен быть способен выполнять определенную задачу, выполнять необходимые условия. По сути, он должен иметь сильную мотивацию для преодоления своих затруднений посредством честного самоисследования. Так как трудно в самом начале предсказать каким-либо определенным образом, сколь долго продлится лечение, индивид должен быть в состоянии заранее отводить значительный период времени для цели проведения анализа вплоть до его успешного завершения. Кроме того, он должен быть в состоянии придерживаться тех условий, которые оговариваются психоаналитическим контрактом, как это было в общих чертах намечено выше. Психоаналитический диалог - очень необычная форма коммуникации, неизбежно влекущая за собой фрустрацию трансферентных желаний. Пациент должен быть способен принимать такую фрустрацию, и выражать свои мысли и чувства словами, а не действиями. Импульсивные, своенравные, центрированные на своей личности и высоко нарциссические индивиды могут быть неспособны на это. Люди, которые по своей сути нечестны, психопатические личности, и патологические лжецы, очевидно не будут выполнять задачу полного и непреклонного самораскрытия. Помимо того, так как сотрудничество с аналитиком в деле самоисследования требует некоторой степени объективности и проверки реальности, то есть тех функций, которые тяжело нарушены при психозах, психоанализ редко может использоваться при лечении таких состояний, кроме как при очень особых условиях.

Так как психоанализ - долгосрочная, дорогая и трудная форма лечения, он не показан при тех состояниях, когда затруднения незначительны. Подлинное страдание и боль - наиболее надежные союзники аналитического процесса. Через глубинное понимание, психоанализ надеется позволить пациенту преодолеть свои внутренние конфликты. Это может быть полезным лишь в той мере, в какой такие инсайты могут конструктивно использоваться для изменения своей жизненной ситуации. Если объективная ситуация человека столь плоха, что с этим ничего нельзя поделать, психоанализ не будет полезным. Это можно видеть, например, в таких случаях, где аналитик понимает, как история, представляемая пациентом, отражает продолжающуюся всю его жизнь борьбу против убийственных, деструктивных и самодеструктивных импульсов, и является психологическим следствием тяжелой врожденной недостаточности или сделавшего его калекой заболевания в раннем детстве. Никакое психологическое глубинное понимание не может компенсировать несправедливость судьбы.

Так как столь многое в психоаналитической технике зависит от анализа переноса, психоанализ лучше всего подходит для тех состояний, в которых трансферентные привязанности склонны быть очень сильными. Это справедливо для классических психо-невротических состояний - истерии, истерии тревоги, обсессивно-компульсивного невроза, и для различных состояний, характеризуемых тревогой. В реальной практике, симптоматология психоневрозов склонна накладываться друг на друга. Диагностическое название, приписываемое особому состоянию, обычно отражает главный механизм защиты, используемый для отражения тревоги. При истерии, например, посредством процесса, называемого конверсией, энергия сексуального желания, которое эго неспособно успешно вытеснить, может быть трансформирована в деформацию телесных функций, вызывая паралич, отсутствие ощущения, аномальные ощущения, и так далее. Бессознательная фантазия сосания пениса или его проглатывания, на уровне сознания может быть представлена ощущением кома в горле, который нельзя проглотить - классический globus hystericus. Бессознательно, он одновременно служит удовлетворению желания и потребности в наказании.

Фобии типичны для истерии тревоги. Фобический пациент защищается от тревоги, относясь к некоторому другому внешнему объекту или ситуации как к представителю бессознательного импульса. При одной из форм агорафобии пациентка может постоянно испытывать тревогу, когда выходит на улицу, так как улица представляет собой то место, где может быть реализовано ее бессознательное желание стать проституткой. Механизм защиты является двойным. Внутренняя (сексуальная) опасность проецируется на улицу, внешнюю ситуацию. Посредством избежания внешнего объекта, пациент контролирует внутреннюю опасность. Механизм защиты представляет собой комбинацию проекции и избежания.

Психоанализ также применим при расстройствах характера, которые замещают психоневротические симптомы. Для человека, бессознательные фантазии которого приводят его к неосознанному истолкованию занятий танцами как к участию в опасной сексуальной деятельности, может оказаться намного более приемлемым просто избегать этой деятельности, поэтому всегда, когда он пытается танцевать, он станет испытывать смущение, сильное сердцебиение и испарину. Такой человек может быть диагностирован как страдающий от фобических расстройств характера. Имеется много форм расстройств характера такого типа - истерическая, обсессивная, компульсивная, депрессивная, и так далее. Арлоу (1972) показал, как определенные черты характера могут представлять собой трансформации того, что первоначально было мимолетными перверсиями. Можно сказать, что мелкие лгуны, обманщики, и нереалистические личности страдают от перверсий характера.

Сексуальные затруднения, такие как преждевременная эякуляция, и психоневротические депрессии обычно вполне поддаются психоаналитическому лечению. Понимание бессознательных конфликтов может изменить паттерны поведения, которые препятствуют достижению сознательных целей пациента добиться счастья и успеха. Некоторые мужчины, например, неоднократно влюбляются и женятся на одном и том же типе женщин, хотя им известно из предыдущего опыта, что такой брак закончится катастрофой. Сходным образом, определенные женщины, по-видимому, неспособны выбирать иных мужчин, чем тех, которые будут их обижать, оскорблять и унижать. Другие люди бессознательно устраивают свою жизнь таким образом, что за любым успехом следует еще большая неудача. В этих случаях, свойственный им образ жизни, или выбор объекта любви, или создаваемая ими судьба - являются эквивалентами психоневротического расстройства.

В последние годы, многие пациенты, обращающиеся за психоаналитическим лечением, по-видимому, страдают от мазохистических расстройств характера или от нарциссических неврозов. В эту последнюю категорию попадают случаи парадоксальных комбинаций низкой самооценки и раздутой грандиозности. Нередко встречаются колебания настроений, депрессия, склонность к зависимости от наркотиков, компульсивное стремление к признанию и успеху, и паттерны неразборчивой сексуальности. Такие пациенты часто жалуются на внутреннюю пустоту, отсутствие целей, ипохондрии, и неспособность создавать длительные привязанности или любовные взаимоотношения. Вследствие модификации техники прогноз и шанс решение этих проблем в настоящее время намного лучше, чем в предыдущие годы.

Имеются многочисленные состояния, которые поддаются психоаналитическому воздействию при особо благоприятных условиях. Среди них имеются некоторые случаи пристрастия к наркотикам, перверсий, пограничных личностей, и, в редких случаях, психозов. Пионерская работа в области применения психоаналитических принципов лечения психотиков, была разработана Паулем Федерном (1952), Фридой Фромм-Райхманн (1950), Х.Розенфельдом (1954) и Х.Ф.Сирлзом (1965).

Оценка

К сожалению, не существует адекватного исследования оценки результатов психоаналитической терапии. В общем, это справедливо почти для любых форм психотерапии. Необходимость принятия в расчет слишком многих переменных делает крайне трудным делом установление поддающегося контролю, статистического исследования результатов терапии. В этом направлении предпринимались различные попытки, начиная с Отто Феничела (1930), и включая исследования Фреда Фельдмана (1968), Х.Дж.Айзенка (1965), Джулиана Мелтцоффа и Мелвина Корнрейха (1970), Р.С.Валлерстейна и Н.Дж.Смелсера (1969), и А.З.Пфеффера (1963), а также ряд исследований Американской психоаналитической ассоциации. Ни одно из данных этих исследований не было подтверждено точным и неопровержимым образом. В общем, число “излечений” варьирует от 30% до 60%, в зависимости от исследований и используемых критериев.

В любом индивидуальном случае, оценка результата лечения должна проводиться, исходя из общих критериев. Сравнению подвергались ситуация в начале лечения и изменения как в жизни, так и симптомах пациента после завершения лечения. Кроме того, пациент может быть излечен от большего числа состояний, чем те, на которые он жалуется в начале лечения; при этом не следует скидывать со счетов непредвидимые возможности самореализации. С другой стороны, могут быть неучтены осложняющие положение затруднения и случайные события, которые могут существенно изменить общую конфигурацию жизни пациента. Перед лицом объективной реальности, притязания психоанализа должны быть скромными. В лучшем случае, психоанализ пытается помочь пациенту достичь наилучшего возможного решения его затруднений, насколько это позволяют обстоятельства. Он пытается добиться для пациента наиболее стабильного равновесия между различными конфликтующими силами в его психике. Сколь хорошо защищено это равновесие, зависит также от того, насколько благоприятна жизнь пациента во время и после лечения. Сам Фрейд был достаточно скромен по поводу терапевтических притязаний психоанализа (Freud, 1937). Истинность открытий психоанализа, того что мы знаем относительно человеческой природы и функционирования человеческой психики, и эффективность психоанализа как лечения - это два, не обязательно связанных друг с другом вопроса. Тем не менее, остается верен тот факт, что психоанализ, когда он правильно применяется для лечения подходящего состояния, до сих пор остается наиболее эффективным из всех разработанных средств терапии.