Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО УГМА Росздрава в эндокринологическом отделении ОДКБ№1 (Главный врач - к.м.н. Боярский С.Н.). .

Проведено ретроспективное исследование 32 амбулаторных карт и историй болезни мальчиков с задержкой полового созревания, обследованных в эндокринологи-ческом отделении ОДКБ№1 за последние 3 года. Средний возраст обследуемых составил 15,3±0,8 лет. Согласно клинико-антропометрическим показателям, выделена группа детей с ЗПС без отставания роста. Из группы исключены пациентов с гипогонадизмом и отста-ванием роста, у которых была доказана соматотропная недостаточность (СТГ на пробе <10,0 нг/мл) и гипогонадизмом (на пробе с ЛГ-релизинг-гормоном ЛГ был <10 МЕ/л).

Для выявления факторов риска и степени их влияния на формирования синдрома ЗПС у мальчиков, использовались выписки родильных домов, амбулаторные карты и истории болезни 32 мальчиков-подростков с ЗПС. В данном исследовании были проанализированы все этапы развития ребенка, в том числе антенатальный, интранатальный, неонатальный, постнатальный. Кроме того, обращали внимание на вредные производственные факторы и факторы внешней среды в период гестации. Также в обработку были взяты данные семейного и акушерско-гинекологического анамнеза.

Клиническое обследование включало в себя:

- антропометрические данные (масса, длина тела).

- конституциональные особенности.

- массо-ростовой индекс.

- состояние гонад (объем)

Лабораторное обследование включало в себя анализ проведенного гормонального обследования: определение методом ИФА таких гормонов как: тиреотропный гормон, фолликулостимулирующий гормон, общий тестостерон, свободный тестостерон, эстрадиол.

Критериями исключения из исследования послужили дети с ЗПС и отставанием роста. Статистический анализ построен на основании определения средне арифметической (M) и стандартной ошибки средней (m), для оценки достоверности различий сравниваемых показателей служил критерий Стьюдента (P).

Результаты исследования

Факторы риска у мальчиков с ЗПС по данным семейного анамнеза (табл.1):

Факторы риска	Частота выявляемости
	Синдром позднего пубертата (32 ребенка)
	Число детей	%
Поздний пубертат у одного и/или обоих родителей	21	65,6
Поздний пубертат у отца	9	28,1
Эндокринная патология в семье	22	68,8
Ожирение в семье	12	37,5
Гинекологическая патология у матери и её родственниц	5	15,6
Патология репродуктивной системы у матери и/или отца	4	12,5

Согласно данным таблицы 1, обращает на себя внимание высокая частота эндокринной патологии в семье (68,8%) и наличие позднего пубертата у одного или обоих родителей (65,6%) случаев, чаще у матерей (37,5%), а также ожирения (37,5%). Кроме того, 15,6% матерей и её родственниц имели гинекологическую патологию. В целом, патология репродуктивной системы регистрировалась в 12,5% случаев ко времени зачатия ребенк

Факторы риска у мальчиков с ЗПС по данным акушерско-гинекологического и соматического анамнеза матерей (табл.2):

Факторы риска	Частота выявляемости
	Синдром позднего пубертата (32 ребенка)
	Число детей	%
НМЦ	3	9,4
Бесплодие в анамнезе	3	9,4
Медицинские аборты (≥2)	5	15,6
Выкидыши	1	3,1
Соматическая патология	7	21,9
Проф.вредности	5	15,6
Возраст: - 18 лет и менее - 35 лет и более	2 6	6,3 18,8

По данным таблицы 2, было установлено, что нарушение менструального цикла имели 9,4% матерей мальчиков с СПП; все они страдали бесплодием. В одном случае был выкидыш. В целом у 31,3 – отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. К настоящей беременности 21,9% перенесли экстрагинетальную патологию (нейроциркуляторная дистония, хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит, патология желудочно-кишечного тракта).

Как уже установлено, отрицательное воздействие на генеративное здоровье родителей могут оказывать факторы среды, в том числе производственные. По данным историй болезней негативные производственные влияния до и во время настоящей беременности имели 15,6% матерей мальчиков с СПП.

Кроме того, в отцовском анамнезе пробандов с СПП в 12,5% случаев отмечены факторы риска для репродуктивного здоровья, связанные с работой в литейном и горячем цехах, в тяжелой металлургии, с химическими агентами, алкоголизацией; крипторхизм или варикоцеле.

Ссылаясь на данные литературы, можно полагать, что названные средовые факторы могут вмешиваться в процессы онтогенеза репродуктивной системы опосредованно – через изменения неспецифической реактивности организма родителей к периоду зачатия. Средний возраст матерей к моменту зачатия не был увеличен и был 25,6±0,5 лет, хотя у каждой 5-ой женщины в группе он был ≥35 лет.

Зачатие мальчиков чаще выпадало на зиму и весну, и реже летом и осенью. По мнению С.В.Кузнецовой и Р.В.Учакиной (1998), сезон года, в котором происходит зачатие, оказывает определенное воздействие на характер секреции некоторых гормонов фето-плацентарной системы (ФПС), вероятно влияя на формирование адаптационных механизмов будущего ребенка. Влияние сезона года на уровни гормонов ФПС более выражено при патологическом течении беременности, когда нарушаются механизмы регуляции гестационного процесса.

Как известно, патологическое течение беременности негативно влияет на онтогенез репродуктивной системы, особенно мужской.

Перинатальные факторы риска у мальчиков с СПП (табл.3):

Факторы риска	Частота выявляемости
	Синдром позднего пубертата (32 ребенка)
	Число детей	%
ОРВИ	5	15.6
Угроза выкидыша	4	12.5
Ранний гестоз	6	18.8
Анемия	3	9.4
Преждевременное излитие вод	6	18.8
Быстрые и стремительные роды	16	50.0
Родостимуляция	4	12.5
Интранатальная гипоксия	22	68.8
Массо-ростовое соотношение > N (60-80%)	3	9,4

По данным таблицы 3, частота острых вирусных инфекций, угроз выкидышей ребенка, анемий не велика и не превышает 15%. Также у беременных регистрируется только ранний гестоз в 18,8% случаев. У каждой второй роженицы отмечались быстрые и стремительные роды (50%). Высокий показатель детей, родившихся в интранатальной гипоксии, они составляю 68,8% случаев. В целом, в группе анализируемых историй болезней, в течение беременности у ¾ 19атерей прослеживались короткодействующие неблагоприятные факторы в количестве не более 2-х (ОРВИ, ранний гестоз или угроза прерывания, анемия, родостимуляция, преждевременное излитие вод). Таким образом, в период прогенеза и в течение антенатального периода, не было замечено такого количества синергизма действия неблагоприятных факторов, особенно длительнодействующих, что свидетельствует о низкой степени антенатального риска.

У этих матерей не было зарегистрировано отклонений в течении родового акта, как и неправильно предлежания плода и травматичных родов. Роды были быстрыми и стремительными у ½ рожениц, родостимуляция потребовалась только четырем женщинам. Ни у одного новорожденного не было асфиксии, обвития пуповиной и нарушения мозгового кровообращения. Анализируя течение перинатального периода группы мальчиков с СПП, можно полагать, что гипоксия плода была кратковременной, то есть острой. Все мальчики родились в срок, с нормальным индексом массы тела, за исключением 3-х детей с ИМТ выше 80%. В формировании СПП ни один из перечисленных факторов не превышал влияния наследственно-конституциональной предрасположенности к позднему созреванию репродуктивной системы.

Сопутствующие патологии детей с СПП в постнатальном периоде (табл.4):

Факторы риска	Частота выявляемости
	Синдром позднего пубертата (32 ребенка)
	Число детей	%
Острая гипоксия плода	22	68,8
ЧБР	4	12,5
Дефицит массы тела	2	6,3
Избыточная масса тела	6	18,8
Сотрясения гол. мозга	2	6,3
Очаги хрон.инфекции	21	66,6

По данным таблицы 4, в анамнезе этих детей, перенесших в основном острую гипоксию лёгкой степени (в 68,8% случаев), часто болеющих раннем возрасте и в последующем было не более 12,5%. Дефицит массы тела имели только двое (6,3%), а избыточную массу тела с раннего возраста – 6 детей. (18,8%).

Из анализа были исключены мальчики с ЗПС и роста, т.е. с дефицитом гормона роста. По клинической оценке роста большая часть мальчиков (87,5%) стали медленнее расти с 11-летнего возраста. В постнатальном анамнезе только у двух детей было сотрясение головного мозга (6,3%). Очаги хронической инфекции имели 2/3 обследуемых детей с СПП – чаще хронический тонзиллит и/или функциональные расстройства ЖКТ.

Морфометрия росто-весовых и генитометрических показателей, при первичном обследовании демонстрировала остановку биологического развития обследуемых на уровне 9–11-летнего возраста.

Антропометрические и генитометрические параметры у подростков с ЗПС в сравнении с возрастными нормативами (М±1Sd) (табл.5):

Параметры	Норма	СПП (32 ребенка)
Возраст (в годах)	15,2±0,8	14,6±6
Рост (см)	172±10,4	154±3
SDS роста	0,5±0,2	-0,5±0,2
Масса тела (в кг)	56,2±9	41,7±9,6
Объем яичек (в мл)	22±6	5,1±2

У обследуемых подростков с ЗПС было незначительное замедление темпов физического развития (SDS роста) -0,5±0,2. Кожа бледная и сухая была более характерна (73,5%), чем нормальной окраски и влажности. Повышенная влажность кожи имела место у мальчиков с избыточной массой тела. В 65,6% случаев мальчиков с СПП выявлено нарушение осанки. У 46,9% мальчиков с СПП были признаки врождённой соединительно-тканной недостаточности в виде варикоцеле, грыж, дополнительных хорд в левом желудочке, дисплазии почечной ткани, мочевыводящих путей и позвоночного столба, свидетельствующие о неблагоприятных условиях внутриутробного развития, прослеживались. Варикоцеле выявлялось в 15,6% случаев.

У 65,5% обследуемых мальчиков имели место признаки ВСД в виде жалоб (на утомляемость, слабость, головные боли), кожных проявлений (мраморность, акроцианоз) и зарегистрированной артериальной гипотонии.

При первичном осмотре наружных половых органов обращало на себя внимание недоразвитие яичек и полового члена. Длина полового члена составила 3,1±0,7 см (М±1Sd), что отличается от возрастной нормы 7±1,5 см. Суммарные тестикулярный объем, расчитаный по данным линейной генитометрии и УЗИ гонад (5,1±2 см) был значительно меньше, чем в норме (22±6 см). Биологический (костный) возраст у мальчиков с СПП отставал в среднем на 2 года.

Уровни гипофизарных и гонадных гормонов в сыворотке крови у здоровых подростков и у детей с ЗПС (M±m) (табл.6):

Группы мальчиков	Возраст (лет)	Уровни гормонов в сыворотке крови
		ТТГ, МЕ/л	ФСГ, МЕ/л	ЛГ, МЕ/л	о.тестостерон, нмоль/л	св.тестостерон, нмоль/л	Эстрадиол, мкмоль/л
Норма	15,2 ±0,8	1,5 ±0,07	3,5 ±0,17	2,3 ±0,1	16,5 ±0,08	1,76 ±0,26	52,76 ±9,8
ЗПС	14,6 ±6	2,1 ±0,15	2,2 ±0,18	1,11 ±0,1	0,58 ±0,07	0,11 ±0,02	51,94 ±3,2
Дост-сть различий Р	>0,05	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	>0,05

Как следует из данных таблицы 7, показатели больных детей резко отличаются от показателей у здоровых мальчиков. Основной характеристикой ЗПС является дефицит тестостерона (P<0,001) – максимальное содержание общего тестостерона в крови составило не более 1/10 от его нижней границы нормы. Показатели свободного тестостерона были значительно снижены и составили 1/7 от нижней границы нормы. У 34% детей был значительно снижен либо только ЛГ, либо ФСГ в сочетании с нормальной концентрацией одного из них. Ни у одного подростка с ЗПС не было выявлено гипотиреоза. Уровни эстрогенов не отличались от нормальных значений.

Имеет место гипогонадотропное состояние репродуктивной системы, т.е. задержка её созревания. При снижении ЛГ и ФСГ эстрадиол компенсаторно выделяется клетками Сертоли.

Таким образом, задержка полового созревания характеризуется очень низким содержанием в крови тестостерона, как общего, так и свободного (биологически активного). Сравнивая полученные данные о содержании в крови общего тестостерона, ЛГ, ФСГ с возрастными нормативами у детей, оказалось, что у подростков с ЗПС уровни ЛГ соответствуют 10-летнему возрасту, а тестостерона и ФСГ – 8-9-летнему возрасту. Следовательно, при ЗПС имеет место не только отсроченная активация репродуктивной системы, но и гормональная дисфункция.

Выводы

1. ЗПС у мальчиков развивается на фоне наследственно-конституциональной предрасположенности к эндокринной патологии в семье, в том числе ожирение (68,8%) и позднему половому созреванию у одного или обоих родителей (65,6%).

2. Конституциональной ЗПС сопутствуют: интранатальная гипоксия (68,8%), очаги хронической инфекции (66,6 %), быстрые и стремительные роды (50%).

ЗПС сопровождается снижением темпов роста, избыточной массой тела или дефицитом массы тела, значительным уменьшением объема тестикул и отставанием костного возраста.

3. Факторами риска функциональной ЗПС у мальчиков (СПП) у мальчиков являются: ЗПС у матери или отца, патология репродуктивной системы у родителей, негативные социальные факторы, вредные производственные факторы, интранатальная гипоксия плода, хронические заболевания носоглотки.

4. ЗПС характеризуется достоверным и выраженным снижением в крови уровня общего и свободного тестостерона, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона.