Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

13.4.Ультразвуковые – эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет определить размеры и функциональные показатели сердца, диагностировать поро - ки сердца, различные поражения миокарда, верифицировать перикардиты.

13.5.Инвазивные – измерение давления в полостях сердца, сосудах.

13.6.Прочие – пункция полости перикарда.

14. План рационального обследования больного с наиболее рас - пространенными заболеваниями органов кровообращения

Лабораторные – общий анализ крови, С-реактивный белок, коа - гулограмма, ферменты, протеинограмма, липидограмма, тропонино - вый тест.

Функциональные – ЭКГ покоя, с нагрузкой и суточная; вектор - кардиография, осциллография, реовазография.

Рентгенологические – рентгенография сердца в 3-х проекциях, коронароангиография, аортография.

Ультразвуковые – ЭхоКГ.

Инвазивные – измерение давления в полостях сердца, сосудах. Прочие – пункция полости перикарда.

15. Основные клинические синдромы в кардиоревматологии –

синдромы АГ, артериальной гипотонии, коронарной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения ритма и проводимо - сти (аритмический), приобретенных пороков, поражения миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Алгоритм изложения – определение, механизмы возникновения, клинические проявления, результаты до - полнительных методов обследования и неотложная помощь.

15.1. Синдром артериальной гипертензии – это патологическое состояние, в основе которого лежит стойкое повышение АД свыше

140/90 мм рт.ст.

Жалобы на головные боли, признаки «гипертонической энцефа -

лопатии» (наиболее ярко выражены при гипертонических кризах): шум в ушах, головокружение, «туман», «пелена», мушки перед глазами,

ются психоэмоциональное перенапряжение, отягощенная наследствен - ность, заболевания почек, нервной системы. При осмотре выявляется

гиперемия или бледность кожи; пастозность подкожной клетчатки (альдостероновый механизм); пальпаторно и при перкуссии – признаки

гипертрофии и дилатации левого желудочка, возможно расширение сосудистого пучка; аускультативно – возможно ослабление I тона и

систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте; при исследо - вании сосудов – высокий твердый напряженный пульс. Простой и вы -

сокоинформативный метод выявления АГ-тонометрия. Для распозна - вания АГ применяют классификацию уровней АД, предложенную

МОАГ и ВНОК в 2008 г. (табл. 3).

51

* Изолированная систолическая АГ должна классифицироваться согласно уровню систолического АД

«Внутри» этого синдрома необходимо уметь дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническая болезнь) и симптоматические АГ. Для гипертонической болезни характерны: средний и пожилой возраст больного, кризовое течение (часто), подъем систолического и диастоличе - ского АД; отсутствие болезней почек, эндокринной патологии, заболева - ний центральной нервной системы, сосудистой патологии. Разграничению симптоматической и эссенциальной гипертоний способствует обследова - ние больного по двухэтапной методике Г.Г. Арабидзе (ВКНЦ АМН)

жением, тошнотой, рвотой, мельканием «мушек» перед глазами. Неот -

дипин по 10-20 мг каждые 20-30 мин (всего до 50 мг), короткодейству - ющие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл), петлевые диуретики.

15.2. Синдром артериальной гипотензии объединяет различные случаи снижения АД менее 100/60 мм рт.ст.

52

Может встречаться у совершенно здоровых людей, особенно астеников, жителей высокогорья, тропиков, но может быть и симпто - мом серьезных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечно - го выброса, сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс).

Жалобы на головную боль, головокружение, снижение работо - способности, раздражительность, неприятные ощущения в области сердца, при перемене положения тела – потемнение в глазах, слабость. В анамнезе – психоэмоциональное перенапряжение, закрытые череп - но-мозговые травмы, нарушения питания, кровопотеря. Визуально определяются акроцианоз, локальный гипергидроз, выраженный крас - ный дермографизм; пальпаторно и при перкуссии – признаки незначи -

стенокардия, инфаркт миокарда.

Клинические проявления: внезапно возникающая боль за груди -

ского или психоэмоционального напряжения. Ангинозный вариант инфаркта миокарда имеет ту же локализацию и иррадиацию, что и при стенокардии, но он более интенсивный, более продолжительный (свы -

потеря сознания, признаки застоя в малом круге кровообращения (сер - дечная астма, отек легких), выраженная одышка, хриплое клокочущее дыхание, кашель с пенистой розовой мокротой.

Наиболее информативные методы диагностики: положительный тропониновый тест, коронароангиография, ЭКГ – признаки ишемии (изменения сегмента ST и зубца Т) и некроза миокарда: патологиче -

53

ский зубец Q или QS, деформированный желудочковый комплекс с подъемом сегмента ST и положительным зубцом Т.

Неотложная помощь при приступе стенокардии – придать больно - му положение сидя с опущенными вниз ногами (для уменьшения венозного возврата к сердцу); дать таблетку нитроглицерина под язык; купирую - щий эффект нитроглицерина проявляется через 1-3 минуты, максимальное действие наступает через 5-6 минут, продолжительность действия – 10 минут; при отсутствии эффекта от одной таблетки через 5 минут дать вто - рую таблетку, затем третью, но не более трех в течение 15 минут.

Алгоритм оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда

До приезда бригады скорой помощи фельдшер должен установить диагноз в предельно короткое время, обеспечить полный покой, дать больному сублингвально 1-2 таблетки нитроглицерина и 0,25-0,35 г ас-

венное введение 1,0-2,0 мл 0,005 % раствора фентанила в сочета - нии с 1,0-2,0 мл 0,25 % раствора дроперидола; внутривенное введение 5,0 мл баралгина или 2,0-4,0 мл 50 % раствора анальгина в сочетании с 1,0-2,0 мл 2,5 % раствора пипольфена; ликвидировать острую недостаточ -

левания, так и болезни любой другой природы, приводящие к наруше - ниям проводимости (метаболические, вегетативные, эндокринные на - рушения, интоксикации, прием лекарственных средств).

Жалобы на ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиения. В анамнезе можно уточнить возможную причину нарушения

ритма. При осмотре, пальпации, перкуссии сердца характерные при - знаки аритмии не выявляются. Наиболее информативны аускультация сердца, определение пульса: неритмичный пульс, аритмичные тоны сердца, возможен дефицит пульса и ЭКГ: неправильный и/или несину - совый ритм; признаки атриовентрикулярной (AV) или внутрижелудоч - ковой блокады.

При описании аритмий необходимо обратить внимание на клини - ческие особенности различных аритмий: 1) мерцательная аритмия – «абсолютная аритмия» + дефицит пульса + ЭКГ-признаки мерцания

54

предсердий; 2) экстрасистолия – внеочередные сокращения сердца с компенсаторными паузами + возможен дефицит пульса + ЭКГ-признаки экстрасистолии; 3) AV-блокада 1 степени – ослабление 1 тона сердца (дефицита пульса нет) + ЭКГ-признаки; AV-блокада 2 степени – выпадение сокращений сердца + ЭКГ-признаки (дефицита пульса нет); AV-бло- када 3 степени – редкий ритм (меньше или равен 60 уд. /мин.) + «пу - шечный тон» Стражеско на фоне ослабления 1 тона; 4) блокады ножек пучка Гиса – ЭКГ-признаки.

Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной по - мощи чаще всего требуют: приступы пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, приступы Адамса–Стокса–Морга -

новокаинамида, этацизина, пропафенона; пероральное – хинидина. Алгоритм оказания неотложной помощи при желудочковой пароксиз -

мальной тахикардии: внутривенное струйное введение лидокаина, этмозина, новокаинамида, соталола, пропафенона, электрическая кардиоверсия.

Мерцательная аритмия – комбинированное нарушение ритма, в основе которого лежит циркуляция множественных волн возбуждения по неопределенному случайному пути.

Субъективные проявления: сердцебиение, ощущение «перебоев»

венное струйное введение бета-блокаторов или дигоксина в дозе 0,5 мг или 5-10 мг верапамила.

15.5. Синдром сердечно-сосудистой недостаточности – патоло-

гическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не спо - собна обеспечить организм необходимым количеством кислорода и питательных веществ для сохранения нормального тканевого обмена.

55

Недостаточность кровообращения классифицируют как острую и хро - ническую сердечную и сосудистую недостаточность.

1) Левожелудочковая сердечная недостаточность (острая и хроническая) развивается при пороках сердца, инфаркте миокарда, ги - пертонической болезни.

дечной недостаточности, при осмотре – легкий акроцианоз, положение

вожелудочковый протодиастолический галоп), при исследовании сосу -

постепенно. При осмотре выявляются: выраженный акроцианоз, отеки ног и поясницы, набухание шейных вен; при пальпации – увеличение печени (закругленный край, плотноэластическая консистенция, болез - ненная печень); при перкуссии – признаки гидроторакса, асцита, редко – гидроперикарда; при аускультации – ослабление I тона и патологиче - ский III тон на трехстворчатом клапане (правожелудочковый протодиа - столический ритм галопа). В диагностике сердечной недостаточности наиболее надежным методом является ЭхоКГ, которая позволяет опре - делить функциональное состояние клапанов, размеры полостей сердца, толщину миокарда и локальную сократимость, оценить систолическую и диастолическую дисфункцию, наличие выпота в перикарде, аневриз - му сердца, тромбы в полостях сердца. На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии желудочков, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Надежным методом диагностики инфаркта миокарда (причина острой сердечной недостаточности) является коронароангиография. Неотложную помощь требуют острая левожелудочковая и правожелудочковая сердечная недостаточность. При острой левожелудочковой недостаточно - сти необходимо провести: оксигенотерапию, пеногашение, ввести внутри - венно 5000 ЕД гепарина, усадить больного с опущенными ногами и дать

56

0,4-0,5 мг нитроглицерина под язык и 40-80 мг фуросемида внутривенно при нормальном и повышенном АД; при тахикардии более 150 в мин – электроимпульсная терапия, при брадикардии менее 50 в мин – элек - трокардиостимуляция, при артериальной гипотензии – допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 5 мкг/(кг/мин) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне, мониторирование жизненно важных функций, госпитализация после стабилизации состояния.

3) Острая сосудистая недостаточность возникает при нару -

шении соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Острая сосудистая недостаточность проявляет - ся в виде обморока, коллапса, шока.

Обморок – приступ кратковременной потери сознания, обуслов - ленный преходящей ишемией головного мозга. Развивается при сильном

ного тонуса, расширение зрачков, слабая реакция на свет, поверхностное дыхание, брадипноэ, лабильный пульс, брадикардия (40-50 мин), гипотония, судороги (при глубоких обмороках).

Алгоритм действий при развитии обморока – уложить больного, обеспечить приток свежего воздуха, снять или ослабить стягивающую одежду (тугой воротничок, галстук, пояс), рефлекторно стимулировать дыхательный и сосудодвигательный центр вдыханием паров нашатыр - ного спирта, провести точечный массаж рефлексогенных зон: женьгжун (на 1/3 расстояния между основанием перегородки носа и крас - ной каймой верхней губы), чэн-цзянь (в центре подбородочного углуб - ления), хэ-гу (на тыльной поверхности кисти в углу, образуемом боль - шим и указательным пальцами). Внутривенное или внутримышечное введение 1,0 мл 10 % раствора кофеин-бензоната натрия, внутримы - шечное введение 1,0 мл 5 % раствора эфедрина или 1,0 мл 1 % раство - ра мезатона, в случае брадикардии – подкожное введение 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата.

Коллапс – патологическое состояние, возникающее при измене - нии соотношения между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла. Причины: уменьшение объема циркулирующей крови вследствие острой кровопотери, обезвоживания, падения сосу - дистого тонуса. Клинические проявления: резкое ухудшение общего

57

Алгоритм неотложной помощи при коллапсе: уложить больного, внутривенно ввести больному преднизолон из расчета 1,0-2,0 мг/кг массы тела больного, для восполнения объема циркулирующей крови внутривенно капельно ввести растворы натрия хлорида, глюкозы, полиглюкина, при отсутствии эффекта – внутривенно ввести 1,0 мл 1 % раствора мезатона или 1,0 мл 0,2 % раствора норадреналина, раз - веденные в 400,0 мл 5 % раствора глюкозы или физиологического раствора, оксигенотерапия.

Для истинного кардиогенного шока характерны: стойкое снижение АД, холодная бледная кожа с серым цианозом, покрытая холодным лип - ким потом, заторможенность больных, спутанность сознания или даже временная его потеря, олигоили анурия, учащенный пульс малого напол - нения, стойкие нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцатель - ная аритмия, пароксизмальная тахикардия) и проводимости.

Неотложная помощь состоит в устранении боли, улучшении сократительной функции сердечной мышцы, поддержании сосудистого тонуса, коррекции нарушений ритма и проводимости, борьбе с тромбо -

является поражение сердечной мышцы, и их факторы риска. Характерны - ми признаками поражения мышцы сердца являются аритмичный пульс,

сократимости миокарда, гипертрофию или истончение миокарда, дила - тацию полостей сердца.

15.7. Синдром приобретенных пороков. Причины: ревматизм,

инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, системные заболевания соединительной ткани, инфаркт миокарда, травма с отрывом хорд митрального клапана опухоли.

58

развитию гипертрофии, дилатации левого желудочка и в последующем – его недостаточности. Левое предсердие также испытывает перегрузку, что приводит к его дилатации и гипертрофии. В дальнейшем повыша - ется давление в малом круге кровообращения и формируется правоже - лудочковая недостаточность.

Жалобы связаны с развивающейся сердечной недостаточностью. Осмотр может выявить верхушечный толчок, смещенный влево, сердеч - ный толчок и эпигастральную пульсацию. При пальпации верхушечный толчок усилен (при дилатации – смещенный и разлитой); при перкуссии: левая граница относительной тупости смещена влево (при дилата - ции левого желудочка), верхняя граница относительной тупости сердца вверх, сглаженная «талия» сердца («митральная» конфигурация сердца); при аускультации: ослабление I тона, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, возможны III и IV пато -

панного аппарата, обратный ток крови; результаты рентгенологическо - го исследования: «митральная конфигурация».

Стеноз устья аорты (клапанный) – это порок сердца, связан -

ный с сужением устья аорты, что создает препятствие для прохождения крови из левого желудочка в аорту.

Нарушения кардиогемодинамики. Левый желудочек для преодо -

щенный и разлитой), систолическое «кошачье мурлыканье» на аорте; пер - куссия – смещение левой границы относительной тупости влево (при ди - латации левого желудочка), аортальную конфигурацию сердца; аускульта - ция – ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, грубый систолический шум на аорте и в точке Боткина – Эрба, ромбовидной фор - мы, проводящийся на сосуды шеи, возможен III патологический тон на верхушке; исследование сосудов – снижение систолического АД, пульс малого наполнения, напряжения, редкий, мягкий.

60