Методичка - Пропедевтика внутренних болезней
.pdfвнутривенно димедрол – 50 мг, пипольфен – 50 мг, супрастин – 40 мг медленно в течение 3-5 мин; системные глюкокортикостероиды: внут - ривенно гидрокортизон – 100-200 мг каждые 6 часов или метилпреднизолон – 125 мг каждые 6 часов; терапия, направленная на купирование отека верхних дыхательных путей: ингаляция 5 % раствора эфедрина через небулайзер; Н 2-блокаторы: циметидин – 5 мг/кг (максимально до 300 мг) или ранитидин – 1 мг/кг (максимально до 50 мг) внутривенно в течение 3-5 мин; возможно назначение мочегонных препаратов: фуросе - мид – 40-60 мг внутривенно; при отеке гортани, распространяющемся на
трахею, интубация трахеи может оказаться неэффективной, в данном |
|
случае показано проведение вентиляции легких при помощи лицевой |
|
маски и мешка Амбу, ожидая эффекта от введения медикаментозных |
|
препаратов. В экстренных ситуациях показаны крикотиротомия и кате |
- |
терная высокочастотная вентиляция легких. |
|
Наследственный ангионевротический отек требует принципиально |
|
другой терапии: абсолютно показано переливание нативной свежезаморо |
- |
женной плазмы (250-350 мл) и введение 5 % раствора эпсилон-аминокапро - новой кислоты – 150-200 мл каждые 4 часа. Средством выбора служит вве - дение ингибитора С1 комплемента, однако он малодоступен.
4.2. Крапивница – высыпание на коже зудящих волдырей , представляющих собой отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть как аллергического генеза при попадании в организм аллергенов, так и псевдоаллергического – холодовая, тепловая, холинергическая, механи - ческая. Крапивницей страдают до 25 % общей популяции. По продолжительности течения различают острую (до 6 недель) и хроническую (бо - лее 6 недель) крапивницу. Продолжительность крапивницы определяет -
ся не временем существования одного элемента, а временем между по |
- |
явлением первых и исчезновением последних волдырей. Предвестников |
|
крапивницы не существует. Основной клинический симптом крапивни |
- |
цы – преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы разме |
- |
ром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко от |
- |
граниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Кожные урти - карные высыпания причиняют беспокойство больным из-за выраженно - го зуда. Все элементы характеризуются полной обратимостью развития в течение 24 часов. За это время элементы увеличиваются, могут сливать - ся между собой, образуя причудливые фигуры. Интенсивность цвета и четкость границ волдыря уменьшаются с течением времени.
Неотложная помощь: эффективны антигистаминные препараты первого поколения: димедрол, пипольфен, супрастин; необходимо вывести аллерген из организма (алиментарный фактор, лекарство, очаг инфекции); при холинергической крапивнице показан атропин, при наследственной –
151
назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту по 8 г каждые 4 ч. В тяжелых случаях эффективны короткие курсы глюкокортикоидов
(преднизолон – 20-30 мг внутрь в течение 5-7 дней или другие средства). 4.3. По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности
прогноза следует выделить анафилактический шок – острая системная
реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с ал |
- |
лергеном. Анафилактический шок – угрожающее жизни остро разви |
- |
вающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики и
приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жиз |
- |
ненно важных органов. Развернутая форма анафилактического син |
- |
дрома включает: уртикарные (волдырные) высыпания, ангионевроти |
- |
ческий отек, бронхоспазм и артериальную гипотонию. |
|
Основным механизмом развития анафилаксии является высвобожде - |
ние большого количества медиаторов из тучных клеток и базофилов в ответ на специфический аллерген у ранее сенсибилизированного индивидуума, причем путь введения может быть различным: ингаляционным, паренте - ральным, пероральным. В качестве аллергенов чаще всего выступают: про - теины, гаптенпротеиновые конъюгаты, липопротеины, полисахариды.
В развитии сходных реакций могут иметь значение неиммунные
механизмы, например, прямая дегрануляция тучных клеток в ответ на |
|
опиаты, рентгеноконтрастные средства, ванкомицин. Данные реакции |
|
называют анафилактоидными. Следует учесть, что они имеют иден |
- |
тичную клиническую картину с истинной анафилаксией, лечение этих |
|
двух типов реакций также не отличается друг от друга, поэтому их |
|
обычно рассматривают вместе. |
|
Причины. Анафилактический шок чаще развивается в ответ на |
|
парентеральное введение лекарственных препаратов, таких, как пени |
- |
циллин, цефалоспорины, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кисло - та, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др.; может проявляться при проведении провокационных проб с пыльцевыми и (реже) пищевыми аллергенами; возможно воз - никновение анафилактического шока при укусах насекомых, приеме некоторых пищевых продуктов (яйца, рыба, ракообразные, орехи и др.)
и контакте с латексными изделиями. |
|
Симптомы. Клиническая картина анафилактического шока ха |
- |
рактеризуется быстротой реакции – через несколько секунд или минут |
|
после контакта с аллергеном. К общим проявлениям анафилаксии от |
- |
носятся: беспокойство, возбуждение, тремор, озноб, чувство нехватки |
|
воздуха, в тяжелых случаях – угнетение сознания, падение АД, судоро - ги, непроизвольное мочеиспускание.
152
Классическими признаками анафилаксии являются кожные про - явления (появляются более чем у 90 % больных): крапивница (урти - карные высыпания), генерализованный зуд, диффузная эритема, мест - ные кожные реакции при укусах насекомых.
Ангионевротический отек чаще всего захватывает губы, ладони, подошвы, половые органы. К респираторным проявлениям относятся отек верхних дыхательных путей, языка (особенно выражен при реак - циях на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), приводя -
щий к появлению стридорозного дыхания, охриплости голоса, сухого |
|
надсадного кашля, удушья. При генерализованном бронхоспазме на |
- |
блюдаются сухие свистящие хрипы, удлинение фазы выдоха, непро |
- |
дуктивный кашель. К сердечно-сосудистым проявлениям относятся: |
|
снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс, возможны выраженные |
|
боли за грудиной вследствие ишемии миокарда. |
|
Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается |
|
смертью от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхос - пазма, острой сердечно-сосудистой недостаточности, отека мозга.
Неотложную помощь следует оказывать на месте – уложить больного, приподнять конечности; прекратить введение лекарств или других аллергенов, наложить жгут проксимальнее места введения ал - лергена; ввести 0,3 мл 1:1000 раствора адреналина подкожно или внут - римышечно (в дельтовидную мышцу), препарат можно вводить три - жды в той же дозе с интервалом 20 мин, у пожилых больных и у пациентов с ишемической болезнью сердца в анамнезе дозы адреналина уменьшают; обеспечить проходимость дыхательных путей: зафиксиро - вать язык для предупреждения асфиксии, при развитии отека верхних дыхательных путей – ингаляции 5 % раствора эфедрина, интубация тра - хеи; обеспечить оксигенацию больного: кислород через носовой катетер, маску для поддержания насыщения крови кислородом выше 90 %; вве - сти антигистаминные препараты первого поколения – димедрол 50 мг внутривенно в течение 3-5 мин; Н 2-блокаторы: циметидин – 5 мг/кг (максимально до 300 мг) или ранитидин – 1 мг/кг (максимально до 50 мг) внутривенно в течение 3-5 мин; при падении систолического АД
ниже 90 мм рт.ст. – внутривенно введение растворов (физиологического или плазмозаменителей) до 10-20 мл/кг, вазопрессоры: допамин –
2-10 мг/(кг·мин) или норадреналин – 2 мг/мин; при тяжелом бронхос |
- |
пазме: внутривенно аминофиллин – 5 мг/кг в течение 20 мин, затем |
|
0,5-0,9 мг/(кг·мин) либо сальбутамол – 2,5 мг через небулайзер каждые |
|
20 минут в течение первого часа, в дальнейшем каждые 4-6 часов; гидро |
- |
кортизон внутривенно – 100-200 мг каждые 6 часов или метилпреднизо |
- |
лон – 125 мг каждые 6 часов. Пациенты, принимающие бета-блокаторы, |
|
могут оказаться резистентными к адреналину, в данном случае альтерна |
- |
153
тивным препаратом является глюкагон, который вводят внутривенно бо |
- |
люсом по 1-2 мг каждые 5 мин до достижения эффекта (до общей дозы |
|
10 мг), в дальнейшем препарат вливают со скоростью 5-15 мкг/мин, при |
|
необходимости проводят реанимационные мероприятия. |
|
После выведения больного из анафилактического шока продол |
- |
жают применение дезинтоксикационных растворов, кортикостероидов,
антигистаминных средств в течение 7-10 дней. Важным этапом веде |
- |
ния больного с анафилаксией является его обучение самооказанию |
|
первой медицинской помощи при рецидивах анафилаксии, в том числе |
|
использованию подкожных инъекций адреналина при помощи специ |
- |
альных шприцев-ручек. |
|
4.4. Сывороточная болезнь. В основе сывороточной болезни |
|
лежит аллергическая реакция третьего типа в ответ на введение чуже |
- |
родного белка, сыворотки или лекарственных препаратов. Самыми ча - стыми причинами сывороточной болезни являются гетерологические сыворотки для профилактики и лечения ботулизма, дифтерии, столбня - ка, газовой гангрены и др. Кроме того, описано развитие заболевания в ответ на введение лекарственных препаратов (аллопуринол, барбитура-
ты, каптоприл, фуразолидон, производные мышьяка, золота, ртути, |
|
гризеофульвин, метилдопа, гидралазин и др.), продуктов крови, вак |
- |
цин, экстрактов аллергенов. |
|
Симптомы. Первые симптомы заболевания появляются через |
|
6-21 день после введения «виновного» аллергена. Однако затем симп |
- |
томы нарастают очень быстро, вовлекая многие органы и системы. |
|
Классические симптомы заболевания: лихорадка, артралгии, лимфо |
- |
аденопатия, кожные высыпания. |
|
Иногда этим симптомам предшествуют боль, зуд и отек в обла |
- |
сти инъекции препаратов. Лихорадка отмечается у 60-80 % больных и в 10-20 % случаев предшествует появлению кожной сыпи. Лимфоаде - нопатия (у 10-20 %) может быть генерализованной или ограниченной – лишь в области ближайшей дренажной лимфатической зоны места инъекции, возможно также развитие спленомегалии. Артриты встречаются у 10-20 % больных, чаще в процесс вовлекаются несколько круп - ных суставов, довольно часто встречаются миалгии и миозиты. Наибо - лее частым (95 %) симптомом при сывороточной болезни является кож - ная сыпь, которая может носить характер крапивницы или быть скарла - тиноподобной, макулопапулярной, многоформной эритемы. К более се - рьезным проявлениям заболевания относятся поражения почек – проте - инурия, микрогематурия, олигурия; сердечно-сосудистой системы – миокардит, перикардит, очень редко генерализованный васкулит; нерв -
154
ной системы – периферическая нейропатия, неврит лицевого нерва и паралич черепных нервов, синдром Гиена–Барре и энцефаломиелит.
Неотложная помощь: прекращение контакта с аллергеном (инъ - екции сывороток или медикаментов, если контакт еще продолжается); антигистаминные препараты первого поколения – димедрол 50 мг, су - прастин – 40 мг внутривенно, внутримышечно или внутрь каждые 6-8 часов; системные глюкокортикостероиды: преднизолон 0,5-2 мг/кг в 2-3 приема, после разрешения симптомов заболевания постепенное снижение дозы до полной отмены; при лихорадке, артритах, миалгии – нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен 200-400 мг каждые 4-6 часов (суммарная доза в сутки не должна превы - шать 3,2 г), ацетилсалициловая кислота – 325-650 мг каждые 4-6 часов (суммарная доза в сутки не должна превышать 4 г).
4.5. Синдром Стивенса-Джонса относится к иммунокомплекс - ным аллергическим заболеваниям и представляет собой тяжелую раз - новидность многоформной эритемы. В процесс вовлекаются кожа и слизистые оболочки, тяжесть заболевания определяют поражения сли - зистых оболочек рта, носа, глаз, мочеполового тракта. Поражения сли - зистых оболочек дыхательного и желудочно-кишечного тракта могут прогрессировать вплоть до развития некроза. Синдром Стивенса– Джонсона относится к системным заболеваниям с довольно значитель - ной летальностью (3-15 %). Основными причинами развития синдро - ма у взрослых являются лекарственные препараты (пенициллин, суль - фаниламиды, карбамазепин, барбитураты), а у детей – инфекции (ви - рус Эпштейна – Барра, энтеровирусная инфекция, грипп, микоплазмоз), описана ассоциация с лимфомами, в 25-50 % случаев причины остаются неустановленными.
Симптомы. Обычно первым проявлением заболевания являются признаки поражения верхних дыхательных путей, частью продромаль - ного периода могут быть также лихорадка, озноб, головная боль, сла - бость. Продолжительность продромального периода – от 1 до 14 дней. Поражения кожи и слизистых оболочек появляются внезапно и обычно не сопровождаются зудом. Сыпь сначала носит характер макулярной (пятнистой), затем прогрессирует, превращаясь в папулы (узелки), ве - зикулы (пузырьки), буллы (пузыри), уртикарные (волдырные) бляшки или сливающуюся эритему. Центральным элементом может быть вези - кула или некроз. Патогномоничным является вид кожных элементов по
типу мишени. Хотя локализация кожной сыпи может быть любой, бо |
- |
лее часто поражаются стопы, ладони, тыльные поверхности кистей. |
|
Среди осложнений характерно присоединение вторичной бактериаль |
- |
ной инфекции, ведущей к обширному рубцеванию и даже к смерти |
|
больных. При вовлечении в процесс слизистых оболочек рта больной |
|
нередко не может принимать пищу и жидкость. К другим проявлениям |
|
155
синдрома Стивенса – Джонсона относятся лихорадка, кашель с гной - ной мокротой, одышка, дизурия, изъязвления роговицы, конъюнктивит, носовые кровотечения, эрозивный бульбит или баланит, артралгии, тахикардия, артериальная гипотония, судороги, кома.
Неотложная помощь: возмещают дефицит жидкости и электроли -
тов; при кожных поражениях, как и при ожогах, области с обнажением |
|
подкожной клетчатки покрывают солевыми компрессами или компрес |
- |
сами с жидкостью Бурова, для уменьшения боли возможно использова |
- |
ние местных анестетиков; при выраженном болевом синдроме назнача |
- |
ют системные анальгетики – нестероидные противовоспалительные |
|
препараты: ибупрофен по 200-400 мг каждые 4-6 часов (суммарная доза |
|
в сутки не должна превышать 3,2 г), возможно использование наркоти |
- |
ческих анальгетиков: морфина – 2-7 мг внутривенно, титровать дозу до |
|
достижения эффекта или системных эффектов (летаргия, артериальная |
|
гипотония, депрессия дыхательного центра); при вторичных бактери |
- |
альных инфекциях – антибиотики широкого спектра действия, жела |
- |
тельно установление возбудителя с последующей коррекцией антибио |
- |
тикотерапией; использование стероидотерапии рассматривается в инди |
- |
видуальном порядке, так как имеются данные о повышенном риске по |
- |
бочных эффектов; профилактика столбняка. |
|
4.6. Латексная аллергия довольно часто встречается в медицинской |
|
практике, так как изделия из латекса находят очень широкое применение. |
|
Аллергию к латексу обнаруживают у 1-5 % общей популяции. Натураль |
- |
ный латекс состоит из органического полимера cis-1,4-полиизопрена, кро - ме того, он содержит большое количество сахаров, липидов, нуклеиновых кислот и высокоаллергенных белков. Латекс входит в состав таких пред - метов, как медицинские перчатки, катетеры, турникеты, интубационные трубки, дренажи и т.д. Латексную аллергию можно разделить на 2 группы: контактный дерматит (реакции четвертого типа) обычно развивается в течение 24-48 часов после экспозиции к латексу, такие больные не нужда -
ются в неотложной терапии; и анафилактический синдром (реакции пер |
- |
вого типа) – наиболее серьезное состояние, развивающееся в течение не |
- |
скольких минут после контакта с аллергеном. Спектр клинических прояв - лений включает генерализованную крапивницу, ринит, конъюнктивит, бронхоспазм, ларингоспазм, артериальную гипотонию, анафилактический шок. Данная форма латексной аллергии при отсутствии экстренной помо - щи может оказаться летальной.
Неотложная помощь. Все больные, имеющие признаки аллерги - ческих реакций первого типа, должны получать такую же терапию, как и при реакциях, вызванных другими причинами. Основа лечения – ад - реналин, антигистаминные препараты первого поколения и Н 2-блока- торы. Особенностью лечения больных с латексной аллергией является защита их от дальнейшего контакта с латексом (использование безла -
156
тексных интубационных трубок, перчаток, катетеров, масок, турнике - тов и т.д.). Перед выпиской из стационара необходимо предупредить пациента и его родственников о необходимости избегать в дальнейшем контактов с латексными предметами дома, на работе, в условиях сто - матологических учреждений.
157
Лекция 10
ДИАГНОСТИКА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Цель: представить информацию по диагностике коматозных со - стояний и неотложной помощи.
Учебно-целевые вопросы
1.Актуальность изучения, определение, общие клинические проявления всех видов ком.
2.Причины и условия возникновения, механизмы развития, клиническая классификация ком.
3.Клинические признаки различных коматозных состояний, критерии диагностики.
4.Общие подходы к догоспитальному ведению больных в кома - тозном состоянии.
5.Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний.
6. Анализ наиболее распространенных ошибок в тактике веде |
- |
ния больных в коме. |
|
1. В настоящее время заслуживает особого внимания рациональная |
|
диагностика коматозных состояний и адекватная неотложная терапия. Это |
|
обусловлено значительным ростом их числа (особенно в связи с алкоголь |
- |
ной, наркотической, опиатной, лекарственной интоксикацией) и отсутстви |
- |
ем эффективных алгоритмов догоспитальной терапии в нашей стране. «Кома» с древнегреческого языка переводится как «глубокий сон».
Общепринятым считается определение комы как состояния глубокого
угнетения функций центральной нервной системы, характеризующегося полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и
расстройством регуляции жизненно важных органов. Если учесть настоя - тельную потребность как можно более раннего начала лечения больных,
то целесообразно в практической деятельности диагностирование комы и при менее выраженном угнетении центральной нервной системы, если
последнее рассматривается как ее стадия. В этом случае более целесооб |
- |
разно определять кому как состояние церебральной недостаточности, |
|
характеризующееся нарушением координирующей деятельности цен |
- |
тральной нервной системы, автономным функционированием отдельных
систем, утрачивающих на уровне целостного организма способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза, клинически проявляющееся
потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и сомати - ческих функций, в том числе жизненно важных (Городецкий В.В., Деми -
дова И.Ю., Скворцова В.И., Тополянский А.В., 2001).
158
Комы являются грозным осложнением различных заболеваний, |
|
приводящим к нарушению жизненно важных функций и существенно |
|
ухудшающим прогноз. При нарушениях сознания от иных причин |
|
(клиническая смерть, терминальные состояния, шок, асфиксия и др.) |
|
диагноз «кома» не ставится, поскольку тяжесть состояния, прогноз и |
|
тактика лечения определяются исключительно первопричиной. |
|
Клиническая картина . Ведущим симптомом в клинике любой |
|
комы является выключение сознания с утратой восприятия окружаю |
- |
щего мира и самого себя. Бессознательное состояние – оглушение – |
|
может иметь различную глубину, в зависимости от которой использу |
- |
ются термины: |
|
−обнибуляция – затуманивание, помрачение, «облачность» со - знания, оглушение;
−cомнолентность – cонливость;
−сопор – беспамятство, бесчувственность, патологическая спяч - ка, глубокое оглушение;
−кома – наиболееглубокаястепеньцеребральнойнедостаточности. Как правило, в клинической практике вместо первых трех вари -
антов ставится диагноз «прекома». Однако строгих патогенетически обоснованных и четко очерченных клинических разграничений четы - рех степеней оглушения не существует (что в определенной мере мож -
но отнести и к классификациям глубины комы). Поэтому, вне зависи |
- |
мости от степени утраты сознания, допустимо применение термина |
|
«коматозное состояние», глубину которого можно оценить по простой |
|
информативной клинической шкале (табл. 6). |
|
Угнетение сознания и ослабление рефлексов (черепно-мозговых |
|
нервов, сухожильных, периостальных и кожных) прогрессирует до |
|
полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наибо |
- |
лее молодые, последними – наиболее старые рефлексы. При отсут |
- |
ствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопро |
- |
вождается появлением, а в дальнейшем – утратой двусторонних пато |
- |
логических знаков (рефлекс Бабинского). Для очаговых поражений |
|
характерна их односторонность. Менингеальные знаки – ригидность |
|
затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, характерные |
|
для поражения мозговых оболочек – менингита, менингоэнцефалита, |
|
появляются также при отеке мозга и раздражении мозговых оболочек. |
|
Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функ |
- |
ций центральной нервной системы приводит к различным нарушениям дыхания с гипоили гипервентиляцией и соответствующими респира - торными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии.
Таблица 6
159
Шкала глубины коматозных состояний (Глазго–Питсбург)
|
Оц |
|
|
|
|
енк |
|
Оце |
|
Признаки |
а |
Признаки |
нка |
|
(ба |
(бал |
|||
|
|
|||
|
лл |
|
лы) |
|
|
ы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
А. Открывание глаз: |
|
анизокория |
2 |
|
|
|
|
|
|
произвольное |
4 |
отсутствует |
1 |
|
|
|
|
|
|
на окрик |
3 |
Д. Реакция черепных нервов: |
|
|
|
|
|
|
|
на боль |
2 |
сохранены все |
5 |
|
|
|
|
|
|
отсутствует |
1 |
отсутствует рефлекс: |
|
|
|
|
|
|
|
Б. Двигательные реакции: |
|
ресничный |
4 |
|
|
|
|
|
|
выполняются по команде |
6 |
роговичный |
3 |
|
|
|
|
|
|
отталкивание раздражителя |
5 |
окулоцефальный |
2 |
|
|
|
(выявляется симптом |
|
|
отдергивание конечности |
4 |
|
||
«глаза куклы») |
|
|||
|
|
|
|
|
аномальное сгибание |
3 |
с бифуркации трахеи |
1 |
|
|
|
|
|
|
аномальное разгибание |
2 |
Е. Судороги: |
|
|
|
|
|
|
|
отсутствует |
1 |
отсутствуют |
5 |
|
|
|
|
|
|
В. Речевая реакция: |
|
локальные |
4 |
|
|
|
|
|
|
правильная речь |
5 |
генерализованные преходящие |
3 |
|
|
|
|
|
|
спутанная речь |
4 |
генерализованные |
2 |
|
|
|
непрерывные |
|
|
|
|
|
|
|
бессмысленные слова |
3 |
полное расслабление |
1 |
|
|
|
|
|
|
бессловесные выкрики |
2 |
Ж. Спонтанное дыхание: |
|
|
|
|
|
|
|
отсутствует |
1 |
нормальное |
5 |
|
|
|
|
|
|
Г. Реакция зрачков на свет: |
|
периодическое |
4 |
|
|
|
|
|
160