1.3. Использование массажа при центральных параличах

Массаж – метод направленного воздействия на различные органы и системы организма посредством проведения определенного комплекса манипуляций с целью повышения функциональных, адаптационных возможностей организма, а также для профилактики и лечения травм и различных заболеваний [3].

Центральные параличи возникают при травмах и заболеваниях центральной нервной системы. Они характеризуются резко выраженным падением или повышением мышечного тонуса (вялые параличи и спастические параличи), наблюдается атрофия мышц, формируются контрактуры [32].

Чаще всего встречаются параличи верхних или нижних конечностей.

Задачи массажа:

– улучшение трофики тканей;

– предупреждение мышечной атрофии и ригидности суставов;

– профилактика застойных явлений в легких и общей гипоксии;

– улучшение венозного тока, профилактика тромбозов;

– профилактика посттравматических осложнений;

– нормализация тонуса мышц;

– улучшение трофической функции нервной системы;

– профилактика контрактур;

– улучшение трофики мышц конечностей, увеличение амплитуды движения в суставах [19].

На сегодняшний день считается, что главным в массаже является необходимость точного запуска механизмов центральной нервной системы (ЦНС) и вегетативной нервной системы (ВНС). Это возможно, учитывая направленность действия массажа на организм. Массаж, выполняемый в различных технологических режимах, может иметь различную направленность действия и тем самым вызывать разнонаправленные физиологические реакции [17].

При работе с пациентом в тонизирующей направленности происходят следующие изменения в различных системах организма:

1. Центральная нервная система (ЦНС) – создаются предпосылки для преобладания процессов возбуждения.

2. Вегетативная нервная система (ВНС) – создаются предпосылки для преобладания симпатического отдела.

3. Дыхательная система (ДС) – частота дыхательных циклов (ЧД) увеличивается, дыхание становится частым, но не глубоким, величина дыхательного объёма (ДО) снижается.

4. Сердечно-сосудистая система (ССС) – создаются предпосылки для повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышения тонуса сосудов и уменьшения объёма сердечного выброса.

5. Нервно-мышечный аппарат (НМА) – создаются предпосылки для повышения общей работоспособности, тонуса мышц, скоростно-силовых возможностей, но при этом наблюдается уменьшение амплитуды движения в суставах [2].

При работе с пациентом в релаксирующей направленности происходят следующие изменения в различных системах организма:

1. ЦНС – преобладание процессов торможения.

2. ВНС – преобладание парасимпатического отдела.

3. ДС – ЧД снижается, дыхание редкое, но глубокое, величина ДО увеличивается, повышается усваиваемость кислорода, улучшается транспортная функция кровообращения.

4. ССС – снижается ЧСС, тонус сосудов, повышается объём сердечного выброса.

5. НМА – снижается тонус мышц, скоростно-силовые возможности, координация, общая работоспособность, увеличивается амплитуда движения в суставах [2].

Методика массажа при центральных параличах,

И.В. Дунаев (2004)

Направленность массажа при вялом параличе тонизирующая, при спастическом параличе - релаксирующая. Вариант третий (работа на мышечных группах и соединительнотканных структурах) [10, 14].

Физиологические особенности массажных приемов:

Поглаживание – активно стимулирует венозный отток, снимает венозный и лимфостаз. Благодаря этому обладает опосредованным обезболивающим действием. На микрососудистое русло и артериальный приток активного воздействия не оказывает. Независимо от места проведения обладает релаксирующей направленностью (если экспозиция превышает 8 мин), до 8 мин никакой направленностью не обладает, но оказывает нормализующее действие на ЦНС [32].

Растирание – активно стимулирует микрососудистое русло. На венозный отток и артериальный приток активного влияния не оказывает. При проведении приемов растирания включаются резервные капиллярные сети, сосуды увеличиваются в объёме, повышается мембранная проницаемость и объём биохимических реакций. Резко улучшаются обменно-трофические процессы в зоне обработки. Оптимальная экспозиция 1-2 мин на рабочем сегменте. Независимо от места проведения обладает тонизирующей направленностью и прямым обезболивающим действием [3].

Разминание с выжиманием – проводятся вместе. Это сочетание обладает прямым и опосредованным обезболивающим действием. Разминание в сочетании с выжиманием активно стимулирует артериальный приток и микрососудистое русло, повышает объемную скорость кровотока, активно влияя на улучшение обменно-трофических процессов. Проведение приемов на мышцах от 2 до 6 мин вызывает тонизирующий эффект, экспозиция свыше 6 мин вызывает релаксирующую реакцию. Проведение приемов в зоне соединительнотканных структур от 2 до 6 мин – релаксирующий эффект, свыше 6 мин – тонизирующий [14].

Ударные приемы – могут проводиться в тонизирующей и релаксирующей направленности. Если ударные приемы выполняются с максимальной частотой и минимальной амплитудой, то эти приемы будут обладать тонизирующей направленностью. Если приемы выполняются с частотой, не превышающей 70-80 уд/мин и максимальной амплитудой – релаксирующая направленность [10].

Приемы разминания и растирания определяют направленность массажа, а приемы поглаживания, выжимания и вибрации являются дополнительными, не обеспечивающими направленность. При проведении массажа в релаксирующей направленности растирание не используется [19].

Работа в релаксирующей направленности

1. Работа преимущественно на мышечных группах, приемами финского и классического разминания свыше 6 мин в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией – 1,5-2 мин на рабочем сегменте.

2. Работа преимущественно в зоне соединительнотканных структур приемами финского разминания 2-6 мин в сочетании с дополнительными приемами 1,5-2 мин на рабочем сегменте.

3. Работа на мышечных группах приемами финского и классического разминания свыше 6 мин и в зоне соединительнотканных структур от 2 до 6 мин в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией 1,5-2 мин на рабочем сегменте [2].

Работа в тонизирующей направленности

1. Работа на мышечных группах приемами растирания от 1-2 мин, приемами финского и классического разминания 2-6 мин в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией 1,5-2 мин на рабочем сегменте.

2. Работа в зоне соединительнотканных структур приемами растирания 1-2 мин в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией 1,5-2 мин на рабочем сегменте.

3. Работа в зоне соединительнотканных структур и на мышечных группах приемами растирания 1-2 мин, работа на мышечных группах приемами финского и классического разминания 2-6 мин, в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией 1,5-2 мин на рабочем сегменте [2].

Рабочие сегменты при параличе верхних конечностей (схема массажа представлена в прил. 2):

1. Грудной отдел позвоночника.

2. Шейный отдел позвоночника.

3. Со стороны груди.

4. Мышцы плеча.

5. Локтевой сустав.

6. Мышцы предплечья.

7. Лучезапястный сустав и кисть.

Рабочие сегменты при параличе нижних конечностей:

1. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

2. Тазобедренный сустав.

3. Мышцы бедра.

4. Коленный сустав.

5. Мышцы голени.

6. Голеностопный сустав и стопа [14].

Методика массажа при центральных параличах,

В.К.Добровольский, (2004)

Массаж при спастических парезах и параличах различной этиологии (мозговой инсульт, сдавление спинного мозга на почве травмы, церебральный паралич, возникший при патологических родах, болезнь Литтля и др.) имеет целью понижение рефлекторной возбудимости мышц, находящихся в спастическом состоянии, укрепление паретических мышц, улучшение в них кровообращения и обменных процессов, восстановление нарушенных двигательных функций, повышение общего психофизического тонуса [13].

При спастических параличах на почве нарушения мозгового кровообращения методика массажа строится, исходя из особенностей клинической картины данного заболевания. Как известно, доминирующим симптомом в восстановительной стадии этого страдания является мышечный гипертонус, который неравномерно выражен в различных мышцах на стороне поражения. Так, в руке тонус повышен в приводящих мышцах плеча, в сгибателях и пронаторах предплечья и в сгибателях кисти и пальцев; в ноге - в разгибателях бедра и голени, приводящих мышцах бедра, в пронаторах и подошвенных сгибателях стопы [13, 14].

Для пирамидных гемиплегий также характерны непроизвольные сокращения различных мышечных групп, вызывающих содружественные движения в паретической конечности при напряжении мускулатуры здоровой конечности, например содружественное разгибание больной конечности, согнутой в коленном суставе, при активном сгибании здоровой ноги (координаторная синкинезия). Непроизвольные содружественные движения такого же характера могут возникать также только на паретической конечности. Например, форсированное сгибание голени в коленном суставе на стороне поражения вызывает одновременно тыльную флексию стопы и разгибание большого пальца [13].

Наряду с координаторными синкинезиями при центральных спастических параличах сосудистого происхождения еще чаще отмечаются глобальные синкинезии, обусловленные иррадиацией возбуждения в коре и подкорке головного мозга. Так, например, при попытке произвести изолированное сгибание в локтевом суставе паретической конечности возникает общая синергия, а именно в больной руке плечо приподнимается и отводится, предплечье сгибается и пронируется, кисть и пальцы сгибаются, нога же разгибается во всех суставах, приводится и усиливается пронация стопы. Одновременно происходит поворот головы в сторону больной руки и общее напряжение мышц туловища. Глобальные синкинезии в паретических конечностях возникают также при сильном напряжении мышц здоровой стороны. Так, сильное сжатие пальцев здоровой руки в кулак вызывает пронацию и ладонную флексию кисти и пальцев на больной стороне [32].

Нарушение проприоцептивной чувствительности обусловливает появление имитационных синкинезии, при которых содружественные движения происходят в симметричных конечностях. Например, сгибание и разгибание пальцев здоровой руки рефлекторно вызывает эти же движения в больной руке. Характер и тяжесть двигательных расстройств зависят от локализации и обширности поражения. При большом очаге в области передней центральной извилины возникает моноплегия, при поражении внутренней капсулы - гемиплегия на противоположной стороне, при поражении мозгового ствола-нарушение функции черепно-мозговых нервов на стороне очага поражения и центральный паралич или парез конечностей на противоположной стороне и т. д, На течение постинсультных двигательных расстройств глубокое влияние оказывает также состояние корковой нейродинамики. Чем глубже и распространеннее послеинсультное торможение, которое обычно бывает наиболее выражено вблизи очага поражения, чем длительнее оно сохраняется в коре больших полушарий головного мозга, тем медленнее протекает процесс восстановления двигательных функций [3].

Наличие мышечного гипертонуса, патологические синкинезии и связанные с этим дискоординация движений, частое возникновение трофоневротических расстройств в паретических конечностях (иианотичность, отечность их дистальных отделов, гипотермия) значительно осложняют функциональную терапию спастических параличей и, в частности, массаж, неправильная методика которого может повести к, усилению двигательных расстройств и к ухудшению общего состояния больного [17].

При спастических параличах на почве нарушения мозгового кровообращения массаж применяется рано, примерно через 15-20 дней после выхода больного из инсульта, при условии общего удовлетворительного состояния.

Прежде чем начать массаж, необходимо добиться возможно большего расслабления мышц на больной стороне путем специальных упражнений, которые проводятся сначала на здоровой конечности. При обучении больного произвольному расслаблению мышц врач должен объяснить больному сущность мышечного расслабления, как оно вызывается, какие признаки свидетельствуют о его наступлении (ощущение отяжеления и в дальнейшем потепления больной конечности). Далее показать ему на себе, каково состояние тонуса мышц в покое и при напряженном и расслабленном состоянии. Придав больному спокойное, удобное лежачее положение, предлагают ему расслабить свои мышцы, начиная с дистальных отделов конечности. Это расслабление легче осуществить, если оно перемежается с произвольным напряжением данной мышцы или группы мышц. Упражнения в расслаблении мышц не должны проводиться Длительно, так как выполнение их связано с активным торможением, что требует от больного большого напряжения нервной системы. Учитывая нестойкость навыков, в расслаблении мышц у таких больных, необходимо повторять эти упражнения перед каждой массажной процедурой [14].

После того как больной научился расслаблять мышцы на здоровой конечности, переходят к этим упражнениям на больной конечности. Ввиду ослабления у пациентов возбудительного процесса, внутреннего торможения, а также снижения подвижности нервных процессов произвольное расслабление спастически сокращенных мышц происходит значительно медленнее, чем на здоровой конечности. Наблюдения показывают, что по мере овладения больным навыком расслабления мышц мышечный гипертонус на больной конечности все больше и больше снижается, в связи с чем увеличивается амплитуда суставных движений, а также урежаются явления синкинезий. Предварительное согревание паретических конечностей является обязательным условием при их массировании, так как облегчает расслабление мышц. Важно также, чтобы и руки массажиста были теплыми, так как массирование холодными руками вызывает усиление гиперкинетических рефлексов [14].

С целью адаптации больного к экстрапроприоцептивным раздражениям, которые вызывает применение массажа, сначала массируют здоровую соименную конечность, применяя обычные массажные приемы, причем следует избегать энергичных массажных движений. Как показали клинико-экспериментальные исследования, у больных с гемипарезами нарушения в двигательно-кинестетическом анализаторе появляются также в здоровом полушарии головного мозга, причем эти нарушения наблюдались у больных, у которых не было очаговой симптоматики и у которых со времени инсульта прошло около года [32].

Критерием правильности дозировки массажных движений считается отсутствие усиления мышечного тонуса, а также появления синкинезий. Учитывая наличие гипертонуса, а также неравномерное его повышение в отдельных мышцах на стороне поражения, массаж паретических конечностей должен быть, во-первых, еще более щадящим и, во-вторых, дифференцированным. При массировании спастически сокращенных мышц массажные движения должны быть мягкими, нежными. Из массажных приемов в первые сеансы массажа применяются поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание; ослабленные, растянутые мышцы (группа мышц-антагонистов), которые массирующий должен уметь выявлять, можно массировать более энергично, применяя, кроме поглаживания, еще и полукружное растирание попеременно с обхватывающим поглаживанием. Массаж начинают с нижней конечности, где рефлекторная нервно-мышечная возбудимость менее выражена, чем на верхней конечности. При этом рекомендуется применение методики отсасывающего массажа, а именно в первую очередь массируют бедро с захватом тазового пояса, затем голень и, наконец, стопу [14].

Такой же последовательности рекомендуется придерживаться при массировании верхней конечности, включая плече-лопаточный пояс. При хорошей переносимости больным массажа в дальнейшем вводится легкое поперечное, а также щипцеобразное разминание, которое применяется вначале на растянутых гипотрофированных мышцах, а затем на спастически сокращенных мышцах. Ручная прерывистая вибрация в форме рубления или похлопывания на паретических конечностях противопоказана. Благоприятное воздействие в направлении снижения мышечного гипертонуса оказывает нежная непрерывистая вибрация с помощью электровибратора [14, 19].

При центральных спастических параличах, как и при вялых параличах, рекомендуется тщательно массировать поясничную область (от L1 до S2) для воздействия на трофику нижних конечностей и шейно-грудную область от C5 до D1 для воздействия на верхние конечности.

Массаж при спастических параличах не должен быть продолжительным ввиду повышенной утомляемости этих больных. Длительность его, в зависимости от реактивности больного, не должна превышать 5 - 10 минут в первые массажные процедуры и 15-20 минут в последующие [14, 17].

При пирамидных гемиплегиях частым осложнением является аддукторная контрактура плеча, в развитии которой большую роль играет наряду с нарушением пирамидного пути еще и нарушение функции экстрапирамидной системы. Эта вторичная контрактура плеча обычно сочетается с контрактурой мышц, управляющих ротацией плеча кнутрй. Нередко развивается и периартрит плечевого сустава на почве трофоневротических расстройств. В области нижних конечностей постоянным спутником гемиплегии является аддукторная контрактура мышц бедра и подошвенная контрактура стопы, которая носит особенно стойкий характер ввиду динамического перевеса сгибательной стопы, мышечная сила которых у здорового человека в 4 раза превосходит силу ее разгибателей. Поэтому с первого дня заболевания исключительно важное значение приобретает лечение положением, сущность которого сводится к правильной укладке больного, предупреждающей как образование контрактуры спастически сокращенных мышц, так и перерастяжение мышц-антагонистов [32].

С целью растяжения мышечных контрактур мышц во время массажа после адаптации больного к массажным движениям включают пассивные движения в суставах, которые должны производиться медленно, плавно, с постепенным увеличением объема. Растяжение мышц, вызвавших аддукторную контрактуру плеча, должно производиться при фиксации лопатки, а мышц, вызвавших аддукторную контрактуру бедра,- при фиксации таза. Пассивные движения следует сочетать с упражнениями, направленными на активное торможение нарастающего при этом мышечного тонуса, а также появления синкинезий вследствие повышения проприоцептивных рефлексов, возникающих при растяжении спастически сокращенных мышц. При медленном выполнении пассивных движений снижается действие проприоцептивных рефлексов [14].

Если упражнения в активном расслаблении мышечных контрактур нужно начинать с дистальных отделов конечности, то пассивные движения для растяжения этих мышц рекомендуется производить в проксимальных отделах конечности, где движения скорее всего восстанавливаются [2].

Пассивные движения оказывают не только механическое воздействие, растягивая спастически сокращенные мышцы, но и ведут к понижению их рефлекторной возбудимости и улучшению трофики тканей. Терапевтический эффект их зависит от правильной дозировки. По мере снижения мышечного гипотонуса и ослабления непроизвольных содружественных движений, в первую очередь глобальных синкинезий, переходят к активным движениям, перемежая их с пассивными, что облегчает выполнение активных движений. Этому способствует также выполнение активных движений на скользящей горизонтальной плоскости в воде, температура которой должна соответствовать температуре тела. Тренировка мышц должна соответствовать функциональным возможностям больного. Двигательную терапию при спастических параличах не следует сводить к тренировке отдельных мышц [14].

Внимание врача в первую очередь должно быть направлено на воспитание двигательных навыков, обеспечивающих правильное стояние, сидение и ходьбу. В основу построения комплекса физических упражнений для этой цели должен быть положен биомеханический анализ двигательных расстройств, заключающийся в расчленении каждого вида функциональных нарушений на его составные части. Чем правильнее и детальнее будет произведено это расчленение, тем легче бороться с отдельными видами расстройств. Корригированию локомоторных расстройств должно предшествовать устранение нарушений статики тела [10, 14].

Массаж, как и физические упражнения, способствующие восстановлению угасших двигательных условно-рефлекторных связей, координации движений, развитию в организме компенсаторных процессов, необходимо производить длительно. В заключение следует указать на то, что волнение, физическое перенапряжение, усталость и холод резко ухудшают функциональное состояние мышц при спастических парезах и параличах и поэтому нужно оберегать от них больного [14].

Сравнительный анализ методик массажа

И.В. Дунаева и В.К. Добровольского

1. И.В. Дунаев уделяет большое внимание приемам выжимания и разминания, а массаж по его методике имеет релаксирующую направленность. В то время как В.К. Добровольский делает акцент на приемах разминания и потряхивания и расслабления.

2. И.В. Дунаев и В.К. Добровольский рекомендуют проводить массаж на поврежденной и здоровой конечностях, груди, животе, а также нижнегрудном и пояснично-крестцовом отделах. Также основной направленностью массажа является релаксирующая.

3. Все сеансы массажа по В.К. Добровольскому сочетаются с приемами пассивных и активно-пассивных движений, позволяющих улучшить подвижность в сохраненных суставах конечностей, в то время как И.В. Дунаев не использует в своей методике данных движений.

4. И.В. Дунаев считает, что прежде чем начать массаж, необходимо добиться, возможно, большего расслабления мышц на больной стороне путем специальных упражнений, которые проводятся сначала на здоровой конечности, а И.В. Дунаев в своей методике не отражает данных моментов.