4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Термін	Взначення

1. 4.2. Теоретичні питання до заняття

2. анатомо-фізіологічні особливості розвитку геніталій до статевої зрілості;

анатомо-фізіологічні ососбливості розвитку ендокринних залоз до статевої зрілості;

3. класифікацію періодів життя дівчини та вміти клінічно їх оцінювати;

4. критичні періоди у виникненні аномалій розвитку внутрішніх статевих органів;

5. клінічну класифікацію вроджених аномалій розвитку статевих органів та їх основну характеристику

6. методи хірургічної корекції деяких видів аномалій розвитку жіночих статевих органів;

7. спеціальні методи обстеження у дівчаток з порушенням статевого розвитку;

8. покази та протипокази для застосування контрацептивів в підлітковому віці;

9. класифікацію порушень менструального циклу;

10. патогенез порушень менструального циклу;

11. показання до фізіотерапевтичних і санаторно-курортних методів лікування порушень менструального циклу;

12. класифікцію маткових кровотеч;

13. патогенез маткових кровотеч;

14. Види гемостазу при ЮМК, показання для проведення гормонального та хірургічного гемостазу при ЮМК;

15. етіологію та патогенез запальних захворювань жіночих статевих органів дівчаток та підлітків;

16. клінічні симптоми запальних захворювань геніталій;

17. особливості перебігу запальних гінекологічних захворювань в дитячому та підлітковому віці;

18. методи діагностики та особливості лікування запальних захворювань геніталій у дівчаток та підлітків;

19. класифікацію пухлиноподібних утворень яєчників і злоякісних пухлин;

20. роль профілактичних оглядів у своєчасній діагностиці і особливості диспансерного нагляду хворих з пухлинами;

21. можливі ускладнення та їх профілактику, включаючи хірургічні методи лікування, їх необхідний обсяг в кожному конкретному випадку при пухлинах статевих органів у дівчат.

Практичні завдання

:

1. вміти зібрати правильно анамнез захворювання;

2. провести спеціальне гінекологічне та додаткове обстеження дівчаток та підлітків, правильно оцінити результати цих обстежень;

3. інтерпретувати дані клініко-лабораторного та інструментального обстежень дівчаток і підлітків з гінекологічною патологією;

4. скласти подальшого обстеження, лікування та профілактичних заходів щодо виникнення рецидивів захворювання;

5. провести зовнішнє обстеження зовнішніх статевих органів;

6. провести бімануальне дослідження з допомогою викладача;

7. оглянути, провести пальпацію та перкусію живота;

8. провести обстеження хворої з порушенням статевого розвитку;

9. призначити необхідний об'єм діагностичних заходів та лікування;

10. вміти призначити контрацептивні препарати підліткам, які ведуть статеве життя;

11. вміти призначити схему негормонального, гормонального гемостазу при порушеннях менструального циклу у підлітків;

12. виписати рецепти на лікарські засоби при тій чи іншій гінекологічній патології;

13. призначити лікування в залежності від віку хворої, визначити заходи профілактики рецидиву захворював;

14. проводити диференційний діагноз між гінекологічною патологією та іншими суміжними патологічними станами у дівчат та підлітків.

Зміст теми:

Об’єктивне обстеження дівчинки з гінекологічними захворюваннями необхідно розпочинати з визначення основних показників її фізичного розвитку з врахуванням віку.

Загальне обстеження дівчаток проводиться за методикою, що прийнята в педіатрії. Обстеження починається з розбору, що включає в себе скарги, анамнез життя та захворювання. Необхідно звернути увагу на вік, здоров’я батьків, протікання вагітності та пологів у мами, що має відношення до дівчинки, яка обстежується, ретельно вияснити перенесені дитиною захворювання в період новонародженості, в ранньому та більш пізньому віці. Звертають увагу на загальну реакцію організму дівчинки (температура, сон, апетит, поведінка та ін.), на раніше перенесені захворювання. Це може дати деяку уяву про реактивність організму хворої дівчинки. Треба визначити також умови побуту, харчування, розпорядок дня, поведінку в колективі та взаємовідносини з однолітками.

Особливу увагу слід звернути на період статевого дозрівання. Необхідно детально зупинитись на періоді становлення менструальної функції дівчинки, дізнатись про характер виділень з піхви, що не пов’язані з менструаціями.

Об’єктивне обстеження дівчинки, що страждає на гінекологічне захворювання, слід розпочинати з визначення основних показників її фізичного розвитку з урахуванням віку (зріст, вага, окружність грудної клітки, розміри тазу), потім виконується загальний огляд по органам і системам.

Для оцінки фізичного розвитку дівчат використовуються морфограми, які будуються на основі антропометричних даних: зріст стоячи (р), окружність грудної клітини при вимірах вище і нижче молочних залоз (г), розміри тазу (т), в тому числі ”ширина тазу” (міжвертлюговий розмір), і сума його 4 розмірів. Для врахування вікових змін пропорції тіла введена шкала календарного віку (в).

Розрізняють 3 типи морфограм: нормальна, при конституційних відхиленнях і гормональних порушеннях.

1. При розмірах і пропорціях тіла, що відповідають середньовіковій нормі, морфограма являє собою горизонтальну пряму лінію, рівень якої визначається віком.

2. Морфограма дівчаток, що розвинені пропорційно, але з конституційними відхиленнями від середніх розмірів тіла являє собою практично пряму лінію, ступінь нахилу якої до горизонталі визначається конституційним відхиленням розмірів від середньої вікової норми.

3. При змінах пропорції тіла, що характерні для гормональних порушень, морфограма у будь-якому віці являє собою ламану лінію та зберігає конфігурацію, що типова для кожного виду гормональних порушень.

Спеціальне обстеження дівчинки проводять у такій послідовності: 1) огляд та оцінка ступеню розвитку вторинних статевих ознак; 2) огляд, пальпація та перкусія живота, при підозрі на вагітність – аускультація; 3) огляд зовнішніх статевих органів, дівочої пліви з урахуванням вікових змін та задньопрохідного отвору; 4) вагіноскопія; 5) ректо-абдомінальне дослідження. При підозрі на наявність у дівчинки стороннього тіла у піхві необхідно спочатку виконати ректо-абдомінальне дослідження, а потім вагіноскопію.

Безпосередньо перед обстеженням дівчинки повиненні бути звільнені нижні відділи кишечника (очисна клізма) та сечовий міхур. Огляд дівчаток молодшого віку (до 3-х років) проводиться на пеленальному столику, дівчат старшого віку – на дитячому гінекологічному кріслі. Останнє відрізняється від крісла для дорослих наявністю спеціального пристрою, за допомогою якого можна змінювати його глибину; наявна також підставка – драбина, за допомогою якої хвора самостійно лягає на крісло.

Ступінь статевого розвитку визначається формулою Ма, Ах, Р, Me, де Mа - молочні залози, Aх - ....оволосіння, P - лобкове оволосіння, Me - вік менархе.

Спеціальне обстеження дівчинки проводиться в такій послідовності:

1. Огляд та оцінка ступеню розвитку вторинних статевих органів;

2. Огляд, пальпація та перкусія живота;

3. Огляд зовнішніх статевих органів (ЗСО), дівочої перетинки з урахуванням вікових змін та задньопрохідного отвору;

4. Ректо-абдомінальне дослідження.

При обстеженні дівчаток в поліклінічних умовах, а також при первинному огляді в стаціонарі необхідно, щоб була присутня мати або хтось з близьких родичів.

При огляді ЗСО оцінюють характер оволосіння (по жіночому типу -горизонтальна лінія росту волос, по чоловічому - у вигляді трикутника з переходом на білу лінію животу та внутрішню поверхню стегна , анатомічну будову клітора, великих та малих статевих губ, гімену, колір слизової входу в піхву, виділення з статевих шляхів.

Крім того, використовуються, в залежності від характеру захворювання, наступні додаткові методи дослідження:

Ендоскопічні методи дослідження включають гістероскопію та лапароскопію.

Ультразвукове дослідження (УЗД) в зв'язку з його безпечністю, безболісним проведенням та можливістю динамічного спостереження. УЗД дозволяє діагностувати вади розвитку геніталій, пухлини яєчників та інші гінекологічні захворювання.

Зондування піхви та порожнини матки використовується для діагностики вад розвитку, наявності інородного тіла, при підозрі на гемато- чи піометру.

Аспіраційна біопсія проводиться дівчаткам з матковими кровотечами в ювенільному періоді з метою уточнення причини кровотечі (новоутворення, гіперпластичний процес ендометрію).

Вишкрібання слизової тіла матки (з попередньою та послідуючою гістероскопією) є показом, як для зупинки маткової кровотечі, так і з діагностичною метою при тривалих незначних кров'яних виділеннях у хворих з тривалістю захворювання більше 2-х років та при відсутності ефекту від симптоматичної та гормональної терапії.

Ренгенографічні та ренгеноконтрастні методи обстеження (пневмопельвіографія, гістеросальпінгографія, вагінографія) дозволяють виявити аномалію розвитку статевих органів, пухлиноподібні утворення малого тазу, склерокістозні яєчники.

Велике значення для діагностики гінекологічних захворювань має ренгенологічне дослідження кісток рук, яке проводиться для визначення "кісткового" віку з послідуючим співставленням його з паспортними даними. Є спеціально розроблені таблиці, в яких вказано терміни та послідовність визначення окостеніння та синостозів між метафізами та епіфізами довгих трубчастих кісток в залежності вік віку.

Надзвичайно важливим методом дослідження є ренгенографія черепа та турецького сідла. Вона дозволяє мати уяву про будову кісток склепіння черепа, а також про форму та величину турецького сідла, тобто приблизно величину гіпофіза.

З інших ренгенологічних методів обстеження використовують ренгенографію наднирників (при підозрі на пухлину наднирників).

Гістеросальпінгографія (ГСГ) проводиться за суворими показами: підозра на туберкульоз геніталій, аденоміоз, аномалію розвитку внутрішніх статевих органів у дівчат старше 14-15 років. Протипокази загальноприйняті.

Крім перерахованих методів дослідження для діагностики цілого ряду гінекологічних захворювань широко використовують цитогенетичне дослідження (визначення статевого хроматину, за показами - каріотипу).

Дане обстеженння особливо показано при різних порушеннях сомато-статевого розвитку (при порушені статевого диференціювання, затримці статевого розвитку та ін.).

Лабораторні методи дослідження включають бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження виділень із статевих шляхів.

Бактеріоскопічне дослідження виділень зі статевих шляхів проводиться після огляду статевих органів.

Тести функціональної діагностики використовують у хворих з ювенільними кровотечами, при патології періоду статевого дозрівання та при підозрі на гормональноактивні пухлини яєчників.

Поряд із зазначеним не втратила діагностичної цінності термографія для діагностики запальних процесів внутрішніх статевих органів, що дозволяє з достатньо високою точністю підтвердити паявність запалення.

Таким чином, сучасні методи дослідження дозволяють діагностувати гінекологічні захворювання у дівчаток в різні вікові періоди.

До порушень статевого розвитку відносять:

1. Передчасний статевий розвиток.

2. Затримку статевого розвитку.

3. Відсутність статевого розвитку.

4. Гермафродитизм (порушення статевого диференціювання з невідповідністю будови зовнішніх статевих органів і статевих залоз).

Окрім цього, за даними В.П. Сметнік, Л.Г. Тумілович визначаються такі порушення статевого розвитку:

1. Аномалії статевого розвитку без порушення статевого диференціювання (ПСР, ЗСР).

2. Аномалії статевого розвитку, що супроводжуються порушенням статевого диференціювання (вроджений АГС, дисгенезія гонад, вади розвитку матки та піхви).

Частота аномалій статевого розвитку складає приблизно 2,5%. Хромосомна та генна патологія є причиною приблизно в 30% випадків ПСР. Певну роль відіграє спадкова схильність, яка проявляється під час дії пошкоджуючих факторів зовнішнього середовища. Фізіологічний процес статевого розвитку протікає в певній генетичній закодованій послідовності, починаючи на початку другого десятиріччя життя і завершується до 16-17 років. Порушення статевого розвитку може бути наслідком органічних та функціональних порушень нс, якісної та структурної аномалії статевих хромосом, анатомічної та функціональної патології ендокринних залоз.

Передчасний статевий розвиток

Поява вторинних статевих ознак у дівчаток до восьми років розглядається як передчасний статевий розвиток. Найбільш часто зустрічаються так звані справжні форми передчасного статевого розвитку пов’язані з раннім розгальмуванням (або активацією) гіпоталамо-гіпофізарної функції, що стимулює діяльність гонад. Передчасний статевий розвиток, симптоми якого обумовлені підвищеною секрецією статевих гормонів, незалежної від гонадотропної стимуляції (пухлини гонад, наднирників та ін.), прийнято позначати терміном “помилкове”. І, нарешті, якщо мається одна з вторинних ознак, обумовлена дією андрогенів і естрогенів вибірково на ту або іншу тканину-мішень, свідчать про неповну форму передчасного статевого розвитку.

Класифікація передчасного статевого розвитку у дівчат (pubertas praecox)