Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

ра глюкозы не вводится витамин В1, а перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином.

активность центральной нервной системы (дроперидол, фентанил, рела - ниум, димедрол). В процессе неотложной терапии отека мозга основной упор делается не на глюкокортикоиды, а на фуросемид. В свою очередь, редко назначается маннитол, а преднизолон применяется значительно чаще, чем дексаметазон. При алкогольной коме не проводится согрева - ние и промывание желудка. Недостаточно тщательно проводится обсле - дование больных: не оценивается глубина комы, не определяются часто - та дыхания, сердечных сокращений, АД и редко регистрируется ЭКГ.

Лекция 11

ДИАГНОСТИКА И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Цель: представить информацию о принципах диагностики и ле - чения неотложных состояний при беременности.

Учебно-целевые вопросы

1.Неотложные терапевтические состояния при беременности: частота, причины и механизм возникновения.

2.Основные принципы фармакотерапии беременных.

3.Основные клинические (неотложные) состояния при беремен -

ности.

3.1.Заболевания сердечно-сосудистой системы.

3.2.Заболевания почек.

3.3.Анемии.

3.4.Сахарный диабет.

3.5.Бронхиальная астма.

3.6.Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.

3.7.Ревматоидный артрит.

3.8.Тромбоцитопения (иммунная и гестационная).

3.9.Прочие: острые хирургические заболевания, аллергические (медикаментозные) реакции.

171

1.В настоящее время проблема экстрагенитальной патологии и

еелечения у беременных стала еще более актуальной (Кулаков В.И.,

Верткин А.Л., 2004). С одной стороны, это объясняется успехами со - временной медицины, позволяющей при адекватном ведении беремен - ности женщинам, страдающим разными заболеваниями, рожать здоро - вых детей. Например, высока частота родов при сахарном диабете (0,1- 0,3 % от общего числа всех родов). С другой стороны, становится больше немолодых и не всегда здоровых женщин, планирующих стать матерями. При этом, по данным В.И. Кулакова (2002), до 45 % бере - менных имеют заболевания внутренних органов, а 60-80 % регулярно принимают те или иные лекарства (в среднем 4, не считая витаминов, минералов и биологически активных добавок). К этому необходимо добавить, что 4,1-5,0 % врожденных аномалий у новорожденных обу - словлены медикаментозными препаратами (Shats M., 2001). Экстраге - нитальная патология является причиной осложненного течения бере - менности и родов у 14-32 % женщин (Шехтман М., 1999).

Среди заболеваний внутренних органов, наиболее часто выявля - емых при беременности, – следующие:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе АГ (предшествующая и гестационная) – у 5-15 % беременных, составляют 20-30 % в структуре материнской смертности (ВОЗ, 2003); манифеста - ция приобретенных клапанных пороков сердца (у 6-8 %); бактериаль - ный эндокардит и аритмии.

2. Заболевания почек, в частности, пиелонефрит, – у 10-15 %, хронический гломерулонефрит – у 0,1-0,3 %, мочекаменная болезнь – у 0,1-0,2 %.

3.Анемии (15-20 %) являются причиной преждевременных ро - дов, гипотрофии плода, кровотечений из родовых путей.

4.Сахарный диабет (1 и 2-го типа, гестационный), диагностиру -

емый у 0,1-0,3 % беременных.

5. Бронхиальная астма диагностируется в 0,04-1 % случаев; у 32-34 % больных её течение утяжеляется в период вынашивания ре - бенка и у 27 % представляет угрозу прерывания беременности, разви - тия гестоза, транзиторной одышки плода, гипоксии и перинатальной смертности (Kox А.J., 2001; Фассахов Р., 2001).

6.Ревматоидный артрит.

7.Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.

8.Тромбоцитопения (иммунная и гестационная).

172

острых хирургических заболеваний. Так, при остром панкреатите от - мечается высокая материнская и перинатальная смертность (39 и 38 % соответственно), а острый аппендицит является у 3 % женщин поводом

женному добавить известные тератогенные и токсические влияния ле -

т.ч. в последующих поколениях, даже при условиях самых тщательных лабораторных испытаний, становятся понятными трудности, возника - ющие при лечении беременных.

Согласно классификации FDA безопасности лекарственных препаратов при беременности (табл. 8), они делятся на соответствую - щие категории.

Таким образом, можно сформулировать основные принципы фармакотерапии при беременности:

−применение лекарств возможно только в случае, если польза от него для матери выше риска вреда для плода;

−в 1-м триместре беременности следует избегать применения

любых медикаментов;

но ни один препарат не может считаться абсолютно безопасным на ранних сроках беременности;

173

щими неотложными состояниями у беременных:

1)гипертонический криз;

2)декомпенсация пороков сердца, в т.ч. различные виды аритмий;

3)синдром нарушения бронхиальной проходимости (прежде

всего приступы бронхиальной астмы; 4) почечная колика.

Таблица 8

Классификация FDA безопасности медикаментов при беременности

ВИсследования на животных либо не выявили риск для плода, но при этом нет данных, полученных в ходе контролируемых исследований у беременных женщин, либо в эксперименте отмечалось неблагоприятное влияние (кроме снижения фертильности), которое не было подтверждено в ходе

DИмеется доказанный риск неблагоприятного воздействия на плод, однако возможный эффект препарата у беременной женщины позволяет идти на этот риск (например, жизнеугрожающие состояния). Медикаменты могут быть использованы только при отсутствии другой, более безопасной альтернативы

174

XИсследования на человеке или животных продемонстрировали неблагоприятное влияние на плод или имеются достоверные данные о таком влиянии, полученные эмпирическим путем, а неблагоприятное воздействие препарата перевешивает возможную пользу. Медикаменты не должны использоваться у беременных женщин

3.1.Заболевания сердечно-сосудистой системы.

В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосу -

дистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца. Без знаний

об изменениях гемодинамики у здоровых беременных невозможна ее адекватная оценка при сердечно-сосудистых заболеваниях. Повышение

нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, увеличением объема циркулирующей крови, по - явлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с

постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается

внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что, в конечном итоге, приводит к изменениям условий работы

сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема цир - кулирующей крови и сердечного выброса, могут оказаться неблагопри -

ятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечнососудистой системы, вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обу -

словленные болезнью.

Изменение гемодинамики у матери оказывает отрицатель

влияние на маточно-плацентарное кровообращение, что может вызвать в некоторых случаях возникновение у плода пороков развития, в том числе

врожденных пороков сердца. Длительный период беременности сменя - ется кратковременным, но чрезвычайно значительным по физической и

димого воздействия на сердечно-сосудистую систему.

Наиболее важным гемодинамическим сдвигом во время бе-

менности является увеличение сердечного выброса. В состоянии покоя максимальное его увеличение составляет 30-45 % от величины сердеч -

ного выброса до беременности. Нарастание этого показателя происходит уже в начальные сроки беременности: на 4-8-й неделе он может превы-

шать среднюю величину сердечного выброса здоровых небеременных женщин на 15 %. Максимальное увеличение сердечного выброса про -

исходит (по данным различных авторов) на 20-24- й , 28-32-,й32-34-й неделях. На величину сердечного выброса значительное влияние оказы -

175

вают изменения положения тела беременной. По мере нарастания сер -

дечного выброса увеличивается работа левого желудочка и достигает максимума (33-50 %) на 26-32-й неделе беременности. К периоду родо -

разрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка приближается к нормальным условиям, а при многоплодной она остает - ся повышенной. Резкое возрастание работы левого и правого желудочков

отмечается во время родов (30-40 %). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце

срока беременности. Благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови вновь усилива -

ется работа сердца на 3-4-й день после родов. Все это может угрожать женщине с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитием декомпенса -

ции кровообращения перед родами, в родах и после них. Объем циркули - рующей крови увеличивается уже в первом триместре беременности и

достигает максимума к 29-36-й неделе. В родах изменение объема цирку - лирующей крови обычно не отмечается, но он заметно снижается (на

10-15 %) в раннем послеродовом периоде. Однако у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, часто бывают отеки, в том числе

так называемые внутренние. Объем циркулирующей крови может увели - чиваться за счет поступления в кровеносное русло большого количества

внесосудистой жидкости, что может привести к развитию сердечной недостаточности, вплоть до отека легких. Из-за резкого выключения маточноплацентарного кровообращения, устранения сдавления нижней полой

вены сразу после рождения плода происходит быстрое увеличение объема циркулирующей крови, которое больное сердце не всегда может компен -

сировать увеличением сердечного выброса.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-30 %. Это связано

«Working Group o High Blood Pressure in Pregnancy» в 2000 г. разрабо -

тана классификация гипертензивных состояний, включающая следую -

щие формы:

а) хроническая гипертензия, б) преэклампсия-эклампсия, в) пре - эклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию, г) гестацион - ная гипертензия, которую подразделяют на преходящую гипертензию

176

беременных (нет гестоза ко времени родов, АД возвращается к норме к 12-й неделе после родов, ретроспективный диагноз) и хроническую гипертензию (подъем АД после родов сохраняется).

Под термином «хроническая гипертензия» подразумевают ги - пертензию, присутствовавшую до беременности или диагностируемую до 20-й недели гестации. Гипертензией считают АД, равное или выше 140/90 мм рт.ст. Диагностированная впервые во время беременности и не исчезнувшая гипертензия также классифицируется как хроническая АГ.

Специфичный для беременности синдром гестоза обычно появля - ется после 20-й недели гестации. Определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией. ГестационноеповышениеАДрегистрируетсякаксистолическоеАД выше 140 мм рт.ст. и диастолическое АД выше 90 мм рт.ст. у женщин,

имевших нормальное АД до 20-й недели. Несмотря на очевидность не - гативного влияния АГ на течение беременности и ее исходы, существует

По мнению экспертов рабочей группы по изучению АГ, при бере - менности показаниями для антигипертензивной терапии являются уров - ни систолического АД не менее 150 мм рт.ст. и диастолического АД не менее 100 мм рт.ст. или наличие клинических признаков поражения ор - ганов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, сердечная и/или почеч - ная недостаточность). В соответствии с другими данными гипотензив - ную терапию следует начинать при АД более 170/110 мм рт. ст. При этом используемый спектр лекарственных средств при лечении АГ беремен - ных представлен а) препаратами центрального действия (метилдопа, клонидин), б) антагонистами кальция, в) бета-блокаторами, г) миотропными спазмолитиками. Это свидетельствует о существовании

некоторых отличий от фармакотерапии АГ у небеременных. При сравне -

пряжена с отдельными обстоятельствами: под их влиянием ослабляются и прекращаются сокращения беременной матки, увеличивается частота сер - дечных сокращений, усиливается сократимость желудочков и предсердий,

177

Таблица 9 Классификация бета-блокаторов (FDA) и информация

об инструкциях Фармацевтического комитета РФ

В ряде сообщений отмечается успешное использование бетаблокаторов при беременности. Их применение не сопровождалось се - рьезными побочными эффектами, хотя для подобного заключения тре - буются длительные контролируемые наблюдения. Несомненным поло - жительным свойством бета-блокаторов является постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие постуральной гипотензии и вли - яния на объем циркулирующей крови, уменьшение частоты возникно - вения респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, снижение числа госпитализаций беременных, значительное сокращение частоты протеинурии. В то же время при использовании бета-блокаторов в ред - ких случаях у плода и новорожденного наблюдались брадикардия, ги - потензия, гипогликемия, угнетение дыхания, задержка внутриутробно - го развития плода.

Необходимо помнить о практических рекомендациях по антиги - пертензивной терапии беременных с АГ с учетом уровней АД:

–при АД до 150/100 мм рт.ст. прогноз для плода благоприятный

испециальное лечение не требуется;

– при умеренной АГ (до 180/110 мм рт.ст.) прогноз для плода со - мнительный и фармакотерапия осуществляется с помощью метилдофа, при недостаточности гипотензивного эффекта назначается гидралазин;

– при тяжелой АГ (180/110 мм рт.ст. и выше) прогноз для плода неблагоприятный и требуется стационарное лечение со 2-й половины беременности (бета-блокаторы), а при прогрессирующем поражении органов-мишеней (почки, сетчатка) беременность прерывается.

178

В случаях, когда систолическое АД выше 169 мм рт.ст. или диа - столическое АД выше 109 мм рт.ст., беременная нуждается в неотлож - ной терапии гидралазином, лабетатолом или нифедипином. В редких случаях неэффективности последних возможно назначение нитропрус - сида натрия. Во всех случаях гипертонического криза внутривенный путь введения лекарств безопаснее, а коррекция дозы и времени введе -

существует мнение, что такая задержка была обусловлена не собствен - но влиянием препарата на плод, а снижением АД в результате гипотен -

опаснее гидралазина. Лабеталол вводят внутривенно в дозе 20 мг, при недостаточном эффекте спустя 10 минут назначают 40 мг и затем – по 80 мг через каждые 10 минут еще 2 раза (максимально 220 мг). Если желаемый результат не достигнут, препарат следует заменить на другой.

Лабеталол нельзя применять у женщин, страдающих бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью.

Гидралазин: высокоэффективный артериальный вазодилатато

безопасный как для матери, так и для плода, дает максимальный эффект через 20 минут, длительность которого составляет 8 часов. Препарат

вводится в дозе 5 мг внутривенно в течение 1-2 минут. Через 20 минут возможно повторное введение при недостаточном снижении АД.

Нифедипин: действует быстро, вызывая значительное снижение АД в течение 10-20 минут после приема per os. Несмотря на это, его

быстродействующие формы (капсулы, содержащие жидкий препарат)

не были одобрены для лечения гипертензии и гипертензивных неот - ложных состояний. Блокаторы кальциевых каналов стоит использовать

для лечения тяжелой гипертензии, резистентной к фармакотерапии

другими препаратами. Нифедипин начинают применять в дозе 10 мг сублингвально, при необходимости повторяют через 30 минут.

Нитропруссид натрия: используется в тех редких случаях, когда

не достигнут гипотензивный эффект от перечисленных выше средств или имеются признаки гипертензионной энцефалопатии. Вводят в дозе

0,25 мкг/кг/мин, максимальная доза составляет 5 мкг/кг/мин. При ис -

179

пользовании данного средства более 4 часов может наступить эффект

отравления плода цианидом.

Во время беременности нельзя применять ингибиторы ангио -

их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут сходными с таковыми у

ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, поэтому целесо - образно избегать назначения и этих гипотензивных средств. Нет доста -

точно аргументированных показаний для назначения миноксидила и празозина. Тем не менее, применение миноксидила в одном из сообще -

дистого русла, что может привести к гипоперфузии плаценты. Их при - менение можно обсуждать при выраженных отеках, а при эклампсии

диуретики противопоказаны. Использование сульфата магния возмож - но только при преэклампсии.

Аритмии. Одно из наиболее частых ургентных состояний, воз - никающих при беременности. В основном, встречаются тахиаритмии.

Предрасположенность беременной к аритмии определяется прямым электрофизиологическим влиянием гормонов на сердце, гемодинами - ческими изменениями, гипокалиемией и предшествующими заболева -

ниями сердца (прежде всего, приобретенные пороки). При оказании помощи следует помнить, что, с одной стороны, любой антиаритмиче -

ский препарат проникает через плаценту и воздействует на плод, с дру - гой – у беременных часто возникают пароксизмы наджелудочковой

тахикардии, не требующие вмешательства.

Среди антиаритмических средств не назначаются беременным

изменениям в организме плода.

Дизопирамид. Вызывает преждевременные роды, обнаруживается в грудном молоке, а также в крови и моче ребенка. Американская академия

педиатрии признала дизопирамид противопоказанным при лактации. Мексилетен не используется у беременных из-за способности

вызвать неонатальную гипогликемию; проникает через плаценту и в грудное молоко.

180