Алгоритм работы врача

БОЛЬНОЙ

ЖАЛОБЫ

АНАМНЕЗ (РАССПРОС)

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (осмотр, пальпация перкуссия, аускультация)

ВЫЯВЛЕНИЕ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАЛИЗ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СИНТЕЗ СИМПТОМОВ В СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ И СИНДРОМЫ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛАБОРАТОРНОЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ

НАБЛЮДЕНИЕ

ПРОГНОЗ

ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

Схема написания истории болезни

А Н А М Н Е З

I.Паспортные данные:

• фамилия, имя, отчество ребенка;

• дата рождения, возраст;

• домашний адрес;

• какое детское учреждение посещает;

• сведения о родителях (ФИО, возраст, место работы).

II. Анамнез заболевания.

1.Жалобы больного (или родителей):

А.Общие проявления заболевания:

• слабость, вялость, утомляемость;

• повышение температуры тела (до каких цифр, в какое время суток), озноб;

• повышенная потливость;

• ухудшение или отсутствие аппетита;

• нарушение сна;

• изменение настроения (беспокойство, плаксивость и др.).

Б.Проявление заболевания со стороны всех систем и органов.

При отсутствии жалоб необходимо выяснить наличие следующих симптомов:

1) физическое развитие:

• отставание в массе, росте;

• избыточная масса тела или (и) длина тела;

• непропорциональность различных частей тела;

2) нервная система и органы чувств:

• головная боль (локализация, интенсивность, периодичность, время и причины возникновения, связь с другими симптомами);

• головокружение (выраженность, периодичность, продолжительность, связь с положением тела, сочетание с тошнотой, шумом в ушах, потерей равновесия, нарушением сознания);

• слабость, недомогание (степень выраженности, время возникновения, сочетание с другими неврологическими симптомами);

• нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактильной);

• ослабление памяти;

• расстройство сна (бессонница, тревожный сон, нарушение засыпания, сноговорение, снохождение);

• изменение речи (замедление, дизартрия, анартрия, скандированная речь, мутизм, заикание, алексия, аграфия, агностическое расстройство);

• изменение настроения и поведения (ровное или неустойчивое, раздражительность, плаксивость, эмотивность, склонность к аффектам, безразличие к окружающему);

• судороги (общие или местные, локализация, характер - тонические, клонические, клонико-тонические, сопутствующие неврологические симптомы - нарушение сознания, головная боль, ретроградная амнезия и др.);

• гиперкинезы и спазмы мышц (локализация, периодичность появления, характер: гемибаллизм, миоклонии, тики, атетоз, торсионный спазм, блефароспазм, лицевой пара- и гемиспазм, писчий спазм, икота, тремор);

• тошнота, рвота (периодичность, частота, связь с другими симптомами);

• мышечная слабость (каких мышц, время возникновения);

• парезы, параличи (локализация, время возникновения);

• нарушение координации движений (походки, письма, приема пищи и др.);

• вегетативные и вегетативно-трофические расстройства (нарушение терморегуляции, потоотделения, деятельности сердечно-сосудистой системы - дистонии и др., пищеварения и т. д.);

3) кожа, подкожная клетчатка:

• изменение цвета кожи (бледность, цианоз, покраснение, желтушность и др.);

• наличие высыпаний (время появления, внешний вид элементов сыпи, локализация, симметричность, трансформация с течением времени, возможные причины возникновения: прием пищи, лекарств, инфекционные заболевания и пр.);

• утолщение кожи;

• снижение эластичности кожи;

• сухость кожи и слизистых;

• повышенная влажность кожи и усиленная потливость;

• избыточное шелушение кожи (величина чешуек в мм);

• уплотнения кожи и подкожной клетчатки (локализация, распространенность);

• усиление венозного рисунка (локализация, время появления);

• наличие врожденных пороков развития (пигментные пятна, гемангиомы и др.);

• истончение или отсутствие подкожного жирового слоя (локализация, распространенность);

• избыточное отложение жира в подкожной основе (равномерность, выраженность);

• избыточное оволосение (локальное, распространенное);

• выпадение волос – алопеция (очаговая, диффузная);

• изменения ногтей (цвет, форма, толщина, наличие дисплазии);

• зуд кожи (локальный, генерализованный).

4) лимфатическая система:

• увеличение лимфоузлов (локализация, симметричность, размеры);

• болезненность лимфоузлов;

• изменение кожи над лимфоузлами (покраснение, отечность, наличие свищей, рубцов);

5) мышечная система:

• боли в мышцах;

• мышечная слабость;

• повышенная утомляемость мышц;

• нарушение тонуса мышц (повышение, понижение);

• нарушение сократительной способности мышц (полное или частичное);

• ассиметричное развития мышц;

6) костная система:

• боли в костях (локализация, симметричность, характер и интенсивность, условия появления и продолжительность),

• изменение конфигурации костей (формы черепа, нарушение осанки, искривление конечностей, изменение формы стопы);

7) суставная система:

• боли в суставах (уточнить локализацию, симметричность, характер и интенсивность, время появления в течение суток, связь с физической нагрузкой, изменением погодных условий, какие факторы способствуют ослаблению или исчезновению болей, влияние на двигательную активность);

• изменение формы сустава (локализация, выраженность, связь с другими симптомами);

• нарушение подвижности суставов - ограничение или повышение (постоянное или периодическое, время появления, локализация, связь с другими симптомами);

• суставные шумы (крепитация, хруст, треск, скрип и т.п.);

• изменение кожи над суставом (гиперемия, пигментация, повышение температуры, напряжение);

8) органы дыхания:

• боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация);

• боли и першение в горле;

• выделения из носа (односторонние или двусторонние, характер выделений: количество, консистенция, цвет, запах; влияет ли насморк у грудных детей на акт сосания; сопровождается ли насморк чиханием, жжением и давлением в области переносицы, головной болью, слезотечением, изменением тембра голоса);

• изменение голоса (осиплость, гнусавость, афония);

• кашель (сухой или влажный, время появления - утром, днем, ночью, во время засыпания; характер, болезненность);

• мокрота (количество, характер и цвет, консистенция, время отхождения);

• одышка (затруднен вдох или выдох, условия появления: в покое или после физической нагрузки; участие вспомагательных мышц в акте дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки, наличие дистанционных хрипов);

9) сердечно-сосудистая система:

• боль в области сердца (локализация, характер, иррадиация, время появления, связь с физической или (и) эмоциональной нагрузкой);

• ощущение «перебоев» в работе сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота, условия возникновения);

• наличие приступов с потерей сознания, цианозом, одышкой, судорогами;

10) система пищеварения:

• боль в животе (локализация, характер, иррадиация, время возникновения в течение суток, связь с приёмом и характером принимаемой пищи, физической или эмоциональной нагрузкой, чем "снимается" или уменьшается интенсивность болей);

• тошнота (длительность, связь с приёмом пищи);

• рвота (связь с приёмом пищи , количество и характер рвотных масс, приносит ли рвота облегчение, наличие рвоты "фонтаном");

• у детей грудного возраста - срыгивания (частота, время возникновения и связь с кормлением, характер и объём срыгиваемых масс);

• отрыжка (воздухом, пищей);

• изжога (время возникновения, связь с характером принимаемой пищи);

• нарушение аппетита (повышение или понижение);

• жажда (объём выпиваемой за сутки жидкости);

• изменение характера стула (количество за сутки, цвет, консистенция, запах, наличие слизи, крови, зелени и др.);

11) мочевыделительная система:

• нарушение мочеиспускания (болезненность, учащение, урежение, увеличение или уменьшение объёма суточной мочи, соотношение дневного и ночного диуреза, недержание мочи - ночное или дневное, наличие неудержимых позывов к мочеиспусканию);

• изменения мочи (цвет, прозрачность, наличие осадка);

• боли в области поясницы (характер, связь с переохлаждением, физической нагрузкой, изменением погодных условий и пр.);

• боли в нижней части живота (характер, иррадиация по ходу мочеточников, связь с мочеиспусканием);

• наличие отёков (локализация, время появления в течение суток, лабильность);

• жажда (уточнить количество употребляемой за сутки жидкости);

12) кроветворная система:

• кровотечения из ран, десен, кишечника, половых органов (частота, длительность, условия возникновения);

13) эндокринная система:

• наличие полос на коже – стрии (уточнить цвет, локализацию);

• избыточное оволосение (локализация, равномерность);

• увеличение щитовидной железы;

Заключение по жалобам.