Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

сти; тромбоциты крови и тромбограмма; коагулограмма, тромбоэластограмма; исследование желудочной секреции; исследование кала на скрытую кровь и яйца глистов неоднократно; исследование мочи на

тиаминовые соединения, уробилин; биохимическое исследование крови: билирубин, железо сыворотки; общий белок и белковые фракции;

определение группы крови и резус-фактора; проба Кумбса, определение холодовых антител, исследование сыворотки крови на свободный Нв и мочи на гемосидерин (при подозрении на гемолитическую анемию); ЭКГ; R-логическое и радиоизотопное исследование с целью исключения опухоли различной локализации, R-скопия желудочно-кишечного трак - та; эндоскопия (ФЭГДС, ректоромано- и колоноскопия при подозрении на опухолевую этиологию анемии); УЗИ лимфоузлов брюшной полости;

СО558; трепанобиопсия (при гипопластической анемии) – биопсия участ - ка костного мозга путем прокола подвздошной кости при помощи специ -

альной иглы; цитологическое или гистологическое исследование костного мозга, получаемого методом стернальной пункции или трепанобиоп -

сии, лимфоузлов, селезенки, при неясном происхождении анемий, подо - зрении на В 12-дефицитную, гипопластическую формы анемий, метаста - зы в костный мозг.

бина составляет цветовой показатель. Изменение содержания лейкоци -

кроме лейкоцитоза, имеет место и изменение лейкоцитарной формулы:

131

лейкозе, эритремии. Лимфоцитоз характерен для вирусных и хрониче - ских бактериальных инфекций, лимфолейкоза, лимфом. Гематокрит – отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы. В норме он равен 40-54 % для мужчин и 37-47 % для женщин. СОЭ зави -

ния крови, тромбиновое, протромбиновое время, протромбиновый ин - декс, фибриноген) необходимо при геморрагических диатезах, эритре - мии, лейкозах и ряде иных заболеваний, при которых предполагаются изменения в гемостазе; уровень сывороточного железа верифицирует наличие дефицита последнего, что служит критерием диагностики си - деропении и выбора метода лечения; протеинограмма для выявления гипогаммаглобулинемии, гипоальбуминемии при пролиферативных синдромах; иммунологические – повышение содержания в крови и селезенке Т-лимфоцитов-супрессоров и нарушение соотношения Т-лимфоциты-хелперы/Т-лимфоциты-супрессоры, а также снижение уровня иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, причем особенно значимо

IgA и IgM при лейкозах. Иммунофенотипирование позволяет устано - вить основные лейкозные клетки (В-лимфоциты с фенотипом CD19,

CD20, CD5, CD23 при лимфолейкозе). Цитогенетическое исследование позволяет установить хромосомные аномалии.

7.2.Рентгенологическое исследование позволяет выявить увели-

ченные лимфоузлы при лимфогранулематозе, диагностировать патологи - ческий процесс, проявлением которого могут быть изменения крови.

7.3.Эндоскопические методы исследования (бронхоскопия, ФЭ-

ГДС, колоноскопия, лапароскопия, торакоскопия) позволяют выявить источники кровотечения (анемии), верифицировать опухоли (биопсия)

ипровести местное лечение.

7.4. УЗИ и радиоизотопные методы исследования служат диа -

панобиопсии (подвздошной кости). Необходимость этих исследований возникает при анемиях, природа которых остается неясной, лейкозах, панцитопении, для исключения или подтверждения метастазов опухо - лей. Последнее актуально и для пункции и биопсии лимфоузла.

8. План дополнительного обследования при гематологических заболеваниях:

− лабораторные методы – общий анализ крови, коагулограмма, сывороточное железо, билирубин, печеночные пробы;

132

−рентгенологическое исследование – компьютерная томогра - фия брюшной полости;

−эндоскопические – ФЭГДС;

−УЗИ и радиоизотопное исследование гепатодуоденальной зоны;

−прочие – стернальная пункция, трепанобиопсия, пункция и

словленный уменьшением количества эритроцитов ниже нормы, т.е. ниже 4 000 000 у женщин и ниже 4,5 000 000 у мужчин. Для различных видов анемий характерны не только уменьшение количества эритроци - тов и гемоглобина, но и качественное изменение эритроцитов крови, степени их зрелости, размеров, формы, окраски, структуры и биохими - ческих свойств. Термин «анемия» без детализации не определяет кон - кретного заболевания, а указывает на изменение в крови. Классифици - рующими критериями являются:

−морфология: нормо-, макро-, микроцитарные (критерий – средний эритроцитарный объем);

−степень насыщения эритроцитов гемоглобином: гипер- (цве - товой показатель (ЦП) >1,05), нормо- (ЦП 0,8-1,05), гипохромные

(ЦП <0,8) (критерий – среднее содержание гемоглобина в эритроци - те 27-33 пикограмма);

−степень регенерации эритроцитов: а-, гипо- (до 0,5 %), нормо- (0,5-1,5 %), гиперрегенераторные (ретикулоцитоз более 1,5 %);

−степень тяжести: легкая (гемоглобин более 99 г/л), средней сте - пени тяжести (гемоглобин 98-66 г/л), тяжелая (гемоглобин 65-39 г/л), крайне тяжелая (менее 33 г/л);

−степень гемопоэтического эффекта эритропоэтина. Патогенетическая классификация: вследствие нарушения крово -

образования (железодефицитные, витаминодефицитные, гипо- и апла - стические); вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитиче - ские, наследственные и приобретенные); вследствие кровопотерь (по - стгеморрагические острые и хронические).

Клиническая картина анемий складывается из общих признаков анемии и характерных симптомов отдельных ее форм. Признаками

133

мость, головокружение, шум в ушах, склонность к обморокам, мелька - ние мушек перед глазами, одышку и сердцебиение; из анамнеза удается получить информацию о возможной причине анемии: кровопотери острые или хронические, заболевания желудочно-кишечного тракта и гинекологические, алиментарный дефицит железа, фолиевой кислоты,

лии эритроцитов, воздействие на организм гемолитических ядов, ожо - ги, инфекционные заболевания (малярия, сепсис), осложнения гемот - рансфузии; при осмотре отмечается бледность кожи и видимых слизи - стых, тенденция к гипотермии, тахипноэ; при пальпации – слабого на - полнения и напряжения пульс; аускультативно – гипотония, функцио - нальные систолические шумы над сердцем, непрерывный систолодиа - столический шум «волчка» над яремными венами. Вместе с тем, при железодефицитной анемии отмечаются признаки сидеропении (ткане - вого дефицита железа). Основная симптоматика этого состояния на - блюдается со стороны эпителиальных тканей (кожа и ее придатки, сли -

иногда принимают вогнутую ложкообразную форму (койлонихии). Волосы выпадают и секутся. Некоторые больные отмечают чувство жжения языка. Возможны извращения вкуса в виде появления желания есть мел, зубную пасту, пепел и т.д., а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин). Одним из признаков гипосидероза является за - труднение глотания сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия), что вынуждает врача подозревать опухолевое поражение пищевода. У де - вочек, реже у взрослых женщин, возможны дизурические проявления, иногда недержание мочи при кашле, смехе. У детей могут наблюдаться симптомы ночного энуреза. К признакам, связанным с гипосидерозом, относится мышечная слабость, обусловленная дефицитом железосодер - жащих ферментов. При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожи, часто с алебастровым или зеленоватым оттенком. Отсюда старое название данного вида анемии – хлороз (зелень). Часто у больных отмечается отчетливая «синева» склер (симптом голубых склер). Данный феномен объясняют дистрофическими изменениями роговицы глаза, через которые просвечивают сосудистые изменения, создающие «синеву».

134

В клинической картине В 12-дефицитной анемии наряду с общеане - мическими проявлениями имеют место симптомы поражения пищевари - тельной и нервной систем. Больных беспокоят боли в языке, иногда на поверхности языка и щек появляются афты, диспепсические явления. «Лакированный» язык встречается у каждого десятого больного. Характе - рен внешний вид: больные часто бывают полными, лицо одутловатое, при выраженной анемии – бледно-желтушное, легкая желтушность склер. Пе - чень и селезенка незначительно увеличены. Одним из характерных при - знаков дефицита витамина В 12 является поражение нервной систем Наиболее ранние симптомы – парестезии, нарушение чувствительности с ощущением покалывания иголками, холода, «ползания» мурашек, онеме - ние в конечностях, ощущение «ватных» ног. Реже бывают опоясывающие

вые ощущения, нарушается функция тазовых органов. Иногда появляются психические расстройства, слуховые, зрительные галлюцинации, бред, эпилептические приступы. В тяжелых случаях наблюдается кахексия (ис - тощение), стойкие параличи нижних конечностей. Наследственная форма, связанная с нарушением секреции фактора Кастла, появляется чаще в воз -

симптомов, признаки кровотечения и острой сосудистой недостаточности.

чале падают параллельно, поэтому цветовой показатель приблизительно равен единице. Спустя несколько дней наблюдается макроцитарный сдвиг за счет новых эритроцитов, которые имеют больший размер. Анизоцитоз (различного диаметра эритроциты) может встречаться при всех видах анемий, пойкилоцитоз (различной формы эритроциты) сви - детельствует о тяжелом течении анемии. Лабораторными признаками внесосудистого гемолиза являются: увеличение содержания в крови свободного (непрямого) билирубина, увеличение количества стеркоби -

135

мии. Лечение начинают с остановки кровотечения. Быстрое снижение содер - жания Нв ниже 80 г/л, гематокрита ниже 25 %, белков плазмы ниже 50 г/л является основанием для инфузионной терапии: альбумины, полиглюкин, желатиноль, свежезамороженная плазма (с целью восстановления ОЦК). Нельзя применять реополиглюкин, как препарат, снижающий свертывающую

двумя основными клиническими признаками: наличием на коже и сли - зистых оболочках геморрагий, появлением кровотечений и кровоизли - яний во внутренние органы.

Основными причинами геморрагического синдрома являются: тромбоцитопения, нарушение свертывания крови, повышение сосуди - стой проницаемости. Геморрагический синдром встречается у больных с тромбоцитопенической пурпурой или болезнью Верльгофа, гемофи - лией, васкулитами, тяжелыми поражениями печени.

При расспросе таких больных выявляются жалобы на кровоте - чение наружное, а при внутренних кровоизлияниях – нарушение зре - ния (кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело), боли в суста - вах – гемартроз, боли в животе и т.д. Из анамнеза удается выявить заболевания, проявлением которых является гемморагический син - дром, – гемофилия, болезнь Верльгофа или тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром, васкулиты. Необходимо уточнение сроков наступления и характера (цикличность) гемморагического симптомо - комплекса, давности и наличия аналогичных жалоб у родственников, факторов риска и перенесенных сопутствующих заболеваний. При осмотре геморрагии: петехии (при нарушении проницаемости сосу - дистой стенки и тромбоцитопении), пятна, экхимозы (при тромбоци - топении и нарушении факторов свертывания крови), гематомы (под - кожные, мышечные и другие), характерные для серьезных нарушений свертывания крови. Для оценки тромбоцитарно-сосудистого гемоста - за проводят пробу Румпель–Лееде–Кончаловского. Манжета для из - мерения АД накладывается на плечо и в ней создается постоянное

136

давление, равное 100 мм рт.ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемо - стаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехи - альных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении про - ницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба). Большое значение имеет физи - кальное исследование органов и систем – пальпация лимфатических узлов (лимфаденопатия), костно-суставного аппарата (признаки артро - за крупных суставов, прежде всего коленных у лиц мужского пола поз - воляет предположить гемофилию), печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия). В частности, при сочетании «бабочки» на лице, ге - моррагической сыпи пятнисто-петехиального характера, лимфаденопа - тии и суставного синдрома следует думать о системной красной вол - чанке. Кожная пурпура (полиморфная, симметричная), полиартрит, лихорадка, микрогематурия указывают на геморрагический васкулит Шейнлейн–Геноха. Петехиально-пятнистая геморрагическая сыпь, ли - хорадка с ознобами, оссалгии, полиартралгии, кровотечения различных

у мальчиков. Дополнительные методы исследования: изучение показа - телей свертывания крови, показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (количество тромбоцитов в периферической крови, время кровотечения, активированное частичное тромбопластическое время, протромбиновое и тромбиновое время, определение содержания в кро - ви фибриногена, содержания в крови фактора VIII и XIII, продуктов деградации фибрина). В целом, клиническая картина определяет про - грамму дополнительных тестов.

Неотложная помощь зависит от нозологии, сопровождающейся геморрагическим синдромом. Алгоритм терапии при отдельных заболева - ниях: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльго - фа) – глюкокортикостероиды, спленэктомия, негормональные иммуноде - прессанты, даназол, иммуноглобулины, α2-интерферон, плазмаферез,

трансфузия концентрата тромбоцитов, симптоматическая терапия и растительные гемостатические средства; гемофилия – заместительная гемоста - тическая терапия, димопрессин, неспецифическая терапия геморрагиче - ского синдрома и локальная гемостатическая терапия, лечение гемартроза и вторичного ревматоидного синдрома, лечение ингибиторной формы ге - мофилии, глюкокортикостероиды, реабилитационные меры; геморрагиче - ский васкулит – режим, питание, гепарин и антиагреганты, свежезаморо - женная плазма, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, экстракорпоральные методы, негормональные иммунодепрес -

137

санты, лечение анемического синдрома, локальная терапия кожных высы - паний, лечение инфекционно-воспалительных процессов.

9.3. Лимфопролиферативный синдром. Данный симптомоком -

плекс встречается при хроническом классическом лимфолейкозе и дру - гих его формах (опухолевая, костномозговая, спленомегалическая, пролимфоцитарная, хронический лимфолейкоз, осложненный цитоли - зом). Этиология ассоциируется с воздействием ионизирующей радиа - ции, лекарств, химических веществ. Наиболее очевидна роль вирусной инфекции (ретровирусов) и генетических аномалий (хромосомных).

Клиника . Чаще всего лимфопролиферативный синдром развивается у лиц старше 50-60 лет, чаще у мужчин (в 2 раза), чем у женщин. По

ются увеличенные лимфатические узлы, а также изменения в анализе кро - ви: лейкоцитоз и лимфоцитоз. Обычно увеличиваются шейные, затем подмышечные и значительно позже (в развернутой форме болезни) – дру -

ны с кожей и между собой, не изъязвляются и не нагнаиваются. Период выраженных проявлений – развернутая картина: резко выраженная сла - бость, снижение работоспособности, значительная потливость, похудание, повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов.

Осмотр: обращают на себя внимание лимфаденопатия и нередко изменения кожи (лимфоидные инфильтраты, неспецифические пораже - ния, обострения течения ранее существовавших кожных болезней, неред -

брюшных лимфатических узлов (признаков компрессии в ряде случаев не наблюдается). Печень и селезенка увеличены, наблюдается лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что со - провождается язвенным поражением желудка, 12-перстной кишки, крово - течениями и развитием синдрома мальабсорбции. Могут развиваться лей - кемическая инфильтрация верхних и нижних дыхательных путей (одыш - ка, кашель, кровохарканье), плевры (фиброзный или экссудативный плев - рит), паренхимы почек (хотя клинические проявления редки), в каверноз - ных телах (приапизм – длительная и болезненная эрекция) и центральной нервной системе (с развитием менингита, менингоэнцефалита, паралича черепно-мозговых нервов и даже комы).

138

Дополнительные исследования: лабораторные – лейкоцитоз и рез - кое увеличение лимфоцитов (самый характерный признак), нормохромная анемия; протеинурия, нерезко выраженная гематурия; биохимические – гипогаммаглобулинемия, реже – гипоальбуминемия, гиперферментемии (отражают цитолиз гепатоцитов); иммунологические – повышение содер - жания в крови и селезенке Т-лимфоцитов-супрессоров и нарушение соот - ношения Т-лимфоциты-хелперы/Т-лимфоциты-супрессоры, а также сни - жение уровня иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, причем особенно значимо IgA и IgM. Иммунофенотипирование позволяет установить, что основны - ми лейкозными клетками являются В-лимфоциты с фенотипом CD19, CD20, CD5, CD23. Цитогенетическое исследование позволяет установить у 65 % больных хромосомные аномалии.

Неотложная помощь не требуется. Принципы лечения: цито - статики, полихимиотерапия (цитостатики с различным механизмом действия), лимфоцитоферез, лучевая терапия, спленэктомия, глюко - кортикоиды.

9.4. Миелопролиферативный синдром – это увеличение продук -

ции клеток миелоидного ряда, что обусловлено появлением патологи - ческого клона в связи с нарушением на уровне стволовой кроветворной

ных, миелоидных, мегакариоцитарных. Для хронического миелолейко -

за характерны первичная локализация в костном мозге, обнаружение филадельфийской хромосомы, гепатоспленомегалия, базофильно-эози -

нофильная ассоциация. Для этой патологии характерен специфический маркер – филадельфийская хромосома (измененная хромосома 22 из-за

шенного распада лейкозных клеток отмечается повышение уровня мо -

чевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия) и увеличение экс - креции ее с мочой (урикозурия). Возможно развитие вторичной подаг -

ры и нефролитиаза. Обследование больных с признаками миелопроли - феративного синдрома должно включать динамическое исследование показателей крови (число лейкоцитов, быстрота нарастания его в кро -

ви, степень сдвига лейкоцитарной формулы, количество бластных форм, эозинофилов и базофилов), трепанобиопсию кости с гистологи -

139

ческим исследованием костного мозга, кариологический анализ, опре - деление активности щелочной фосфатазы нейтрофилов. Определение

последнего показателя является одним из методов дифференциальной диагностики миелопролиферативных заболеваний.

Неотложная помощь не требуется. Программа лечения строго обусловлена заболеванием: цитостатики, α2-интерферон, лучевая тера -

1. Проблема аллергических реакций чрезвычайно актуальна. Это связано с довольно широким распространением аллергических реакций

140