1.2 Использование лечебной физической культуры при геморрагическом инсульте

Показания и противопоказания для лечебной физической культуры при геморрагическом инсульте. Реабилитационные мероприятия должны начинаться так скоро, как только это возможно [14], так как пик восстановления двигательных функций приходится на конец третьего месяца после заболевания и затем продолжится еще в течение последующих трех месяцев, то есть до окончания раннего восстановительного периода [14].

Ограничивают активную двигательную реабилитацию или препятствуют ее осуществлению многие сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя; высокая или плохо корригируемая артериальная гипертония; рак; острые воспалительные заболевания; психозы, выраженные когнитивные нарушения, которые являются противопоказанием не только для двигательной, но и речевой реабилитации [14].

Периоды лечебной физической культуры при геморрагическом инсульте. Процесс реабилитации принято делить на 4 периода:

• Острый период (первые 3-4 недели)

• Ранний восстановительный период (первые 6 месяцев), в котором, в свою очередь, выделяют два периода: первый (до 3 месяцев), когда в основном происходит восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях, и второй (от 3 до 6 месяцев), на который приходится пик восстановления сложных двигательных навыков;

• Поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года), в течение которого может продолжаться восстановление речи, статики и трудовых навыков;

• Резидуальный период (после 1 года с момента паралича) – период остаточных явлений, в течение которого так же может продолжаться восстановление нарушенных функций при условии применения интенсивной реабилитационной программы [14].

Общие задачи лечебной физической культуры при геморрагическом инсульте: повышение жизненного тонуса, улучшение функций сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, желудочно-кишечного тракта, обменных процессов, усиление крово- и лимфообращения, адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

Частные задачи лечебной физической культуры при геморрагическом инсульте: выработка активных движений путем растормаживания и активной стимуляции временно бездействующих нерв центров, предупреждение стойких двигательных расстройств, контрактур, борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями, профилактика осложнений, восстановление и компенсация двигательных навыков [26].

Особенности лечебной гимнастики при геморрагическом инсульте:

• прекращение занятий при начинающемся повышении мышечного тонуса выше исходного;

• во избежание синкинезий сочетанные движения в двух и более суставах применяются только после достижения четких движений в отдельно взятых суставах (вначале в одном направлении и одной плоскости, затем - в различных плоскостях и направлениях);

• соблюдение правила "частичных" объемов - усиление мышцы вначале проводится в диапазоне малых амплитуд, и лишь по мере укрепления мышцы этот объем увеличивается вплоть до полного, физиологического;

• необходимость достаточно раннего перехода от "абстрактных" гимнастических упражнений к тренировке простейших бытовых навыков;

• строгое соблюдение равномерного дыхания, недопустимость задержек дыхания на вдохе, натуживаний, одышки [32].

Методика лечебной физической культуры при центральных параличах,

С.Н. Попов (2004)

1 период. При построении программы восстановительного лечения надо учитывать характер и степень тяжести инсульта, состояние сердечно-сосудистой сисемы (ССС). В первые дни после возникновения параличей применяютт лечение положением, пассив движения [1].

Лечение положением необходимо для предупреждения развития спастических контрактур или устранения, уменьшение уже имеющихся. Лечение положением - это укладка больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты [18].

Длительность лечения положением индивидуально, руководствуясь ощущениями больного [28].

При появлении жалоб на неприятные ощущения, боль положение меняют. На протяжении дня лечение положением через каждые 1,5-2 ч, в исходном положении (ИП) лежа на спине. Пассивные движения начинают с дистальных отделов конечностей. Их предварительно разучивают на здоровой конечности [12, 27].

2 период – Лечение положением в ИП лежа на спине и на здоровом боку. Продолжают массаж и назначают лечебную гимнастику (ЛГ). В ЛГ используют упражнения пассивные для паретичных мышц, с помощью инструктора в облегченных ИП, удержание отдельных сегментов в определенном положении, элементарные активные упражнения, упражнения на расслабление, дыхательные (ДУ), упражнения в изменении положения при постельном режиме [13, 28].

Для подготовки к вставанию - лежа применяют имитацию ходьбы, перевод в вертикальное положение осуществляется постепенно. Все активные упражнения проводят на выдохе. В ИП сидя и стоя к облегченным упражнениям добавляются упражнения с гимнастической палкой, с помощью здоровой руки, упражнения для туловища - повороты, небольшие наклоны вперед, назад, в стороны [16, 18].

В 3 периоде - после выписки из стационара - ЛФК применяют постоянно для того, чтобы снижать спастическое состояние мышц, боли в суставах, контрактуры, содружественные движения; способствовать улучшению функций движения, приспособиться к самообслуживанию [17].

I часть – 5 мин - упражнения на внимание, общеукрепляющие и дыхательные упражнения.

II часть – 25-30 мин - специальные упражнения для восстановления движений, обучение двигательным навыкам, разучивание некоторых упражнений, рекомендованных врачом.

III часть –5 мин – упражнения на растягивание, дыхательные упражнения, упражнения на расслабление и т. д. [25].

Примерный комплекс упражнений представлен в прил. 1.

Методика лечебной физической культуры при центральных параличах,

В.А. Епифанов (2007)

Пассивные движения выполняют синхронно обеими пораженными руками или ногами (или пораженной и здоровой) в одном и том же темпе, направлении и с одинаковой дозировкой с чьей-либо помощью. Темп медленный и средний, число повторений минимальное – 2- 4 раза, движения не должны вызывать утомления. После пассивной гимнастики (ее проводят 3-4 раза в день) руку или ногу укладывают в положение, способствующее расслаблению мышц, и фиксируют лонгетами, опорными ящичками, мешочками с песком и другими приспособлениями [15, 19].

Вялые парезы и параличи характеризуются более глубокими функциональными нарушениями двигательного аппарата, чем спастические. Пассивные движения выполняются свободно, без спастического напряжения конечностей, тонус мышц резко снижен, мышцы дряблые, суставы «разболтаны».

Лечебная физкультура направлена на стимуляцию нервно-мышечных импульсов и улучшение питания тканей парализованной конечности. При выполнении пассивных упражнений используется опорная функция конечности (например, при отвисающей стопе, когда стопу сгибают на себя, опираются обо что-то, от себя - отодвигают ногу от опоры) [15, 25].

Для восстановления опорной функции ноги принимают положение стоя на четвереньках, опираясь на руки или предплечья - вначале с посторонней помощью, потом самостоятельно; постепенно учатся передвигать парализованную ногу, стоя на месте, а затем «ходят» на четвереньках и выполняют упражнения в положении стоя на коленях (некоторые - в ортопедических аппаратах, лонгетах и других приспособлениях, в зависимости от особенностей поражения) [7, 15].

При вялых парезах или параличах очень полезна лечебная гимнастика в воде - в бассейне, теплой ванне; ванночки для рук или ног (при поражении периферических нервов). При вялых и спастических параличах по мере восстановления движений осваивают каждодневные навыки: учатся включать электричество, застегивать пуговицы, поворачивать ключ и т. п. Хорошим развивающим упражнением является лепка из глины или пластилина [15].

Можно заниматься с пациентами индивидуально. Индивидуальные занятия имеют два варианта: когда они являются единственной самостоятельной формой занятий и когда они проводятся параллельно с групповыми занятиями [13].

Индивидуальные занятия как единственная форма обычно назначаются особо тяжелым пациентам, по каким-либо признакам не могущим принимать участие в групповых занятиях (чрезвычайно малая степень подвижности, общее тяжелое состояние и т.д.) [22].

Как правило, индивидуальные занятия для таких больных должны проводиться не менее двух раз в день и ежедневно. Первый раз можно включать пассивные упражнения по определенной схеме в сочетании с избирательными приемами массажа (расслабляющего или тонизирующего), во второй раз могут быть рекомендованы занятия по полной схеме. Продолжительность индивидуальных занятий по полной схеме может быть от 25 до 30 мин, а если включается еще и массаж, то до 40 - 45 мин. Точная их дозировка зависит от общего состояния больного, задач, стоящих перед инсруктором. При занятиях длительностью 30-35 мин, без организационных мероприятий, можно придерживаться общей схемы урока из 3 частей [27].

I часть – 5-7 мин - упражнения на внимание, общеукрепляющие и дыхательные упражнения.

II часть – 20-25 мин - специальные упражнения для восстановления произвольных движений, обучение двигательным навыкам, разучивание некоторых упражнений, рекомендованных врачом.

III часть – 3-5 мин – упражнения на растягивание, дыхательные упражнения, упражнения на расслабление и т. д. [25].

Сравнительный анализ методик лечебной физической культуры

С.Н Попова и В.А. Епифанова

Рассмотрев обе методики лечебной гимнастики С.Н. Попова и В.А. Епифанова, можно выделить явные сходства во всех периодах.

1. В первом периоде авторы рекомендуют проводить занятия, используя упражнения на внимание, дыхательные и пассивные, лечение положением. Во втором периоде активно-пассивные движения. Для подготовки к вставанию - лежа применяют имитацию ходьбы, перевод в вертикальное положение осуществляется постепенно. В тренировочном периоде используют общеразвивающие упражнения, направленные снижение спастичности мышц, улучшению трофики тканей, улучшению подвижности в суставах.

2. Методики различаются по соотношению времени, затраченному на вводную, основную и заключительную части. Так по методике В.А. Епифанова это соотношение составляет 30% - 45% - 25%, в то время как у С.Н. Попова данное соотношение равно 25% - 55% - 20%.

3. Отличительной особенностью является соотношение общеразвивающих, дыхательных и специальных упражнений. С.Н. Попов во втором периоде дает соотношение 2:1:1, а В.А. Епифанов – 1:2:1, т.е. дыхательные упражнения занимают центральное место. Также С.Н. Попов основным в лечебной гимнастике считает влияние на организм в целом, стремление поднять и сохранить его тонус и посредством повышения жизнедеятельности воздействовать на очаг заболевания. В то время как у В.А. Епифанова основным является непосредственное воздействие на область на паретичные мышцы, растягивая их, и тем самым снижая спастичность.

А в целом по характеру применяемых упражнений их дозировке выраженных отличий не обнаружено.