Иногда может распространяться на красную кайму губ. Дифференциальную диагностику нужно проводить с бактериальной, обычно стрептококковой, заедой, сифилитическими папулами и твердым шанкром.
Хроническая форма орофарингеального кандидоза встречается у больных ВИЧ-инфекцией, СПИДом и другими формами иммунодефицита. Характерно длительное персистирующее течение, устойчивость к терапии. Клиническими особенностями являются частое вовлечение всех отделов рта, иногда наличие более трудно отделяемых пленок с эрозивным, кровоточащим основанием.
8.3.3. Урогенитальный кандидоз
По клиническому течению кандидозной инфекции выделяют первичный эпизод урогенитального кандидоза и рецидивирующий урогенитальный кандидоз (при наличии 4 и более рецидивов в год). Тяжелым вариантом течения рецидивирующей формы является персистирующий вульвовагинальный кандидоз. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая после проведенного лечения.
По локализации у женщин выделяют вагинит, кандидозные цервициты, кольпиты, уретриты, бартолиниты; у мужчин — баланит и баланопостит.
Уженщин субъективными симптомами кандидозного вульвовагинита является зуд и жжение, боль. Эти симптомы бывают постоянными или усиливаются во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы. В области вульвы и половых губ зуд интенсивный, сопровождается расчесами. Иногда это препятствует мочеиспусканию. Боль и жжение усиливаются во время полового акта.
При развитии кандидозного вульвита или вульвовагинита появляются диффузные отечно-гиперемированные очаги с наличием белого точечного крошковатого налета. Налет легко удаляется, и под ним обнажается эрозивная поверхность с серозным или серозно-геморрагическим отделяемым. При дифференциальной диагностике следует прежде всего думать о наиболее частой инфекции влагалища — бактериальном вагинозе. В то же время субъективные симптомы (зуд, жжение, дизурия) являются общими для кандидоза, бактериального вагиноза и других инфекций влагалища.
Умужчин кандидозное поражение возникает чаще всего после полового акта. Жжение и зуд в области головки полового члена могут отмечаться уже через несколько часов. В легких случаях они длятся не более 1–2 суток и проходят, возобновляясь после очередного сношения. Отмечается умеренная гиперемия, легкое поверхностное шелушение. Выделения встречаются редко.
На коже головки и крайней плоти могут появляться папулы, превращающиеся в поверхностные пустулы и пузырьки, а затем — в характерные
86
округлые эрозии, окаймленные белой полоской мацерированного эпидермиса, при слиянии имеющие полициклические очертания. На поверхности этих элементов может располагаться беловатый налет. Образование эрозий происходит чаще всего на соприкасающихся участках кожи головки и внутреннего листка препуциального мешка. Кандидозное поражение уретры наблюдается значительно реже.
Вотличие от кандидного баланопостита, банальный баланопостит сопровождается резкой гиперемией, мокнутием, отсутствием характерной границы поражения, нередко дурным запахом. Дифференциальную диагностику следует проводить также с первичным и вторичным периодами сифилиса, эрозивными высыпаниями, наблюдающимися при остро протекающих бактериальных инфекциях, передаваемых половым путем.
Диагностика кандидоза основывается на наличии у больного характерной клинической картины и данных лабораторного обследования.
При постановке диагноза поверхностных форм кандидоза достаточно обнаружения элементов гриба при микроскопическом исследовании патологического материала (псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток). Исследуются чешуйки кожи, соскоб ногтей, соскоб со слизистых оболочек. Посев на питательную среду Сабуро и выделение культуры гриба необходимы для определения вида возбудителя. В то же время обнаружение грибов при отсутствии симптомов заболевания не является показанием для назначения лечения.
Внастоящее время для диагностики кандидоза используют также полимеразную цепную реакцию, реакции иммунофлуоресценции, пассивной гемагглютинации и др.
8.3.4. Лечение кандидозов
Прежде чем начинать лечение больного поверхностными формами кандидоза, особенно резистентными к ранее применявшимся методам терапии, следует организовать исследование крови больного на сахар и консультацию эндокринолога.
При всех формах кандидоза необходимо стремиться в первую очередь устранить факторы, способствующие возникновению заболевания. Лечение должно быть комплексным и основываться на назначении патогенетической и укрепляющей терапии, проведении санитарно-гигиенических мероприятий, а затем уже применении противогрибковых препаратов общего и наружного действия.
Системная терапия. Долгое время ведущими противогрибковыми препаратами общего действия были антибиотики полиенового ряда: амфотерицин Б, нистатин, леворин, амфоглюкамин, микогептин, пимафуцин.
Амфотерицин Б вводится внутривенно по 250 ЕД на 1 кг массы тела, на курс — 2 млн ЕД, флаконы по 50 000 ЕД + ампула 5%-ной глюкозы в
87
качестве растворителя. В настоящее время применяется исключительно по жизненным показаниям для лечения больных хроническим, генерализованным (гранулематозным) кандидозом, сепсисом, с тяжелыми поражениями внутренних органов.
Нистатин — суточная доза (для взрослых 6–10 млн ЕД) принимается
в4 приема, таблетки по 250 000 ЕД или 500 000 ЕД, курс лечения — до 4 недель.
Леворин — флаконы по 200 000 ЕД раствора в 5 мл Н2О, ингаляции 1–2 раза в день по 15 мин (7–10 дней).
Амфоглюкамин — таблетки по 0,1 г (100 000 ЕД), 2 таб. 2 раза в день
(3–4 недели).
Микогептин — таблетки по 0,05 г. По 250 мг 2 раза в день после еды в течении 10–14 дней.
Пимафуцин (натамицин) — таблетки по 100 мг. Назначается по 1 таблетке 4 раза в день после еды (от 10 дней до нескольких месяцев).
Внастоящее время из имидазольных производных широко используются клотримазол, кетоконазол («Низорал»), миконазол, эконазол. Капсулы низорала принимают по 0,2 г 2 раза в день в течение от 2–4 недель до 1 года на фоне патогенетической терапии.
Из современных фунгицидных препаратов для лечения кандидозов все большее применение находят производные триазолов: флуконазол (дифлюкан, микосист), а также итраконазол (орунгал, орунит).
Взрослым при упорной молочнице с кандидозным глосситом флуконазол назначается по следующей схеме. Первый день — 400 мг 1 раз в день, затем по 200 мг в день, длительность курса 7–14 дней. Интаконазол назначается по 100–200 мг в день в течение 7–20 дней.
При беременности и лактации системные препараты не используются. Наружная терапия. Препараты для местной этиотропной терапии кандидоза делятся на антисептики и антимикотики. Антимикотики (полиеновые антибиотики, имидазолы, триазолы) назначают в форме растворов,
аэрозолей, гелей, кремов, мазей, капель, жевательных таблеток. Антисептики (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, жидкость
Кастеллани и др.) с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний или полосканий. Смазывания проводят 1–2%-ными спиртовыми или водными растворами, нанося их на предварительно высушенные поверхности. Антисептики по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное использование может вести к раздражению. На слизистых лучшее действие оказывают разведенный в 2–3 раза раствор Люголя, 10–15%-ный раствор буры
вглицерине. Местные антисептики рекомендуется чередовать каждую неделю.
88
У больных с наличием мокнущих эрозивных высыпаний лечение состоит в назначении примочек 1%-ным раствором танина, 0,25%-ным раствором азотнокислого серебра, 2–3%-ным — буры и гидрокарбоната, 1–2%-ным водным раствором анилиновых красителей. В дальнейшем практикуется смазывание очагов поражения 1–2%-ным спиртовым раствором анилиновых красителей, фукорцином, 5–20%-ным раствором буры в глицерине. Противокандидозным действием обладают мази: 0,5–2,0%-ная декаминовая, 0,5–1,0%-ная нистатиновая, кетоконазоловая, крем «Канестен», «Клотримазол», «Низорал», «Пимафуцин», мазь «Микозолон» и др.
Лечение орофарингеального кандидоза в первую очередь должно быть основано на этиотропной терапии. Наиболее важным лечебным мероприятием является эрадикация возбудителя в полости рта. В последующем проводится профилактика рецидивов и коррекция местных и общих предрасполагающих факторов. В большинстве случаев орофарингеального кандидоза назначают местную терапию. К полиеновым антимикотикам местного действия, используемым в лечении орофарингеального кандидоза, относятся нистатин, леворин, натамицин и амфотерицин. К имидазольным производным — миконазол, эконазол, клотримазол и др. Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний или полосканий. Любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Антисептики широко распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное использование ведет к раздражению слизистой. Более эффективно использование современных антисептиков (хлоргексидина биглюконата и др.). Полоскания проводятся после приема пищи дважды в день.
Большинство случаев урогенитального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.
Местные противогрибковые средства выпускаются в форме вагинальных суппозиториев и таблеток, кремов, растворов для спринцеваний. Например, эконазол – суппозитории 150 мг по 1 суппозиторию в задний свод влагалища на ночь в течение 3 дней или суппозитории с натамицином по 100 мг по 1 в течение 6 дней. Вагинальные кремы используют для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.
В настоящее время очень часто используются системные препараты. Одним из их важных преимуществ является удобство назначения по сравнению с вагинальными местными формами. Продолжительность системной терапии при неосложненном урогенитальном кандидозе минимальная. Флуконазол назначают по 150 мг однократно, итраконазол по 400 мг однократно (на 2 приема) или по 200 мг в течение 3 дней, кетоконазол («Низорал») по 200 мг в течение 5 дней. Флуконазол считается наиболее эффективным препаратом против Candida albicans.
89