4. Общее заключение по анамнезу.

В данном заключении объединяются предыдущие три заключения. При этом отражается: какие органы и системы поражены, длительность поражения этих органов и систем, возможные предрасполагающие факторы.

5. Заключение по физическому развитию (отражается в соответствующем разделе объективного исследования).

6. Заключение о психомоторном и речевом развитии детей грудного и ясельного возраста(отражается в соответствующем разделе объективного исследования).

7. Заключение по половому развитию детей старше 10 лет (отражается в соответствующем разделе объективного исследования).

8. Заключение после объективного исследования. На основе данных анамнеза и объективного исследования необходимо обосновать синдром поражения (или несколько синдромов поражений).

Пример: учитывая наличие жалоб на першение в горле в течение 6 дней, данные объективного исследования – гиперемию задней стенки глотки, можно предположить наличие у пациента фарингита.

Учитывая наличие боли за грудиной, влажный кашель в течение 6 дней, данные объективного исследования – наличие легочного звука над легкими при перкуссии, жесткое дыхание при аускультации, наличие гудящих, а также крупно- и среднепузырчатых хрипов, которые изменяются после кашля, можно предположить наличие у пациента бронхита.

9. Заключение после данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Необходимо отразить наличие патологии и дать оценку.

Пример: выявленные у пациента лейкоцитоз (14,6 Г/л лейкоцитов) с нейтрофилезом (78% нейтрофилов) и сдвигом лейкоцитарной формулы влево (14% палочкоядерных нейтрофилов) свидетельствуют о наличии острой бактериальной инфекции. Выявленное при рентгенографии органов грудной клетки уплотнение корней легких без очагов инфильтрации легочной ткани свидетельствуют о наличии бронхита.

10. Общее заключение. Обосновываются все синдромы поражения на основе всех полученных данных.

Каждый синдром поражения обосновывается отдельно.

Пример. Учитывая наличие жалоб на боли за грудиной, влажного кашля в течение 6 дней; данных объективного исследования – наличие легочного звука над легкими при перкуссии, жесткое дыхание при аускультации, наличие гудящих, а также крупно- и среднепузырчатых хрипов, которые изменяются после кашля; выявленное при рентгенографии органов грудной клетки уплотнение корней легких без очагов инфильтрации легочной ткани можно предположить наличие у пациента острого бронхита.

Выявленные у ребенка лейкоцитоз (14,6 Г/л лейкоцитов) с нейтрофилезом (78% нейтрофилов) и сдвигом лейкоцитарной формулы влево (14% палочкоядерных нейтрофилов) свидетельствуют о бактериальной этиологии бронхита.

При написании истории болезни желательно выделять каждый раздел и каждое заключение.

Историю болезни нужно писать грамотным медицинским языком, используя научные медицинские термины.

История болезни должна быть написана стилистически и грамматически грамотно и аккуратно.

Историю болезни следует написать «от руки». Компьютерный вариант истории болезни не принимается.

Для лучшего понимания каждого раздела работы врача с пациентами приводим ниже алгоритм работы врача.