Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

заны с обратным током крови (регургитацией) из аорты в левый желу - дочек во время его диастолы, что приводит к гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Жалобы на боли в области сердца стенокардического характера, ощущение усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение. При осмотре выявляется ряд характерных симптомов: бледность кожных покровов, энергичное сотрясение грудной стенки в области сердца, вызываемое значительно увеличенным левым желудочком, верхушеч - ный толчок всегда усилен и заметен на глаз, при этом он смещен влево и вниз в шестое-седьмое межреберье, усиленная пульсация артерий: на шее пульсация сонных артерий, сопровождающаяся синхронными ритмичными покачиваниями головы (с каждой систолой голова откло -

терий («пульсирующий» человек). При осмотре полости рта отмечает - ся пульсация язычка и миндалин (признак Мюллера). Пальпаторно верхушечный толчок усиленный, смещенный влево и вниз, разлитой, высокий. Перкуторно левая граница относительной тупости смещена влево, конфигурация сердца аортальная. При аускультации ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, диастолический шум на аорте и в точке Боткина – Эрба, начинающийся сразу после

II тона и проводящийся на верхушку, возможен III патологический тон на верхушке. Исследование сосудов: пульс высокий, скорый, частый, симптом Квинке, повышение систолического АД и снижение диасто - лического АД, двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюро -

61

Нарушения гемодинамики. Нагрузка на правый желудочек и правое предсердие приводит к их дилатации и гипертрофии.

Жалобы связаны с развивающейся сердечной недостаточностью. Осмотр может выявить набухание и пульсацию шейных вен, сердечный толчок и эпигастральную пульсацию; пальпация – сердечный толчок и эпигастральную пульсацию. При перкуссии – правая граница относи - тельной тупости сердца смещена вправо, расширена абсолютная тупость

дия, регургитация, деформация клапана; ЭКГ – признаки гипертрофии

шейных вен, холодные конечности, инспираторная одышка. Пальпация

стый, аритмичный, гипотония; дополнительные методы исследования – ЭКГ – признаки острого легочного сердца.

Неотложная помощь: при прекращении кровообращения – сер - дечно-легочная реанимация; при шоке – оксигенотерапия, введение адреналина, мониторирование жизненно важных функций; госпитали - зация после стабилизации состояния.

Лекция 4

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

62

В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Цель: представить информацию о клинических и дополнитель -

ных методах исследования и их значении в гастроэнтерологии, диагно - стике основных клинических синдромов и неотложной помощи.

Учебно-целевые вопросы

1.Основные заболевания органов пищеварения.

2.Характерные жалобы больных, их семиотика.

3.Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска.

4.Клиническая топография живота.

7.Пальпация живота (физическое обоснование, правила, мето - дика), результаты и их интерпретация.

8.Аускультация живота (физическое обоснование, правила и техника), результаты и их интерпретация.

9.Значение дополнительных методов исследования, их градация.

9.1.Лабораторные методы: перечень, интерпретация.

9.2.Функциональные методы: перечень, значение результатов.

9.3.Рентгенологические методы: виды, интерпретация получен -

ных данных.

9.4.Эндоскопические методы: виды, интерпретация результатов.

9.5.Ультразвуковые методы.

9.6.Агрессивные (инвазивные) методы.

9.7.Прочие методы (пункция брюшной полости).

10.План рационального обследования больного с наиболее рас - пространенными заболеваниями органов пищеварения.

11.Основные клинические синдромы в гастроэнтерологии:

11.1.Острого живота.

11.2.Желудочно-кишечного кровотечения (геморрагический).

11.3.Нарушения эвакуации содержимого из желудка.

11.4.Гиперсекреторный.

11.5.Гипосекреторный.

11.6.Раздраженной кишки.

11.7.Мальабсорбции (нарушение пищеварения и всасывания).

1. Заболевания органов пищеварения изучаются в разделе внутренних болезней, который называется гастроэнтерологией. Основные и широко

распространенные заболевания органов пищеварения – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты и колиты.

2. К основным симптомам заболеваний органов пищеварения следует отнести боли в области живота и диспепсические проявления.

63

Боль (dolor). Для лучшего понимания причины появления боли этот симптом необходимо разложить на ряд составляющих

(признаков): локализация, характер, иррадиация, длительность, перио - дичность, связь с приемом пищи, чем купируется.

поджелудочной железы, 12-перстной кишки (постбульбарного отдела),

печеночного угла поперечноободочной кишки, правой почки, правого купола диафрагмы; боли в левом подреберье – для заболеваний желуд -

боковом отделе живота (фланке) чаще связаны с болезнями восходяще - го отдела ободочной кишки, червеобразного отростка (при его высоком

расположении), правой почки и мочеточника, желчного пузыря (при его низком расположении); боли в левом фланке – левой почки и моче - точника, нисходящего отдела ободочной кишки. Боли в области лобка

отмечаются при патологии мочеполовой сферы (цистит, простатит); в правой паховой области – слепой кишки, терминального отдела под -

вздошной кишки, правого яичника, при аппендиците, паховой грыже; в

зуются в области промежности. При патологии поджелудочной железы, межреберной невралгии, нейросифилисе наблюдаются опоясывающие

лезнях пищевода и кардиального отдела желудка боли обычно локали - зуются в области мечевидного отростка.

Бесспорно , определенное диагностическое значение имеет характер боли. Ощущение жжения отмечается в случаях изменений слизистой оболочки (действие секретов, пищи, лекарств, воспаление, эрозии и др.); давление, распирание, колика, рези – при раздражении мышечных элемен - тов полых органов; сверление (строго локализованная постоянная боль) – при распространении патологического процесса на серозную оболочку. Боли спастического генеза носят, как правило, схваткообразный характер, в то время как боли, обусловленные растяжением полых органов, чаще

64

бывают тупыми, тянущими, ноющими. Интенсивные (резчайшие, «кин - жальные») боли – следствие осложненной язвенной болезни (прободение), разрывов внутренних органов, метастазов рака и его прорастания в другие

пространства (язва задней стенки желудка и 12-перстной кишки), в правое подреберье и лопатку (язвы антрума и 12-перстной кишки), в левую поло - вину грудной клетки и за грудину (язвы кардиального отдела); при патологии левых отделов толстой кишки – в область крестца.

Длительность боли отражает в большей мере тип поражения, чем заболевание определенного органа (боль при спазме продолжается секунды или минуты; при прохождении камня – часы; при воспалении или язве – дни, месяцы). Оценивая ритмичность боли, т.е. возникнове -

−боли с неправильным ритмом – характерны для функциональ - ных нарушений (синдром раздраженной кишки).

С учетом периодичности различают несколько вариантов боли:

−пароксизмальная – приступы желчекаменной болезни, кальку - лезного панкреатита (несколько часов или дней);

−болевая атака – повторные обострения хронического процесса

втечение года продолжительностью несколько недель и более (реци - дивирующий панкреатит, язвенный колит);

−сезонная – рецидивы заболевания, связанные с определенным временем года (язвенная болезнь);

ственным стимулятором их функций. Поэтому важна оценка связи боли с приемом пищи: характер пищи, провоцирующей боли (острая, грубая, жирная), ее количество, а также режим питания. Различают

65

боли во время приема пищи, сразу после еды, ранние боли (спустя 3060 минут после еды), поздние (через 1,5-3 часа после приема пищи), голодные (через 6-7 часов после еды) и ночные – эквивалент голодных

ленно-локтевом положении); актом дефекации (боли при болезнях тол - стой кишки часто усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника; при геморрое и трещинах в области заднего прохода боли, наоборот, возникают обычно во время акта де - фекации, сопровождаясь тенезмами); резкими движениями (при разви -

ратами. Следует помнить, что боли в животе могут быть связаны не только с заболеваниями органов пищеварения, но и с патологией других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также органов дыха - ния (пневмонии, плеврит) и кровообращения (инфаркт миокарда), брюш - ной стенки (грыжи), периферической нервной системы и позвоночника (невриты, невралгии, остеохондроз), крови (порфирии, геморрагический васкулит), с диффузными заболеваниями соединительной ткани (узелко - вый периартериит), эндокринной (сахарный диабет) и мышечной систем (миозиты, миалгии), отравлениями тяжелыми металлами и т.д. Вышепере-

вождаться разнообразными диспепсическими проявлениями (дисфаги - ей, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушением аппетита, нарушением стула). Диспепсия – термин, включающий в

66

фагия характерна для пациентов с неврозами, дискинезиями пищевода,

ного сфинктера (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзо - фагит, гастрит, язвенная болезнь, опухоли пищевода, кардии и т.д.), а так - же с повышением внутрижелудочного давления (гипертонус привратника). Выясняется частота изжоги (несколько раз в день, эпизоди - чески), связь с приемом определенной пищи (острой, грубой, кислой) или положением тела, продолжительность – и те лекарства, прием которых снимает изжогу (чаще антациды или прием пищи).

Отрыжка (eructatio) – выделение (забрасывание) из полости же -

наблюдается при стенозе привратника; кислая отрыжка может появиться во время приступов болей при язвенной болезни; горькая отрыжка быва - ет при забросе желчи в желудок из 12-перстной кишки.

Тошнота ( nausea) возникает при раздражении рвотного центра продолговатого мозга (центральная) или блуждающего нерва (рефлек - торная тошнота), что и определяет многообразие ее причин (поражения центральной нервной системы, интоксикации, лекарства, рефлектор - ные влияния при заболеваниях желудка, желчных путей, печени и дру - гих органов пищеварения, мочевыделительной системы и т.д.). Желу - дочная тошнота (самый частый ее вариант) появляется после еды и нередко зависит от качества пищи (жиры, алкоголь и др.). При наличии

67

раке кардиального отдела; через 1-3 часа после еды – у больных хрони - ческим гастритом типа В, с антральными и дуоденальными язвами; в конце дня – при нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника);

−запах рвотных масс – прогорклого масла (повышенное образо - вание жирных кислот из-за брожения при гипо- и ахлоргидрии); тух - лый, гнилостный – в случаях распадающейся опухоли или застоя пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи – у больных хронической почечной недостаточностью; каловый – при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости;

−примеси в рвотных массах – слизь (гастриты), гной (флегмона

водные, желудочные, кишечные и геморроидальные. Пищеводное или желудочное кровотечение часто проявляется рвотой с примесью крови. У больных с распадающейся опухолью пищевода в рвотных массах отмечается примесь неизмененной крови. При кровотечении из вари - козно-расширенных вен пищевода кровь в рвотных массах приобретает темно-вишневый цвет. Цвет «кофейной гущи» приобретают рвотные массы у пациентов с желудочным кровотечением (при сохранённой выработке соляной кислоты образуется солянокислый гематин); при отсутствии в желудочном соке соляной кислоты в рвотной массе может присутствовать примесь неизмененной крови. При профузном желу - дочном кровотечении неизмененная алая кровь в рвотных массах будет присутствовать даже при сохраненной желудочной секреции.

68

Метеоризм, или вздутие живота, является следствием усиленно -

газов). Подсчитано, что даже при переваривании обеда образуется око - ло 15 литров газа; большая часть этого газа в норме резорбируется ки - шечной стенкой, а около 2 литров выделяется наружу. При нарушении всасывания значительное количество газа скапливается в кишечнике, что ведет к метеоризму.

Нарушения аппетита – следствие не только гастроэнтерологиче - ских болезней, но и инфекционных, психических и эндокринных болез - ней, авитаминозов. Различают снижение аппетита (рак желудка, подже - лудочной железы); citofobia – отказ от приема пищи из - за боязни спрвоцировать боли при язвенной болезни желудка с кардиальной локали - зацией; анорексию – полное отсутствие аппетита с признаками отвраще - ния к некоторым продуктам (например, мясным), наблюдается на ранних стадиях рака желудка; усиление аппетита (вплоть до степени «волчьего голода») – характерно для больных сахарным диабетом (полифагия), язвенной болезнью (при этом речь идет не столько об истинном повы - шении аппетита, а о потребности часто принимать пищу из-за наличия поздних и голодных болей). При беременности у больных с ахилическим гастритом выявляют извращение аппетита (желание принимать в пищу несъедобные вещества). Кроме этого, требует уточнения характер вкусо - вых ощущений. В частности, сухость или неприятный вкус во рту («ме - таллический») нередко выявляют у пациентов с хроническим гастритом, горечь во рту – при забросе желчи в желудок, кислый вкус во рту – при гастроэзофагальном рефлюксе. Усиление слюнотечения наблюдают при рубцовых стриктурах пищевода, раке пищевода и кардиального отдела желудка. Необходимо объяснить, хорошо ли прожевывается пища и не испытывает ли пациент болей при жевании, – это имеет значение при ряде стоматологических заболеваний, отсутствии зубов, что может быть одной из причин болезней органов пищеварения.

Нарушения стула (поносы, запоры, неустойчивый стул). Уско - ренное опорожнение кишечника с выделением жидких и кашицеобраз - ных испражнений (понос, или диарея), как правило, связано с пораже -

При нарушении переваривания белков появляются испражнения темного цвета, щелочной реакции, с гнилостным запахом, содержащие кусочки непереваренной пищи (гнилостная диспепсия), а при наруше -

69

нии переваривания и всасывания углеводов в кишечнике происходит активация бродильной микрофлоры, что обусловливает появление пе - нистых кашицеобразных испражнений кислой реакции (бродильная диспепсия). Колитические поносы характеризуются высокой частотой (до 10 и более раз в сутки), небольшим количеством каловых масс с примесью слизи и крови.

Запоры – задержка опорожнения кишечника до 48 и более часов, при этом перерывы между актами дефекации нередко составляют 5-7 дней; консистенция кала твердая, выделение его затруднено, нередко в виде мелких «орешков» (так называемый «овечий кал»). Они обусловле - ны замедлением перистальтики кишечника, механическими препятстви -

трещины заднего прохода, проктиты; отравления ртутью, свинцом; пси - хогенные факторы. Атонические – связаны с понижением тонуса муску - латуры кишечника: скудное питание, сухоедение, прием легкоусвояемой, бедной растительной клетчаткой пищи, неправильный ритм питания – алиментарные запоры; снижение тонуса стенки толстой кишки у пожи - лых людей и ослабленных больных, малоподвижных лиц; нарушения нервной регуляции моторной функции кишечника и акта дефекации у больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы

– инсульты, опухоли и травмы головного мозга, менингиты; злоупотреб -

Важно помнить , что поражения тонкого кишечника ( энтерит чаще всего сопровождаются поносами, а толстого кишечника (колиты) – запорами. Обнаружение примеси крови в испражнениях расценивается как тревожный симптом. Появление черного дегтеобразного стула ука - зывает на локализацию кровотечения в тонкой кишке; неизмененная кровь, равномерно перемешанная с калом и слизью, обычно связана с поражением толстой кишки, особенно её левых отделов.

3. В анамнезе заболевания уточняют первые признаки заболева - ния, причину болезни (нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, стресс и др.), характер течения заболевания (сезонность обострений весной и осенью у больных с язвенной болезнью, изменение характера боли при трансформации язвы в рак, кровотечении или пенетрации),

70