Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

при значительном исхудании больного и выраженной дряблости брюшной стенки. Пальпацию облегчает создание поясничного лордоза

7. Аускультация живота в диагностике заболеваний гепатобили - арной системы имеет ограниченное значение и сводится к выслушива - нию шума трения брюшины при перигепатитах и периспленитах.

8. Дополнительные методы исследования представлены лабора-

торными, функциональными, рентгенологическими, эндоскопическими, ультразвуковыми и прочими методами. Значение дополнительных мето - дов исследования – диагностическое, выбор метода лечения, оценка эф - фективности проводимой терапии и динамики болезни, лечебное.

8.1. Лабораторные методы исследования: общий анализ крови (анемия, ускоренное СОЭ), пигментный обмен (билирубин в крови

91

фракционно, уробилиноген и желчные пигменты в моче, стеркобилин в

следование дуоденального содержимого на микрофлору, лямблии, гли - сты, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь.

8.2. Исследование дуоденального содержимого проводится по двум методикам: 1) классическая методика (способ Мельтцера–Лайо - на) получения 3 порций А, В, С, 2) пятифракционное дуоденальное зондирование, при котором учитывается время отделения каждой пор -

торых биохимических показателей и бактериологический анализ. Про - тивопоказания для дуоденального зондирования: приступ желчекамен -

венная холангиография. Противопоказаниями к проведению рентгено - логических методов исследования желчного пузыря являются наличие аллергии к йоду и выраженная желтуха (повышение уровня билируби -

градная холангиопанкреатография, рентгеновская компьютерная томо - графия, ангиография. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкре -

фия применяется для выявления аномалий развития, диагностики различ -

ных заболеваний желчного пузыря, обнаружения очаговых (и диффузных) поражений поджелудочной железы, определения контура и размеров пе -

чени, изменений макро- и, в определенной мере, микроструктуры, сосудов органа, косвенных признаков диффузных поражений печени (увеличение размеров селезенки и её эхоплотности, асцита, расширения воротной и

92

селезеночной вен). Сонография – единственный способ исследования би - лиарной системы у беременных женщин, а также при наличии аллергии к

рентгенконтрастным веществам. Наибольшее значение эхография имеет для диагностики жёлчно-каменной болезни, чувствительность метода до -

стигает 98-99 % (для сравнения – чувствительность пероральной холеци - стографии не превышает 70 %).

Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ,

составляет 1-2 мм. Радиоизотопные методы исследования (радиоизо - топная гепатография, гепатоспленосцинтиграфия) позволяют выявить

поражения печени по характеру распределения меченых соединений в печеночной паренхиме.

8.6. Биопсия печени позволяет поставить морфологический, а в ряде случаев и этиологический диагноз, определить активность воспа -

лительного процесса при гепатитах.

9. План рационального обследования больного с наиболее рас - пространенными заболеваниями печени и желчного пузыря

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, пиг - ментный обмен (билирубин в крови фракционно, уробилиноген и

желчные пигменты в моче, стеркобилин в кале), протеинограмма, коа - гулограмма, липидограмма, щелочная фосфатаза, печеночно-специфи -

ческие ферменты, маркеры вирусных гепатитов, сывороточное железо, медь, осадочные пробы, сахар крови, исследование дуоденального со -

держимого на микрофлору, лямблии, глисты, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь.

Функциональные: фракционное дуоденальное зондирование,

реография печени, электроэнцефалография.

Рентгенологические методы: пероральная холецистография и внут -

ленное повышением содержания билирубина в крови более 34, 2 мкмоль/л. Выделяют 3 типа желтухи: надпеченочную (гемолитическую), печеночную

(паренхиматозную), подпеченочную (механическую).

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха обусловлена повы -

шенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников и

93

повышенным образованием билирубина. Печень не способна полно -

стью экскретировать билирубин.

Надпеченочная желтуха является врожденным или приобретенным самостоятельным заболеванием (микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатия, первичная шунтовая гипербилирубинемия,

эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия и др.) или симптомом ряда заболеваний (крупозная пневмония, подострый сеп -

тический эндокардит, болезнь Аддисона–Бирмера, малярия, инфаркт лег -

кого, злокачественные опухоли, некоторые поражения печени), а также следствием токсических и лекарственных повреждений (мышьяк, серово -

дород, фосфор, тринитротолуол, сульфаниламиды).

Жалобы на умеренную желтушность, слабость. В анамнезе не - обходимо уточнить наличие тех состояний, которые могут быть причи -

вращаться и связанный пигмент. Содержание билирубина (сыворотки) вне

тоз, снижение резистентности эритроцитов. Для аутоиммунных гемолити -

лярных формах, обусловленных биохимическим дефектом в эритроци - тах, показана спленэктомия. При аутоиммунных формах наиболее бла - гоприятный эффект оказывают глюкокортикоидные гормоны.

Механическая (подпеченочная) желтуха , или внепеченочный холестаз, развивается при наличии препятствий току желчи из желч - ных ходов в двенадцатиперстную кишку.

Причинами желтухи являются обтурация печеночного и общего желчного протоков камнями, опухолью, паразитами; опухоли поджелу - дочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска; ки - сты и хроническое воспаление поджелудочной железы; лимфогрануле - матоз, послеоперационное сужение общего желчного протока; атрезия (гипоплазия) желчных путей.

94

Жалобы на боли, локализующиеся в верхнем сегменте живота, дис - пепсические проявления, похудание, лихорадку, кожный зуд, стеаторею, темно-оливковую или зеленоватую пигментацию кожи. Кожный зуд при опухолях поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденально-

вышена активность щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспепти - дазы, при длительном течении механической желтухи повышается ак - тивность аминотрансфераз, развивается диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблю - дается билирубинурия. Решающее значение принадлежит инструмен - тальным методам – чрескожной холеграфии и дуоденоскопии с после - дующей эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией.

Помощь: хирургическое лечение.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена повре -

ждением печеночных клеток и повышением в сыворотке крови чаще всего прямого билирубина.

В зависимости от механизма патологического процесса в гепатоци -

те выделяют 3 вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холеста - тическую и энзимопатическую. Печеночно-клеточная желтуха – один из

самых частых синдромов острых и хронических повреждений печени. Она может наблюдаться при остром вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических лекарственных, алкогольных

поражениях печени, хроническом агрессивном гепатите, циррозах, гепа - тоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение

проницаемости или целостности мембран гепатоцитов с выходом билиру - бинглюкуронида в синусоиды, а затем в кровяное русло.

Жалобы на яркую желтушную окраску кожи, боли в области пече - ни. В анамнезе – контакт с больным вирусным гепатитом, проведение ин -

вазивных методов обследования или лечение у стоматолога, интоксикации медикаментозные, алкогольные, иные токсические. При осмотре выявля -

ется «шафрановый» цвет кожи, наличие внепеченочных знаков («сосуди - стых звездочек», «печеночных ладоней», гинекомастии), геморрагий;

пальпаторно и перкуторно – равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от давности заболевания, спленомегалия.

Дополнительные методы исследования: при биохимическом ис - следовании обнаруживается умеренное или резкое повышение общего

95

аскорбиновую кислоту, аминокислоты, липоевую кислоту.

10.2. Гепатолиенальный синдром – патологическое состояние,

при котором имеется сочетанное увеличение печени и селезенки при первичном поражении одного из этих органов.

ной систем. Клиническая картина гепатолиенального синдрома сводится

к увеличению печени и селезенки. Жалобы на тяжесть в подреберьях, слабость, недомогание. Необходимо подробно собрать у больного или

родственников эпидемиологический, наркологический, профессиональ - ный анамнезы. Осмотр: при значительной гепато-, спленомегалии визуа -

перспленизм), что проявляется анемией, лейкопенией и тромбоцитопе -

ритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных аутоанти -

тел. Гепато-, спленомегалию верифицируют УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографией.

10.3. Синдром портальной гипертензии – повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного

происхождения и локализации.

Механизмы ее возникновения сводятся к следующему: наруше - нию оттока крови из воротной вены в результате различных механиче -

литерации части ее внутри печеночных разветвлений при хронических

поражениях паренхимы печени (при циррозе); тромбозу воротной вены или ее ветвей. В результате создается препятствие току крови, пор -

тальное давление повышается, нарушается отток крови от органов

96

ширение вен брюшной стенки, которые образуют вокруг пупка так на - зываемую «голову медузы» – caput medusae, выпяченный пупок, изме -

нение формы живота при изменении положения тела; перкуторно определяются гепатомегалия, спленомегалия, выявление зоны тупости

во фланках; пальпаторно – край печени острый, плотный, болезнен -

ный, печень бугристая, увеличенная селезенка.

Наличие жидкости в брюшной полости можно подтвердить при УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, венографии,

транспеченочной портографии.

Неотложная помощь не требуется, лечение только хирургиче - ское с созданием искусственных анастомозов между системной ворот - ной и нижней полой венами.

10.4. Синдром печеночной недостаточности – патологическое состояние, в основе которого лежит нарушение деятельности цен - тральной нервной системы, обусловленное скоплением в организме токсических веществ вследствие патологии гепатобилиарной системы.

Жалобы на немотивированную слабость, инверсию сна, раздра - жительность, диспепсические проявления, лихорадку; визуально опре - деляются энцефалопатия вплоть до комы, «печеночный запах» изо рта, желтуха, отеки, геморрагические высыпания, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони», «голова медузы», хлопающий тремор, асцит; пальпация, перкуссия выявляют гепато-, спленомегалию; аускультация неинформативна.

Дополнительные методы исследования: в крови определяются лейкоцитоз, гиперазотемия, высокий уровень желчных кислот, билиру - бина, низкий уровень общего белка и альбуминов и высокое содержа - ние гамма-глобулинов, уровень факторов свертывания, холестерина, эфиров холестерина, калия (в сыворотке и эритроцитах).

10.5. Синдром желчной колики – патологическое состояние, проявляющееся интенсивной болью с характерной иррадиацией, обуслов - ленное закупоркой билиарной системы.

Причины: жёлчно-каменная болезнь, опухоли билиарной систе - мы, паразиты; опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска; кисты и хроническое воспаление под - желудочной железы; лимфогранулематоз, послеоперационное сужение общего желчного протока; атрезия (гипоплазия) желчных путей.

97

Жалобы на внезапно возникающую и многократно рецидивиру - ющую интенсивную боль в области проекции желчного пузыря с ирра - диацией вверх и вправо, сопровождающуюся тошнотой и рвотой; при осмотре выявляются желтуха, лихорадка, вздутие живота, сухой язык; пальпаторно определяются болезненность в зонах Захарьина–Геда, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси, напряжение мышц и болезненность в правом подреберье.

Решающее значение в диагностике принадлежит инструмен - тальным методам – чрескожной холеграфии и дуоденоскопии с после - дующей ретроградной холангиопанкреатографией.

Неотложная помощь: введение спазмолитиков (2 мл 2 % ношпы, 2 мл 2 % папаверина гидрохлорида под кожу), анальгетиков не - наркотических (2 мл 50 % раствора анальгина в мышцу) и наркотиче - ских (2 мл 2 % раствора промедола в мышцу) при неэффективности других препаратов.

Лекция 6

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В НЕФРОЛОГИИ, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Цель: представить информацию о клинических и дополнитель - ных методах исследования и их значении в нефрологии, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи.

Учебно-целевые вопросы

1.Основные заболевания мочевыделительной системы.

2.Характерные жалобы больных, их семиотика.

3.Особенности анамнеза (morbi, vitae), факторы риска.

4.Осмотр: общий и локальный (правила, методика), результаты

иих интерпретация.

5.Пальпация почек (физическое обоснование, правила, методи - ка), результаты и их интерпретация.

6. Перкуссия почек и мочевого пузыря (физическое обоснова - ние, правила, методика), результаты и их интерпретация. Выявление

болевых симптомов мочевыделительной системы.

7.Значение аускультации в нефрологии.

8.Значение дополнительных методов исследования, их градация.

8.1.Лабораторные методы: перечень, интерпретация.

8.2.Функциональные методы: перечень, значение результатов.

8.3.Рентгенологические методы: виды, интерпретация получен -

ных данных.

98

8.4.Эндоскопические методы: виды, интерпретация результатов.

8.5.Ультразвуковые и радиоизотопные методы.

8.6.Прочие методы (пункция почек).

9. План рационального обследования больного с наиболее рас - пространенными заболеваниями мочевыделительной системы.

10. Основные клинические синдромы в нефрологии (алгоритм изложения).

10.1.Мочевой синдром (бессимптомные протеинурия и гематурия).

10.2.Нефротический синдром.

10.3.Синдром почечной (нефрогенной и вазоренальной) гипертонии.

10.4.Нефритический (остронефритический) синдром.

10.5.Синдром почечной (острой и хронической) недостаточности.

10.6.Синдром уремической комы.

10.7.Синдром почечной колики.

1. В клинической практике различные заболевания почек и моче - выводящих путей встречаются довольно часто. Область медицины, изу - чающая заболевания почек, называется нефрологией. Наиболее распро-

давляющее большинство наиболее тяжелых заболеваний почек встреча - ется у людей в возрасте до 40 лет, т.е. в самом трудоспособном и творче -

явлений заболеваний почек важно для медицинского работника.

2. Основными жалобами нефрологических больных являются: отеки; головная боль, головокружение, сердцебиение, боли в области сердца; боли в поясничной области; расстройства мочеотделения, измене - ния цвета мочи; повышение температуры и др. Отеки могут быть при це - лом ряде почечных заболеваний: остром и хроническом нефрите, амилои - дозе, нефротическом синдроме. Механизм развития почечных отеков сложный, более того, он зависит от формы заболевания. Отеки почечного происхождения характеризуются: локализацией на лице, появлением по утрам, бледностью, подвижностью, рыхлостью. Очень характерен внеш -

99

каждого больного с заболеваниями почек необходимо измерять АД, а у каждого пациента с АГ – исследовать функцию почек. Головные боли могут наблюдаться и у больных с почечной недостаточностью в связи с накоплением азотистых шлаков в крови. Наряду с головной болью и головокружением больные острым нефритом могут предъявлять жало - бы на ухудшение зрения и рвоту. Такие жалобы требуют исключитель -

Боли при нефритах и пиелонефритах – постоянного характера, локали - зуются в области проекции почек; при гломерулонефритах, как прави - ло, двусторонние, при пиелонефритах – могут быть односторонние.

Эти боли тупые, умеренные, ноющие, никуда не иррадиирущие. Для почечной колики характерны периодически возникающие острые, сильные боли, чаще одностороннего характера, заставляющие больных метаться в поисках облегчения, иррадиирующие вниз, по ходу моче - точника, в мочевой пузырь, паховые области. Эти боли характерны для

цесса в паренхиме протекают без болей. Это обстоятельство, к сожале -

мой мочи, так и самого процесса мочеиспускания. К дизурическим жалобам относятся: поллакиурия – учащенное мочеиспускание (свыше 7 раз в сутки), странгурия – болезненное мочеиспускание, характерное для цистита и уретрита, никтурия – преобладание ночного диуреза (в норме дневной диурез в 3-4 раза больше ночного).

100