Методичка - Пропедевтика внутренних болезней
.pdfдинамику массы тела (похудание при панкреатите, злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта), предшествующие исследова - ния и их результаты (анемия нередко является первым проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффективность.
В анамнезе жизни прежде всего следует поинтересоватьс перенесенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и опе -
рациями на органах пищеварительной и гепатобилиарной систем, |
|
болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты не |
- |
редко оказывают неблагоприятное действие на слизистую желудоч |
- |
но-кишечного тракта (противовоспалительные, гормональные, бо |
- |
леутоляющие, антибактериальные, противотуберкулезные); психо |
- |
логической обстановкой на работе и дома (язвенная болезнь, син |
- |
дром раздраженного кишечника); профессиональными вредностями (интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гербицидами,
нитратами); физической активностью (гипокинезия может быть |
|
причиной атонических запоров); питанием больного с раннего дет |
- |
ства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообра |
- |
зие и полноценность рациона, особенности кулинарной обработки |
|
пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); ука |
- |
заниями на наследственную предрасположенность к заболеваниям |
|
органов пищеварения, а также онкологические состояния; вредными привычками (злоупотребление алкоголем, курение); аллергически - ми реакциями, характером питания и переносимостью пищевых продуктов; группой крови – I (0) при язвенной болезни.
4. Клиническая топография живота . Для локализации патологи -
ческих изменений, в частности, болезненности, и проекции границ внут-
ренних органов на переднюю брюшную стенку, фельдшер должен пользо |
- |
|
ваться едиными ориентирами и знать клиническую топографию живота. |
|
|
Топографическиелиниииобразуемыеимиобластиопределяютпоесте |
- |
|
ственным опознавательным элементам человеческого тела. Этими опозна |
- |
|
вательными пунктами являются горизонтальные и вертикальные линии. |
|
|
Горизонтальныелинии (двуреберная, или |
l. bicostalis, соединяющая нижние |
|
концы реберных дуг, и двуподвздошная |
l. biiliaca, соединяющая верхние |
передние ости подвздошных костей) делят переднюю брюшную стенку на 3 этажа: эпигастральный, мезогастральный, гипогастральный. Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, делят поверхность живота на 9 областей: эпигастральная – regio epigastrica – верхняя срединная часть передней брюшной поверхности ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами; подреберные области – regio hypochondrica dex. et sin. – граничащие с эпигастральной справа и слева; мезогастральная, или пупочная
– regio mesogastrica – расположенная в средней части живота , вокр пупка; боковые области живота – regio abdomialis dex. et sin. – области
71
живота справа и слева от пупочной области; надлобковая – regio suprapubica – нижняя средняя часть живота, ограниченная снизу лобковым сочленением; подвздошные области – regio iliaca dex. et sin. – справа
ислева от надлобковой области.
5.Объективное обследование органов пищеварения включает в
себя осмотр полости рта, глотки, исследование органов брюшной по |
- |
лости: осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота. |
|
При общем осмотре больного с патологией желудочно-кишеч |
- |
ного тракта можно обнаружить: нарушение сознания; особенности |
|
конституционального типа (у лиц с астеническим телосложением – |
|
язвенная болезнь); вынужденное положение (при прободной язве на |
|
спине с приведенными к животу ногами, на животе – при раке подже -
лудочной железы); характерное выражение лица, например, «лицо |
|
Гиппократа» – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдаль |
- |
ческим выражением, каплями холодного пота – у больных с острыми |
|
тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонитом; |
|
изменения со стороны кожных покровов, ногтей, волос – (бледность |
|
при кровотечениях, сухость, шелушение, трещины в углах рта, лом |
- |
кость волос, ногтей – при нарушении всасывания витаминов и мик |
- |
роэлементов; похудание вплоть до кахексии – при запущенном стено -
зе привратника, новообразованиях; увеличение лимфоузлов («вир |
- |
ховская железа») – при раке желудка. |
|
Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха в выдыхае |
- |
мом изо рта воздухе: неприятный запах изо рта может быть обусловлен
различными заболеваниями зубов, десен, миндалин, слизистой оболоч - ки рта; гнилостный запах изо рта может отмечаться при распаде злока -
чественной опухоли пищевода и желудка; состояния слизистой обо - лочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (цвет,
влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий); зубов |
|
(отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функциональ |
- |
ным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состоя |
- |
ния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окрас - ка, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков,
наличие отпечатков, трещин, изъязвлений, налетов): ярко-красный язык с гладкой блестящей поверхностью за счет атрофии вкусовых
сосочков носит название «лакированного» и наблюдается при раке же - лудка, некоторых авитаминозах; сухость языка при перитоните; зева (окраска, сглаженность контуров, наличие налетов); миндалин (размер,
поверхность, наличие гнойного содержимого); в норме у взрослых лю - дей миндалины не выступают за небные дужки; задней стенки глотки
(окраска, поверхность, влажность).
Осмотр живота, как правило, осуществляется в горизонтальном и
вертикальном положениях, обращают внимание на форму живота, которая в определенной мере зависит от телосложения пациента; выпячивание живо -
72
та может быть общим (симметричным) и местным (асимметричным), пер -
вое встречается при ожирении, метеоризме, асците, беременности, послед |
- |
нее наблюдается при увеличении некоторых органов брюшной полости |
|
(печени, селезенки), больших кистах (поджелудочной железы, яичника), |
|
опухолях, кишечной непроходимости; уменьшение (втяжение) живота, как |
|
патологическое явление, регистрируется реже, и большей частью оно со |
- |
провождает общее исхудание при различных тяжелых заболеваниях (злока -
чественных новообразованиях) и поносах (истощающих). У лиц со слабым развитием мышц брюшного пресса, особенно при спланхноптозе, живот
становится отвислым. При асците, наряду с увеличением живота, часто на - блюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюшной
стенке, характерно изменение формы живота при перемене положения больного: уплощение околопупочной области, выпячивание фланков в гори-
зонтальном положении и свисание живота в вертикальном положении. Из - меряют окружность живота на уровне пупка (в динамике позволяет оценить эффективность диуретической терапии у больных с асцитом); кожные по -
кровы живота (окраска, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов, стрий, состояние венозной сети); пурпурно-розовые полосы наблюдаются
при синдроме Кушинга, расширение подкожных вен – при циррозе печени или обструкции нижней полой вены; видимую перистальтику, связанную с
усиленной перистальтикой желудка – у больных со стенозом привратника, при кишечной непроходимости; пульсацию в эпигастральной области – при
аневризме аорты или повышении пульсового давления; участие мышц брюшной стенки в акте дыхания (полное отсутствие дыхательной подвиж - ности всего живота при перитоните).
6. Перкуссия живота преследует две цели: 1) выявить зоны ту - пого перкуторного звука из-за наличия жидкости в брюшной полости,
опухолей, скопления каловых масс и 2) определить границы желудка. Из-за преобладания газов в пищеварительном тракте на большей части поверхности брюшной стенки отмечается тимпанический звук, обычно
более низкий над желудком и более высокий над кишечником. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, а при скоп -
лении в брюшной полости жидкости отмечается появление тупого зву -
ка. Причинами притупления перкуторного звука могут быть матка во |
|
время беременности, опухоль кишечника, яичника, переполненный |
- |
мочевой пузырь, увеличенная печень, селезенка. Укорочение перку |
торного звука в боковых отделах живота требует дальнейшего исследо - вания на наличие асцита.
7. Пальпация живота – наиболее информативный физикальный
метод исследования, позволяющий изучить положение и физические свойства органов брюшной полости и передней брюшной стенки. Для
эффективной пальпации необходимо соблюдать ряд правил. Во-первых, больной должен принять удобное положение – на спине с низким изго - ловьем и слегка согнутыми в коленях ногами, руки пациента должны
73
быть вытянуты вдоль туловища или сложены на груди, дыхание ровное, неглубокое. Во-вторых, положение врача имеет важное значение: он
должен располагаться справа от больного таким образом, чтобы сиденье стула находилось примерно на одном уровне с кроватью; руки врача обя -
зательно должны быть теплыми. И, наконец, перед началом пальпации |
|
необходимо попросить больного указать локализацию боли, так как ме |
- |
сто болезненности пальпируют в последнюю очередь. |
|
Различают две разновидности пальпации: поверхностную ори |
- |
ентировочную и методическую глубокую скользящую по Образцову– |
|
Стражеско. Поверхностная ориентировочная пальпация живота позво - ляет оценить наличие болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевых обра - зований (белой линии и пупочного кольца, паховые, послеоперацион - ные грыжи), определить значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли и кисты больших раз - меров. Глубокая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову–Стражеско является самым важным способом исследова - ния органов брюшной полости и физических свойств (локализация, положение, форма, величина, характер поверхности, болезненность, наличие патологических образований). Этот вид пальпации называется
глубокой, поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюш |
- |
|
ной полости; скользящей – так как различные свойства пальпируемых |
|
|
органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих паль |
- |
|
цев по их поверхности; и методической, поскольку она проводится |
|
|
по установленному плану и в определенной последовательности, |
|
|
которая отражает нарастающую трудность исследования. Чаще все |
- |
|
го при этом применяют порядок, предложенный |
Н.Д. Стражеско: |
сигмовидная кишка (пальпируется у 90-95 % здоровых), слепая кишка (у 80-85 %) и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки (у 80-85 %), восходящий и нисходящий отделы ободочной киш - ки (у 70-80 %), поперечная ободочная кишка (у 60-70 %), большая кривизна желудка (у 50-60 %), привратник желудка (у 20-25 %), печень (у
88 %) и далее органы, которые обычно не пальпируются у здоровых |
|
людей – желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа и почки. |
|
8. Аускультация живота позволяет оценить двигательную |
|
функцию кишечника (отсутствие перистальтических шумов может |
|
быть признаком пареза кишечника при перитоните, резкое усиление |
|
перистальтики появляется при механической кишечной непроходимо |
- |
сти, громкое урчание – при сужении кишечника, воспалительных про |
- |
цессах, диарее); выявить шум трения брюшины при перитоните; си |
- |
столический шум при стенозе аорты, почечной артерии; определить |
|
нижнюю границу желудка. |
|
74
9. Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Дополнительное обследование проводят в
тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных рас |
- |
спроса и физикальных методов исследования. Дополнительное обследо |
- |
вание всегда должно быть рациональным, комплексным и систематиче |
- |
ским, отвечающим принципам: от простого к сложному, при минимуме |
|
затрат – максимум информации. При этом важно знать и помнить: риск |
|
дообследования не должен превышать риск самой болезни. |
|
9.1.К лабораторным методам исследования в гастроэнтероло - гии относятся: копрологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала (для выявления дисбак - териоза кишечника). Химическое исследование кала существенно для выявления скрытого желудочного кровотечения. С этой целью исполь - зуют пробы, основанные на пероксидазном действии гемоглобина: с бензидином (реакция Грегерсена), пирамидоном, гваяковой смолой (реакция Вебера). Самой чувствительной является бензидиновая проба (выявляет 0,2 % крови), а наименее чувствительной – реакция с гваяковой смолой (5 % крови). Проба Грегерсена столь чувствительна, что может быть положительной при употреблении в пищу мясных продук - тов, рыбы, зеленых растений (особенно при пониженной секреторной функции желудка). Эти продукты должны быть исключены из рациона больного за три дня до исследования (а при запорах – за 7-8 дней). Кроме того, из рациона больного необходимо исключить продукты, содержащие железо, а также за 3 суток до исследования не проводить стоматологические вмешательства.
9.2.К функциональным методам исследования относятся исследование желудочной секреции, дуоденальное зондирование, баллоннокимографический метод, электрогастрография. Исследование желудоч - ной секреции имеет значение не столько для диагностики болезни,
сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Исследо - вание желудочной секреции можно разделить на две группы: зондовые методы – одномоментный способ – извлечение желудочного содержимо -
го толстым зондом; фракционный способ – извлечение желудочного со |
- |
держимого тонким зондом; беззондовые – ионообменные методы, га |
- |
строацидотесты, метод радиотелеметрии, определение уропепсина. |
|
Зондовые методы исследования. Одномоментный способ дает лишь |
|
ориентировочное представление о функциональном состоянии желудка и |
|
в настоящее время практически потерял свое значение. Фракционное ис |
- |
следование желудочного содержимого позволяет получать чистый желу |
- |
дочный сок и изучать желудочное пищеварение в динамике, оценивать |
|
функцию желудка натощак, секреторную, отчасти эвакуаторную, а также |
|
кислотообразующую функцию желудка. Беззондовые методы применяют - ся в тех случаях, когда зондирование противопоказано или нежелательно
75
(пороки сердца, АГ, ишемическая болезнь сердца, недостаточность крово - обращения, циррозы печени с варикозным расширением вен пищевода, психические заболевания, детский и преклонный возраст пациентов). Оценка кислотообразующей функции желудка с помощью гастротеста, ацидотеста, гастроглазура и аналогичных препаратов основана на способ - ности соляной кислоты отщеплять от принятого вещества находящуюся в нем краску, которая выделяется с мочой. Интенсивность окрашивания сравнивают с эталонной шкалой, используются также ионообменные смо - лы, соединенные с хинином или азуром II, которые замещаются водород - ными ионами и выделяются с мочой. Количество выделенного вещества коррелирует с уровнем кислотности желудочного сока. Точность беззон - довых методов невелика. Они дают лишь ориентировочное (качественное)
представление о кислотообразовании в желудке. Исследование желудоч |
- |
ной секреции позволяет отличить функциональное ее угнетение от орга |
- |
нической секреторной недостаточности, проявляющейся гипо- и ахлор |
- |
гидрией. Функциональные расстройства секреции характеризуются вре |
- |
менным торможением кислотообразования при сохранности железистого |
|
аппарата желудка (нервно-психическое перенапряжение, острые интокси - кации и др.), а органические гипо- и ахлоргидрия обусловлены разной степенью атрофии желудочных желез (хронический гастрит типа А, рак желудка, атрофический гастрит при сахарном диабете, гипотиреозе). Ис - следование моторной функции желудка проводится баллонно-кимографи - ческим методом и с помощью электрогастрографии. Состояние моторной функции характеризуется ритмом, амплитудой желудочных сокращений, количеством перистальтических волн в единицу времени и их группиров - кой на гастрокимограмме или частотой и амплитудой потенциалов элек - трогастрограммы.
9.3. Рентгенологические методы исследования позволяют наиболее полно изучить патологию желудочно-кишечного тракта. Рентгенологиче -
ское исследование желудка в настоящее время проводится в основном с использованием двух основных методик: стандартной и двойного контра -
стирования. Достоинства метода по сравнению с эндоскопией – |
|
в лучшей диагностике осложнений язв желудка и двенадцатиперстной |
|
кишки (стеноза, пенетрации, перфорации), перипроцессов, заболеваний |
|
соседних органов, функционального состояния желудка (тонус, пери |
- |
стальтика, опорожнение). Рентгенологическое исследование становится |
|
главным в условиях, когда проведение гастроскопии невозможно (резкий |
|
стеноз, деформации пищевода и желудка, сопутствующие заболевания). |
|
Оно не имеет противопоказаний и дает точные сведения о взаимоотноше - нии с соседними органами, анатомическом строении, состоянии тонуса и
перистальтики. Для определения грыжи пищеводного отверстия диафраг - мы, недостаточности кардии, пролапса слизистой желудка в пищевод, эзофагоспазма обязательно рентгенологическое исследование больного не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении.
76
Компьютерная томография показана для определения формы и величины, структурных изменений поджелудочной железы. Имеет пер -
востепенное значение для диагностики очаговых поражений железы (опухоли, кисты). Ангиографию в зависимости от способа введения
контрастного вещества делят на целиакографию и мезентерикографию (селективное контрастирование ветвей чревной или верхней брыжееч - ной артерий). Достоинства данного метода – диагностика небольших
по размерам кист, опухолей и гормонально активных новообразований, отличающихся гиперваскуляризацией (гастринома, випома).
Полную информацию о состоянии толстой кишки дает рентге - нологический метод, называемый ирригографией, или ирригоскопией
(от лат. irrigatio – орошение, промывание, греч. skoreo – рассматриваю), при котором взвесь бария вводят в толстый кишечник через заднепро -
ходное отверстие при помощи клизмы (200 г бария и 10 г танина на 1 л воды). Метод позволяет обнаружить сегментарные и диффузные пора - жения толстой кишки: изменения моторики, контуров и рельефа слизи -
стой оболочки – нарушения тонуса, гаустральной сегментации, выбу |
- |
хания кишечной стенки, дефекты наполнения. |
|
9.4. Эндоскопический метод исследования полых органов и по |
- |
лостей тела человека сегодня является одним из основных высокоин |
- |
формативных методов диагностики. Наиболее широкое распростране |
- |
ние эндоскопический метод получил в гастроэнтерологии. Он позволя - ет диагностировать различные заболевания органов пищеварения, про - водить прицельную биопсию различных участков желудочно-кишечно - го тракта, выявлять источник кровавой рвоты, определять распростра -
ненность патологического процесса и степень его выраженности. Дан - ный метод не ограничивается диагностическими возможностями, он
позволяет проводить различные эндоскопические операции, такие, как полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел, остановка кро -
вотечений, склерозирование расширенных вен пищевода. Преимуще |
- |
ства перед рентгенологическими методами исследования: диагности |
- |
рование небольших по размерам и плоских, очаговых поражений; про - ведение прицельной и ступенчатой биопсий, различных эндоскопиче - ских операций (полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел,
остановка кровотечений, склерозирование расширенных вен пищевода и т.д.); возможность избежать рентгеновского облучения как больного,
так и медицинского работника, участвующего в проведении исследова - ния. Прицельная биопсия в сложных для диагностики случаях должна быть множественной (до 5-7 кусочков) и повторной. Фиброэзофагога -
стродуоденоскопия (ФЭГДС) – эндоскопический метод исследования верхних отделов пищеварительного тракта: пищевода, желудка, 12-
перстной кишки. Абсолютные противопоказания: инсульт, инфаркт миокарда, аневризма аорты, декомпенсированные пороки сердца, бронхиальная астма, гемофилия, деформация шейного и грудного от -
77
делов позвоночника, психические заболевания. Относительные проти -
вопоказания: острые респираторные вирусные заболевания, трахео |
- |
бронхиты, острые заболевания пищевода и желудка с резкими болями |
|
и частой рвотой; варикозное расширение вен пищевода исключает |
|
применение для эзофагоскопии приборов с боковой оптикой. Возможности эндоскопического метода исследования желудка не ограничиваются только визуальным осмотром его полости и взятием биопсий, существует
целый ряд дополнительных методов, которые используются вместе с эн - доскопией: хромогастроскопия, трансэндоскопическая рН-метрия. Хромо-
гастроскопия – метод исследования структуры и функции желудка, осно |
- |
ванный на введении в желудок различных красителей, способных окра |
- |
шивать ту или иную ткань. Методику используют для выявления очагов |
- |
кишечной метаплазии и раковых клеток, определения границ кислотооб |
|
разующей зоны. С помощью трансэндоскопической рН-метрии можно |
|
устанавливать рН в различных участках слизистой оболочки желудка, что |
|
в ряде случаев позволяет избегать громоздкого метода фракционного ис |
- |
следования секреции желудка и получать вполне достаточную информа |
- |
цию о больном за одно исследование. |
|
Ректороманоскопия – простой, доступный метод эндоскопической |
|
диагностики патологических изменений дистального отдела толстой киш -
ки. С помощью ректороманоскопии можно обнаружить опухоли, воспали - тельные процессы, изъязвления, атрофию слизистой оболочки, геморрой,
инородные тела, проводить прицельную биопсию с последующим гисто - логическим изучением биоптатов, выполнять лечебные манипуляции. Ко - лоноскопия – эндоскопический метод исследования толстой кишки с ис - пользованием гибких эндоскопов с волоконной оптикой.
9.5.Ультразвуковые методы исследования . УЗИ – современный метод, высокоинформативный, доступный, простой и безвредный, а пото - му практически не имеющий противопоказаний. Он уступает по информативности компьютерной томографии, но менее сложен, более доступен, необременителен и безвреден для больного. УЗИ позволяет визуализиро - вать воспалительные и объемные образования брюшной полости.
9.6.Морфологические методы исследования. Гистологическое изучение биоптатов слизистой желудочно-кишечного тракта необходимо для разграничения доброкачественных и злокачественных язв и опухолей, выявления предраковых изменений и раннего рака (опухоли в пределах слизистой), морфологического варианта новообразования, хронического гастрита, диагностики Нelicobacter pylori. Частота инфицирования
Нelicobacter pylori больных язвой желудка составляет 50-70 %, а дуоде - нальной язвой – 80-100 %. Цитологическое исследование – эффективный способ диагностики опухолей пищевода (75-95 % положительных резуль - татов). Материал для исследования получают посредством смыва (эксфо - лиативный метод) или соскоба (абразивный способ) с пораженного или подозрительного участка слизистой оболочки пищевода.
78
9.7. Абдоминальная пункция проводится с диагностической и |
|
лечебной целью. |
|
10. План рационального обследования больного с наиболее рас |
- |
пространенными заболеваниями органов пищеварения |
|
Лабораторные методы: группа крови и резус-фактор, электролиты кро- |
|
ви, железо сыворотки крови, протеинограмма, липидограмма, копрологиче |
- |
ское исследование, исследования кала на дисбактериоз и скрытую кровь. |
|
Функциональные методы: исследование желудочной секреции, |
|
баллонно-кимографическое исследование моторной функции желудка.
Рентгенологические методы: рентгенография желудка, ирригография. |
|
Эндоскопические: ФЭГДС с прицельной биопсией, колоноско |
- |
пия, ректороманоскопия, лапароскопия. |
|
Ультразвуковые методы – УЗИ органов брюшной полости. |
|
Прочие методы (пункция брюшной полости). |
|
11. Основные клинические синдромы в гастроэнтерологии |
– |
«острый живот», желудочно-кишечное кровотечение, гиперсекретор |
- |
ный, гипосекреторный синдромы, нарушения эвакуации содержимого |
|
из желудка, раздраженного кишечника, мальабсорбции. |
|
11.1. Синдром «острого живота» развивается вследствие ост - |
|
рых заболеваний или повреждений органов брюшной полости, при |
|
которых требуется или может потребоваться неотложная хирургиче |
- |
ская помощь. Выделяют 5 больших групп заболеваний, которые могут |
|
проявиться синдромом «острого живота»: |
|
− острые воспалительные заболевания органов брюшной поло |
- |
сти и малого таза без перфорации полого органа: острый аппенди |
- |
цит, холецистит, панкреатит, холангит, инфаркт кишечника, острые |
|
сальпингоофориты и др.; |
|
− острые воспалительные заболевания органов брюшной поло |
- |
сти с перфорацией полого органа: острый перфоративный аппенди |
- |
цит, холецистит, перфоративная гастродуоденальная язва, перфора |
- |
ция опухоли желудочно-кишечного тракта и др.; |
|
− заболевания органов брюшной полости, вызывающие непро |
- |
ходимость: спаечная и опухолевая кишечная непроходимость, ущем - ленные грыжи, инвагинация кишечника и др.;
−внутренние кровотечения в просвет брюшной полости;
−травмы живота.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости необходимо дифференцировать с псевдоабдоминальным синдромом и нехирургической патологией, сопровождающейся клинической карти - ной «острого живота». Причинами псевдоабдоминального синдрома могут быть: острые инфекции (грипп, паротит, инфекционный моно - нуклеоз, бруцеллез, скарлатина); неврологические заболевания (ради - кулит, спинная сухотка, столбняк); метаболические расстройства (са -
79
харный диабет, уремия, гиперкальцемия, гипокалиемия); заболевания крови и ряд других патологических состояний.
Жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту, метеоризм, задержку стула; в анамнезе необходимо уточнить возможную причину (заболевания желудочно-кишечной, гепатобилиарной, мочевыделительной систем, кро - ви, гинекологические заболевания), обратить внимание на внезапность возникновения симптомов и скорость прогрессирования; при осмотре – «лицо Гиппократа», сухой язык, отсутствие или ограничение экскурсии брюшной стенки при дыхании; при перкуссии живота выявляется исчез - новение печеночной тупости при перфорации полого органа и высокий тимпанит при непроходимости; при пальпации – напряжение мышц живота (defens musculaire), положительный симптом Щеткина–Блюмберга; при аускультации – усиленные перистальтические шумы, шум плеска при ки - шечной непроходимости, отсутствие перистальтических шумов – при па - резе кишечника в случае перитонита, тромбозе мезентериальных сосудов; пальцевом исследовании прямой кишки – возможно обнаружение суже - ний, инвагинатов, крови, гноя, слизи; воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости.
Дополнительные методы исследования: лабораторные методы (определение уровней сахара, мочевины, амилазы и трипсина крови, диастазы мочи, электролитов, кислотно-щелочного состояния, объема циркулирующей крови и плазмы, свертываемости крови, гематокрита позволяет объективно оценить выраженность патологических сдвигов в организме и определить степень анемии, воспаления, метаболиче - ских и водно-электролитных нарушений); рентгенологические (выяв - ляют наличие перфорации полого органа, жидкости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости с пневматозом кишечника (чаши
Клойбера) при кишечной непроходимости); по возможности исполь |
- |
зуют компьютерную рентгеновскую томографию и магнитно-резо |
- |
нансную томографию; УЗИ позволет изучить структуры и их измене - ния в передней брюшной стенке, в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выявить патологические образования (инфильтраты, гнойники, опухоли), признаки кишечной непроходимости, воспали - тельных изменений в органах панкреатобилиарной зоны, малого таза,
в почках, патологию крупных сосудов; ФЭГДС используется в диа |
- |
гностике прикрытых прободений гастродуоденальных язв; ректоро |
- |
маноскопию и колоноскопию назначают для диагностики некоторых форм кишечной непроходимости.
Тактика фельдшера – пузырь со льдом на область живота, по возможности, без применения анальгетиков и наркотических препара - тов; немедленная госпитализация в хирургический стационар, а в слу -
80