Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

Повышение температуры характерно для пиелонефрита, тубер - кулеза почек, опухолей почек.

3. Сбор анамнеза заболевания проводят по общепринятой схеме, обращая внимание на связь заболевания с переохлаждением, предше - ствующей инфекцией (ангина, скарлатина, отит, пневмония, острые

требления алкоголем, наркотиками.

Из анамнеза жизни больного имеет значение информация о фак - торах, способствующих развитию или обострению заболеваний почек и мочевых путей: заболевания (операции) почек и мочевыводящих путей в прошлом, эпизоды отеков, появление кровянистой мочи (цвета «мясных помоев»), повышения АД, дизурических явлений, болей в пояснице; заболевания, при которых возможны поражения почек (болезни половых органов, диффузные заболевания соединительной ткани, сахарный диа - бет, туберкулез и др.); нагноительные процессы в костях, легких, прида - точных полостях носа и др.; отравления сулемой, препаратами висмута, серебра, сульфаниламидами и др.; аномалии почек наследственного происхождения; отягощенный аллергологический анамнез; неблагоприят - ные условия жизни и производственной деятельности (сырость, холод, сквозняки, работа на улице); при изучении профессионального анамнеза следует обращать внимание на контакт с ионизирующей радиацией, ор - ганическими растворителями, тяжелыми металлами (свинец, ртуть, хром, медь, уран), гемолитическими ядами; из гинекологического ана - мнеза у женщин необходимо выяснить, как протекали беременности, роды (нефропатии, инфекционные осложнения).

4. Общий осмотр: общее состояние – крайне тяжелое у больных с почечной недостаточностью, положение – пассивное при уремической коме, частая смена положения при почечной колике, вынужденное поло - жение на больном боку с приведенной к животу ногой на стороне пораже - ния при паранефрите; отеки, следы расчесов, сухой, обложенный язык. Осмотр области почек и мочевого пузыря позволяет обнаружить: припух - лость в поясничной области при паранефрите, выбухание брюшной стен - ки при крупных опухолях почки, выбухание в надлобковой области при переполнении мочевого пузыря, опухоли предстательной железы.

5. Пальпация почек: при нефроптозе почка бобовидной формы гладкой поверхностью, плотной консистенцией, при гидронефрозе почка увеличена, мягкоэластической консистенции, при поликистозе почки увеличены, с неровной бугристой поверхностью, для опухоли почки ха - рактерно одностороннее поражение (увеличенная в размерах почка с бугристой неровной поверхностью). Выявление болезненности в обла -

101

сти верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и ребернопозвоночных точек может указывать на мочекаменную болезнь.

6. Перкуссия почек: симптом поколачивания – появление болезненности при поколачивании по поясничной области, симптом Пастер - нацкого – появление болезненности и макрогематурии после постукива - ния по поясничной области, тупой звук в надлобковой области при пере - полнении мочевого пузыря в результате нарушения оттока мочи.

7. Из аускультативных методов большое значение в диагности - ке заболеваний почек имеет тонометрия (нефрогенные гипертонии). Аускультация почечных артерий используется для диагностики их сужения (выслушивается систолический шум), сердца – шум трения перикарда при уремическом перикардите.

8. Дополнительные методы исследования нефрологических боль-

8.1. Лабораторные методы исследования. С учетом латентного те-

чения большинства нефрологических заболеваний общий анализ мочи име -

внепочечного происхождения, и обусловлена многими причинами: массив -

уменьшение (до 200-300 мл в сутки) или полное прекращение выделения мочи. Различают два вида анурии: секреторная и экстреторная. Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации, что может наблюдаться при шоке, острой кровопотере, уремии. В первых двух случаях нарушения клубочковой фильтрации связаны преимуществен -

102

но с резким падением фильтрационного давления в клубочках, в последнем

– с гибелью более 70-80 % нефронов; экскреторная анурия связана с нару -

1035. Поэтому стойкое понижение плотности мочи является важным при - знаком нарушения концентрационной функции почек. Различают изосте - нурию – стойкое понижение относительной плотности мочи до 1010 (от - носительная плотность мочи равна относительной плотности плазмы кро - ви), свидетельствующую чаще всего о терминальной фазе заболевания почек; гипостенурию – снижение относительной плотности мочи до 1015; гиперстенурию – повышение относительной плотности мочи свыше 1035. Следует помнить, что наличие сахара или белка повышает плотность мочи: 10 г/л сахара на 0,003, каждые 4 г/л – на 0,001. Наличие в моче саха - ра называется глюкозурией, появление белка в моче – протеинурией. На - личие в моче большого количества эритроцитов называется гематурией; лейкоцитов – лейкоцитурией. Для количественного определения формен - ных элементов в 1 мл мочи используют пробу по Нечипоренко. Бактерио - логическое исследование определяет микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

8.2. К функциональным методам исследования относятся ис-

следование мочи по методу Зимницкого для определения выделитель - ной и концентрационной функций почек и проба Реберга, позволяю - щая оценить клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию.

Также широко используют в нефрологии ЭКГ.

8.3. При рентгенологическом исследовании почек часто приме -

няют обзорную рентгенографию почек и мочевыводящих путей и экс - креторную урографию, при которой введенный внутривенно контраст - ный препарат выделяется почками. При ретроградной пиелографии контрастное вещество вводится в почечные лоханки с помощью моче - точниковых катетеров через цистоскоп.

103

8.4. Эндоскопический метод исследования – цистоскопия – позво-

ляет провести осмотр слизистой мочевого пузыря и выполнить лечебные мероприятия, взять мочу для исследования изолированно из каждой поч - ки. Хромоцистоскопия – метод исследования выделительной функции почек, при котором раствор индигокармина вводят внутривенно, а через цистоскоп фиксируют время появления из устьев мочеточников окрашен - ной мочи (в норме – через 3-5 минут после введения краски).

8.5. УЗИ почек позволяет определить размеры, форму и локали - зацию почек, выявить аномалии развития, опухоли, кисты, камни, вос -

ления, опухоли, деструктивные процессы.

8.6. Биопсия почек ( нефробиопсия )показана для установления мор - фологической картины, выбора метода лечения и определения прогноза.

9. План рационального обследования нефрологического больного

Лабораторные методы исследования – общий анализ мочи, кро - ви, пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга, креатинин, мочевина, мочевая кислота крови, протеинограмма, суточная протеинурия, бакте - риологическое исследование мочи.

Рентгенологические – экскреторная урография, ретроградная пиелография, компьютерная томография.

Ультразвуковые и радиоизотопные методы – УЗИ почек, радио - изотопная ренография.

Эндоскопические – хромоцистоскопия.

Прочие – биопсия почек, исследование глазного дна.

10. Основные клинические синдромы в нефрологии: мочевой;

нефротический, почечной колики, нефритический, почечной гиперто - нии, почечной недостаточности, уремическая кома.

10.1.Мочевой синдром (бессимптомные протеинурия и гематурия)

–важное подтверждение нефрологического заболевания. Более того, большая часть заболеваний почек протекает латентно. Основные проявле - ния этого синдрома – бессимптомные протеинурия и гематурия различной

104

протеинемией, диспротеинемией, гиперлипидемией и резко выражен - ным отечным синдромом, вплоть до анасарки. Причины: гломерулоне - фрит первичный, поражения почек при системных заболеваниях со - единительной ткани, сахарном диабете, амилоидозе, паразитарных ин - вазиях, подостром инфекционном эндокардите, опухолях, лекарствен - ных нефритах. Жалобы больных на олигурию, слабость, утомляемость; в анамнезе важно получить информацию, указывающую на возможную причину (например, перенесенная острая стрептококковая инфекция,

АД. Неотложная помощь при нефротическом кризе – повышение осмотического давления плазмы (внутривенно капельно растворы реополи - глюкина, альбумина), высокие дозы преднизолона, антибактериальная

гландиновой и калликреин-кининовой) систем. Информация по клини - ческой картине и неотложной помощи представлена в лекции 3.

10.4. Нефритический (остронефритический) синдром – совокуп-

ность симптомов, напоминающих острый нефрит: отеки с типичной блед - ной одутловатостью лица, повышением АД, характерным мочевым син - дромом (протеинурией, гематурией, цилиндрурией). Причины: стрепто - кокковая инфекция, вирусы краснухи, гепатита В, герпеса, инфекционного

изменение цвета мочи – цвет «мясных помоев». В анамнезе устанавлива -

105

ется связь заболевания с перенесенной инфекцией, его бурное развитие. Из объективных данных характерны отеки и АГ. При дополнительном обследовании: падение диуреза, протеинурия, гематурия. Для выявления генеза поражения и подтверждения наличия нефритического синдрома необходимо реализовать весь комплекс обследования нефрологического больного (см. выше). Неотложная помощь требуется при осложнениях острой левожелудочковой недостаточностью и эклампсией.

Эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия) – патологиче - ское состояние, проявляющееся церебральными нарушениями, связан - ными с высоким АД и выраженными отеками при поражениях почек.

Предвестники приступа эклампсии – сонливость, слабость, головная боль, тошнота, рвота, туман перед глазами, снижение зрения, слуха, нервная и психическая возбудимость, бессонница; симптомы эклампсии – внезапные тонические, а затем – клонические судороги мышц конечностей, дыхательной мускулатуры, диафрагмы, полная потеря сознания, цианоз лица, набухание шейных вен, широкие зрачки, пена изо рта, шумное, хрипящее дыхание, редкий напряженный пульс, высокое АД, после при -

внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл физио - логического раствора, 80-120 мг лазикса, внутривенно 2 мл 0,25 % рас - твора дроперидола, седуксена или внутримышечно 1 мл 2,5 % раствора аминазина, при стабильно высоком АД – внутривенное введение нитро - пруссида натрия (снижение АД на 25 % от исходных цифр); при неэф - фективности этих мер – люмбальная пункция.

10.5. Синдром почечной недостаточности . Острая почечная не-

достаточность – симптомокомплекс, характеризующийся внезапно развивающимися азотемией, изменениями водно-электролитного балан - са и кислотно-основного состояния, т.е. быстро возникающими наруше - ниями функций почек, но потенциально обратимыми. Различают не - сколько этиологических групп: преренальная (травмы, гемолиз, шок), ренальная (токсические, инфекционные, медикаментозные, сосудистые и иные острые поражения почек), постренальная (острая обструкция мо -

Клинические проявления первого периода болезни зависят от основного заболевания, признаков уремии нет. Во втором периоде – жалобы на олиго-, анурию, слабость, головную боль, подергивание отдельных групп мышц, одышку, потерю аппетита, тошноту. В анамнезе необходимо выяснить: недавно проведенные хирургические, инва -

106

зивные вмешательства, перенесенные инфекции, травмы, прием лекар - ственных препаратов, наличие аллергии, проведенные трансфузии, перенесенные почечные заболевания; при осмотре – сухость, шелуше - ние кожи, мелкие кристаллы мочевины на коже; пальпация, перкуссия и аускультация выявляют симптомы отека легких, острой сердечной недостаточности (см. лекции 2, 3). Дополнительные методы исследо - вания выявляют гиперкалиемию, гипермагниемию, гипокальциемию, гипохлоремию, гипонатриемию, повышение содержания в крови креа - тинина, мочевины. Для выявления генеза поражения необходимо реа - лизовать весь комплекс обследования нефрологического больного (см. выше). Третий период проявляется постепенным увеличением ди -

гипокалиемия. Неотложная помощь зависит от периода болезни и при -

Хроническая почечная недостаточность – синдром, характеризу -

ющийся неуклонным ухудшением клубочковой и канальцевой функций почек и их неспособностью поддерживать нормальный состав внутренней

ническая почечная недостаточность проявляется в виде диспепсических, неврологических и трофических расстройств.

Жалобы на снижение аппетита, отвращение к пище, жажду, су - хость во рту, тошноту, часто рвоту, поносы, зуд, носовые кровотечения,

крови урохрома), со следами расчесов, на коже лица, крыльях носа и на

ный запах аммиака изо рта, стоматит, гингивит (из-за компенсаторного выделения через желудочно-кишечный тракт скопившихся в крови азо - тистых веществ). Возникают признаки недостаточности кровообраще - ния, терминальный эндокардит. У больных отмечается склонность к развитию бронхита и пневмонии. Зрачки больных сужены, слабо реа -

107

гируют на свет. Исследования мочи обнаруживают гипоизостенурию и полиурию, мочевой осадок скуден за счет полиурии. Неотложная по - мощь: экстракорпоральные методы очищения крови (гемодиализ и пе - ритонеальный диализ) с последующей трансплантацией почек, кор - рекция ацидоза, электролитных нарушений, АГ, мониторирование функций жизненно важных органов.

10.6. Уремическая кома – финал хронической почечной недоста - точности – интоксикация организма, обусловленная нарушением спо - собности почек выводить из организма продукты белкового обмена (азотистые шлаки). Симптомы: кома, редкое, глубокое шумное дыхание Куссмауля, аммиачный запах изо рта больного, узкие зрачки, анурия, тонические судороги в икроножных мышцах, мелкие клонические су - дороги, подергивание сухожилий, мышц лица и конечностей, реже – большие судорожные припадки. Содержание в крови мочевины выше 30 ммоль/л, креатинина – выше 1000 мкмоль/л. Клубочковая фильтра - ция ниже 10 мл/мин. Осмолярность мочи ниже 500 мосм/л. Характерен метаболический ацидоз. Неотложная помощь: экстракорпоральные методы очищения крови (гемодиализ и перитонеальный диализ), кор - рекция ацидоза, электролитных нарушений, мониторирование функций жизненно важных органов.

10.7. Синдром почечной колики – патологическое состояние, харак - теризующееся спонтанной интенсивной болью с типичной локализацией и иррадиацией. Причиной является обструкция мочевыделительной си - стемы (мочекаменная болезнь). Отмечаются боли в поясничной области или в соответствующей половине живота, иррадиирующие в паховую об - ласть и сопровождающиеся тошнотой, рвотой, учащенным болезненным мочеиспусканием; беспокойное поведение больного; локальная болезнен - ность по ходу мочеточника, положительные симптомы раздражения брю - шины; положительный симптом поколачивания, тонометрия – возможно повышение АД. Из дополнительных методов исследования наиболее ин - формативна экскреторная урография. Неотложная помощь: тепловые про - цедуры, анальгетики ненаркотические (2 мл 50 % раствора анальгина в мышцу, внутривенное введение 5 мл баралгина), спазмолитики (2 мл 2 % но-шпы, 2 мл 2 % папаверина гидрохлорида под кожу), при неэффектив - ности других препаратов – введение наркотических анальгетиков (2 мл 2 % раствора промедола в мышцу).

Лекция 7

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

108

Цель: представить информацию о клинических и дополнитель - ных методах исследования и их значении в эндокринологии, диагно - стике основных клинических синдромов и неотложной помощи.

Учебно-целевые вопросы

1.Основные заболевания эндокринной системы.

2.Характерные жалобы больных, их семиотика.

3.Особенности анамнеза (morbi, vitae), факторы риска.

4.Осмотр: общий и локальный (правила, методика), результаты

иих интерпретация.

5.Пальпация щитовидной железы и testis, аускультация сердца и сосудов (сонных, брюшного отдела аорты, почечных, бедренных) и тонометрия на руках и ногах (физическое обоснование, правила, мето - дика), результаты и их интерпретация.

6.Значение дополнительных методов исследования, их градация.

6.1.Лабораторные методы: перечень, интерпретация.

6.2.Функциональные методы: перечень, значение результатов.

6.3.Рентгенологические методы: виды, интерпретация получен -

ных данных.

6.4.Ультразвуковые, радиоизотопные методы.

6.5.Прочие методы (пункция щитовидной железы): показания, методика, интерпретация.

8.1.Гипергликемическая (кетоацидотическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемическая) кома.

8.2.Гипогликемическая кома.

8.3.Синдром гиперфункции щитовидной железы, тиреотоксиче -

ская кома.

8.4.Синдром гипофункции щитовидной железы.

8.5.Синдром надпочечниковой недостаточности, надпочечнико - вый криз и кома.

1. К железам внутренней секреции относятся гипофиз, щитовидная

железа, паращитовидные железы, надпочечники, половые железы и эндо - кринная часть поджелудочной железы. Наиболее распространенные эндо - кринопатии: сахарный диабет, диффузный токсический зоб, аутоиммун - ный тиреоидит, синдром Иценко–Кушинга, феохромоцитома.

2. Жалобы больных многообразны и неспецифичны: возбуждение прерывистый сон, снижение памяти, раздражительность, быстрая смена настроения (тахипсия), потливость, «суетливость», сердцебиение, перебои в работе сердца (диффузный токсический зоб), апатия, сонливость, медли -

109

тельность речи и движений, ослабление памяти, вялость, сухость кожи, выпадение волос на голове, наружных частях бровей (гипотиреоз), голов - ная боль, головокружение, связанные с повышением АД (Иценко–Кушин -

ны возникновения нарушений, динамику развития болезни, т.е. после - довательность развития симптомов во времени, результаты ранее про - веденных обследований, эффективность ранее назначенного лечения, информированность пациентов, терапевтическое согласие, привержен - ность к лечению. В анамнезе жизни часто прослеживается связь дис - тресса, инфекционного заболевания, родов, климакса, наследственной отягощенности с эндокринной патологией.

4. Осмотр является ценным методом диагностики эндокринных нарушений. Одним из клинических проявлений патологии гипоталамогипофизарной системы, половых желез, коры надпочечников и щито - видной железы, возникшей в детском и подростковом возрасте, являет - ся нарушение роста и пропорций тела, что выявляется как при обыч - ном осмотре, так и при антропометрии. Оценивать их, безусловно, нужно, учитывая возраст и пол.

Быстрый рост с опережением сверстников может указывать на гиперфункцию аденогипофиза (аденома гипофиза), продолжение роста после сроков обычного его завершения встречается при первичном гипогонадизме; гигантизм – длина тела выше 2 м у мужчин и 190 см у женщин; отставание в росте – при гипотиреозе, гипопитуитаризме, при гипофизарном нанизме – карликовый рост (менее 120 см у женщин и 130 см у мужчин). Нарушение пропорций – высокий рост и длинные конечности – встречается при гипогонадизме; детские пропорции тела и низкий рост – при гипофизарном нанизме, гипотиреозе. Изменение пропорций женского тела по мужскому типу (широкие плечи, узкий таз) называется маскулинизация; узкие плечи и широкий таз у мужчины – феминизация. Изменения черепа, кистей и стоп – при аденоме гипофиза,

повышенном потреблении пищи встречается при тиреотоксикозе, сахар - ном диабете; медленное снижение массы тела при сниженном аппетите или анорексии имеет место при гипокортицизме; увеличение массы тела – при гипотиреозе, сахарном диабете, гиперкортицизме. В диагностике при -

110