- •История болезни
- •I. Паспортные данные
- •I. Данные субъективного обследования
- •2. История настоящего заболевания
- •3. История жизни
- •II. Состояние больного в настоящее время
- •III. Предварительный диагноз иего обоснование
- •IV. План дополнительного исследования больного
- •V. План лечения
- •VII. Дневник наблюдения за состоянием больного
- •VIII. Лист назначений
- •IX. Дифференциальная диагностика
- •X. Заключительный (окончательный) клинический диагноз. Обоснование диагноза
- •Эпикриз
VII. Дневник наблюдения за состоянием больного
Дневник и назначения записываются куратором ежедневно, кроме выходных (у тяжелых больных должно быть несколько записей за день с указанием даты и часов наблюдения) на протяжении 4 дней курации. Желательно указать день выписки больного или предполагаемый день выписки.
Ежедневно записываются основные сведения о состоянии больного. Дневник должен отражать изменения основных параметров, отражающих динамику в течении заболевания.
Вносятся консультации других специалистов (окулиста, ларинголога и др.). Результаты дополнительных исследований (анализы, ЭКГ и др.) подклеиваются на специальных листах по мере поступления.
|
Дата |
Течение заболевания |
|
|
Изменения в самочувствии, сон; аппетит, жажда, диурез и т д. Данные объективного исследования- пульса, артериального давления, основных данных о состоянии внутренних органов. Подпись куратора |
|
|
|
|
|
|
VIII. Лист назначений
СХЕМА ЛИСТА НАЗНАЧЕНИЯ
|
Лист назначений Ф.И.О. больного |
№ палаты
|
||||
|
Дата назначения |
Дата отмены |
Лечебные назначения |
Дата и подпись врача |
Дата и подпись м/с |
|
|
12.09.09 |
|
Режим постельный |
12.09.09 13.09.09 14.09.09 15.09.09
|
12.09.09 13.09.09 14.09.09 15.09.09
|
|
|
12.19.09 |
|
стол № 9, хлеб 150,0 |
|||
|
12.09.09 |
|
Sol Actrapidi (1 ml – 100 U) 800 – 12 ед. 1400 - 8 ед. 1900 - 8 ед. 28ед. |
|||
|
12.09.09 |
|
Sol Рrotaphani (1 ml – 100 U) 800 – 12 ед. 2200- 8 ед. 20ед. |
|||
|
12.09.09 |
|
Tab. Enap H 0,01 + 0,0125 по 1 таблетке утром |
|||
|
13.09.09 |
|
Tab. Enalaprili 0,01 по 1 таблетке вечером |
|||
|
13.09.09 |
|
Sol. Thioctacidi 24 ml по 24 мл в/в медленно на 0,9% физ.растворе 200 мл в солнцезащитном чехле, скорость инфузии 45-60 кап/мин
|
|||
|
Дата назначения |
Диагностические назначения |
Дата и подпись врача |
Дата и подпись м/с |
|
12.09.09 |
ОАК |
12.09.09 13.09.09 14.09.09 15.09.09
|
12.09.09 13.09.09 14.09.09 15.09.09
|
|
12.09.09 |
ОАМ |
||
|
12.09.09 |
Гликемический профиль |
||
|
12.09.09 |
Б/Х крови: мочевина, креатинин, белок, липидный спектр, АСАТ, АлАТ, амилаза крови и мочи; |
||
|
13.09.09 |
Гликемический профиль |
||
|
14.09.09 |
Гликемический профиль |
||
|
15.09.09 |
Гликемический профиль |