Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА

А.А. Эльгаров, Л.В. Эльгарова, А.М. Кардангушева

ПРОПЕДЕВТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН

Конспекты лекций

Часть 1

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве

учебного пособия для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования

НАЛЬЧИК 2009

УДК 616. 1/6 – 0 07 (073.5) ББК 54.1 Э 53

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Северо-Осетинской государственной медицинской академии

З.В. Хетагурова

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии Северо-Осетинской государственной медицинской академии

З.Т. Астахова

и диагностики основных клинических синдромов, а также неотложных состояний при беременности.

Предназначено для учащихся медицинского колледжа.

2

ВВЕДЕНИЕ

Пропедевтика клинических дисциплин является одним из базо - вых предметов в системе среднего медицинского образования. Во-пер - вых, изучение пропедевтики клинических дисциплин предусмотрено для студентов-медиков всех специальностей. Это фундаментальная клиническая дисциплина, обеспечивающая становление клиницистов. Фельдшер обязан уметь распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза. Во-вторых, формируя клиническое мышление, пропедевтика клиниче - ских дисциплин обеспечивает фельдшеру возможность при минималь - ном объеме исследований сформулировать предварительный диагноз на основании результатов субъективного и объективного (клиническо - го) обследования и определить рациональную программу мониториро -

плина, включающая в себя значительное число фундаментальных фак - тов, которые следует освоить и уметь интерпретировать, и не меньшее число прикладных сведений по разделам норм и патологий человека, требующих освоения на уровне умений и действий. В-четвертых, осо - бенность обсуждаемой дисциплины состоит еще и в том, что она пред - ставляет собой первый из многочисленных клинических предметов на пути вчерашнего школьника к вершине медицинского образования. Иными словами, постижение пропедевтики – качественно новый этап в профессиональном становлении, начало общения с клинической, прак - тической медициной, главным объектом всей будущей медицинской деятельности – с больным человеком; первое соприкосновение со сложными специфическими морально-нравственными и этическими вопросами медицинской деятельности, а также лечебно-профилактиче - скими учреждениями, разнообразной медицинской документацией

определяющим качество диагностики: умению опрашивать пациента, осматривать, пальпировать, перкутировать и аускультировать. Обеспе -

3

умений: иметь достаточное представление о понятиях «здоровье» и «болезнь», диагнозе (предварительном, окончательном, патологоанато - мическом), семиотике заболеваний (знать происхождение и клиниче - ское значение основных симптомов и синдромов), основных (клиниче - ских) и дополнительных методах обследования; уметь рационально использовать правила и принципы деонтологии и медицинской этики при наблюдении (обследовании и лечении) пациента, осуществлять клиническое обследование больного и простейшие дополнительные исследования, выявлять электрокардиографические признаки инфаркта

болезни, амбулаторную карту.

Пропедевтика (рropaideuo – предварительно обучать) – вводный

лезней, основам дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследований; знакомство с общей методологией диагноза, принципами предупреждения и лечения заболеваний, основными по - ложениями валеологии – науки о здоровом образе жизни; изучение вопросов врачебной деонтологии.

Деятельность медицинского работника – это, прежде всего, об - щение с больным человеком, умение выявлять болезнь и назначать адекватное лечение. В связи с этим одной из основных задач пропедев -

стикой. Итогом диагностического процесса считается формулирование диагноза болезни. Диагноз (diagnosis – распознавание) – это краткое медико-психологическое заключение о сущности болезни и состоянии

4

пациента, выраженное в терминах современной медицинской науки и клинической практики. Медицинское заключение (диагноз) оформляется на заболевание, физиологическое состояние (беременность) или на при - чину смерти. Диагностика как основной предмет изучения пропедевтики клинических дисциплин складывается из трех основных разделов: 1) медицинская (врачебная) техника, включающая методы клинического наблюдения и дополнительного исследования; 2) семиотика, изучающая диагностическое значение симптомов болезней; 3) методика и методоло - гия диагноза (особенности мышления при выявлении заболевания). При этом следует дать определение некоторым понятиям. Болезнь (morbus) – это реакция организма на его повреждение. Симптом (symptoma) – это субъективный или объективный признак болезни (основной – «патогно - моничный», второстепенный, сопутствующий и дополнительный). Син - дром (syndrome – скопление) – совокупность (сочетание) симптомов, объединенных единым патогенезом.

Итак, пропедевтика клинических дисциплин – это изучение диа - гностики, которая предполагает освоение техники и методики основ - ных медицинских (врачебных) клинических (физикальных) и дополни -

мощи. В современной клинике применяется множество методов обсле -

деятельности фельдшера являются клинические методы обследования пациента: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Именно на этих методах основано искусство диагностики, без них не - мыслима медицинская деятельность.

5

Лекция 1

ВВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНОСТЬ. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Цель: определить роль и значение пропедевтики клинических дисциплин в формировании и становлении среднего медицинского ра - ботника (фельдшера).

Учебно-целевые вопросы

1.Здоровье и болезнь. Диагностика болезней внутренних органов.

2.Представление о клинической медицине.

3.Пропедевтика клинических дисциплин: цель, задачи и значе - ние в подготовке фельдшера.

4. Методы обследования больных: градация, содержание, диа - гностическое значение.

4.1.Клинические (основные) методы: расспрос, осмотр, пальпа - ция, перкуссия и аускультация.

4.2.Дополнительные методы исследования: а) лабораторные, б) рентгенологические, в) функциональные, г) эндоскопические, д) агрессивные, е) прочие.

1. Внутренние болезни (терапия) – область клинической медицины, изучающая причины (этиологию), механизм (патогенез), семиотику, диа - гностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних орга-

лению в отдельные разделы инфекционных болезней и туберкулеза (фти -

логия, эндокринология и т.д. Можно отметить повышение эффективности

6

деятельности «узких» терапевтов, однако указанная тенденция представ - ляет опасность исчезновения терапии как единой науки, как научной и практической дисциплины, способной оценить пациента как целостный организм, как личность. Сила терапевта, прежде всего, в широте врачебно-

связи со всем организмом. Клиницисты (интернисты) должны обосновы -

наука, и искусство, и ремесло. Ни в какой другой области человеческо - го знания и профессиональной деятельности нет такого тесного едине -

страданиям больного. Он должен уметь сопереживать, без чего сложно наладить настоящий контакт с больным. Медицинская деятельность требует не только высокого профессионализма, но и соответствия строгим морально-этическим нормам, ибо в ней, как ни в одной другой профессиональной деятельности, необходимы особая выдержка, такт, доброжелательность в отношениях с больными и их родственниками. Учиться же человеческим взаимоотношениям можно только на практи - ке, в процессе общения с пациентами. Лекарство в терапевтической дозе – полезно, в чрезмерной – яд. М.Я. Мудров считал, что главным источником медицинского искусства является врожденное побуждение врача к состраданию, а Н.И. Пирогов указывал: «Быть счастливым сча - стьем других – вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто посвящает себя медицинской науке». Наверное, поэтому положе - ние «медицинская специальность – это не просто профессия, это образ жизни» можно считать более чем обоснованным.

Хороший медицинский работник должен быть одновременно и психологом. О значении культуры общения свидетельствует общеиз - вестное изречение: слово и лечит, и ранит. Именно поэтому в процессе общения с больными фельдшер должен всеми своими действиями и

7

дическим приемам. Мало владеть только методами обследования боль -

кой» её с практикой. Необходимо клиницисту и наличие тонкой наблю - дательности, «цепкого взгляда», ибо хорошие диагносты обладают, как правило, и прекрасной наблюдательностью. Видный швейцарский клиницист Р. Хэгглин писал: «...наиболее важное у кровати больного –

болезней (клинических дисциплин), изучение которой чрезвычайно важно и необходимо для лечения больных и профилактики (предупреждения) раз - личных заболеваний внутренних органов. «Пропедевтика» в переводе с гре - ческого означает «введение» или предварительное обучение.

Значение пропедевтики клинических дисциплин в клиническом образовании трудно переоценить. Целью данной дисциплины является

−ознакомить с симптоматологией и основными принципами оказания медицинской помощи при частых неотложных состояниях;

−сформулировать принципы медицинской этики и врачебной деон - тологии;

−привить навыки формирования здорового образа жизни и ознакомить с возможностями профилактической медицины.

8

4. Методы обследования больных делятся на клинические (ос - новные) и параклинические (дополнительные). Основу клинической диагностики составляют пять классических методов непосредственно -

вания – в 30 %, а лабораторно-инструментальных методов исследова -

чайших клиницистов Бальиви говорил: кто хорошо расспрашивает, тот

следования и ведения истории болезни. Именно М.Я. Мудрову при - надлежит широко известное изречение «...лечить не болезнь, а больно - го». Другой великий клиницист, Григорий Антонович Захарьин (1829-1897), детально разработав анамнестический метод в диагности - ке заболеваний, довел расспрос до вершин искусства.

Вначале беседы с больным основная задача фельдшера заключается

втом, чтобы расположить к себе больного, вызвать его на откровенный раз -

говор. Желательно начинать диалог с уточнения паспортных данных, при - чем в стиле взаимного знакомства, а не допроса. И не надо довольствоваться

но и о личности больного, что является главной предпосылкой быстрой и правильной диагностики болезни, способствует достижению «тера - певтического согласия».

Трудно предложить стандартные рецепты по сбору жалоб на все случаи. Неизменным, пожалуй, остается принцип индивидуального подхода к конкретному больному, а также рациональное использование накопленного опыта – собственного и коллег. Необходимо придержи - ваться правила: один симптом – один вопрос. Главными критериями точного вопроса, с одной стороны, являются понятность до очевидно - сти больному, а с другой – исключение возможности двусмысленного ответа. Классическая по распространенности среди студентов ошибка интервьюирования – использовать при расспросе неизвестные больно - му представления о физиологической норме. Для предотвращения

9

ложного взаимопонимания, задаваемый вопрос не должен включать незнакомые и недоступные пониманию больного термины. Уточняя жалобы больного, необходимо помнить о том, что диалог фельдшера с больным – не праздная беседа, а довольно напряженная работа, кото - рая требует от фельдшера определенных знаний, умений и навыков. В подавляющем большинстве случаев именно жалобы больного являют - ся ключом к диагностике болезни.

История настоящего заболевания, анамнез болезни (Ananmesis morbi). При расспросе выявляют: когда, при каких условиях и как на - чалось заболевание; как оно протекало; какие проводились исследова - ния, их результаты; какое проводилось лечение и какова его эффектив - ность, информированность пациентов, достигнуто ли терапевтическое согласие. В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни.

Анамнез жизни (Ananmesis vitae) – медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Этот раздел непосредственного исследования больного дает много ценных сведений при полном, обстоятельном и методичном расспросе.

Основные разделы анамнеза жизни

1. Биографические сведения: место рождения (некоторые болез - ни больше распространены в определенных местностях, например, эндемический зоб); возраст родителей больного при его рождении; информация о характере протекания самой беременности (угроза вы - кидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т.д.), родах (в срок, степень доношенности, каким ребенком по счету и от каких родов), вскармливании (грудное или искусственное); пре - морбидных состояниях (гипоили гипертрофии, рахите или других «фоновых» заболеваниях); общих условиях жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание); особенностях физического и умственного развития; половой зрелости (у женщин – гинекологический анамнез); выясняются причинные фак -

4. Сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, операциях в хронологическом порядке (стоит обращать особое внимание на тубер -

10