рой положена топография высыпаний (рубрики: L00-03; L08; L66.2-6). В настоящее время вся статистическая отчетность по заболеваемости проводится по МКБ-10.
7.2.Клиника пиодермий
7.2.1.Поверхностные стафилодермии
Для остиофолликулита характерно формирование пустул в устьях сально-волосяных фолликулов. Процесс начинается с появления вокруг волоса пятна розового или красно-розового цвета диаметром 4–7 мм. Спустя несколько часов в центре пятна возникает желтовато-белая пустула конической формы с возвышением в центре величиной от булавочной головки до чечевицы и венчиком гиперемии вокруг. Покрышка пустулы плотная, напряженная, к 3–4-му дню содержимое пустулы ссыхается
ипревращается в желтовато-бурую корку. После отпадения корки через 1–2 дня на этом месте остается розоватое пятно, в дальнейшем бесследно исчезающее. При вскрытии пустулы образуются мелкие эрозии, покрывающиеся корками, которые затем отпадают. Остиофолликулиты чаще появляются на коже лица, бороды, волосистой части головы, груди, спины. Заболевание обычно склонно к самоизлечению. Дифференцировать его необходимо с вульгарным импетиго.
Если воспалительный процесс с устья волосяного фолликула распространяется в более глубокие его отделы, то формируется фолликулит.
Фолликулит представляет собой гнойное воспаление как наружного, так и внутреннего корневого влагалища фолликула волоса. Принято говорить о поверхностном и глубоком фолликулите с острым или хроническим течением болезни.
Поверхностный фолликулит захватывает только верхнюю часть (30–50 %) волосяного фолликула в пределах дермы, при этом воспаление нарастает в течение 2–3 дней. Клинически это проявляется высыпанием полусферических, реже конических, нередко болезненных красных папул
ипустул величиной с горошину, окруженных розово-красным ободком. В дальнейшем образуются корки желтоватого цвета, после отпадения которых не остается рубцов или атрофии.
При глубоком фолликулите воспаление захватывает весь фолликул, нередко и окружающую клетчатку. В эволюционном плане инфильтрат расплавляется, вскрывается, некротические массы отторгаются, образуется язва, заживающая рубцом. Фолликулит может развиться на коже там, где имеются волосы.
Дифференцировать его необходимо с вульгарным импетиго, фурункулёзом.
66
Вульгарный сикоз — это хроническое воспаление волосяных фолликулов, проявляющееся беспрерывно рецидивирующими стафилококковыми остиофолликулитами и фолликулитами в области усов, бороды, бровей, реже — на коже волосистой части головы, лобка, груди, спины. Основной контингент — мужчины. Возбудителем чаще выступает золотистый или эпидермальный стафилококк. Болезнь длится месяцы и годы и не склонна к самоизлечению. Больные обращаются к врачу лишь спустя несколько месяцев от начала заболевания, когда элементы сыпи уже находятся на разных стадиях развития. Лицо таких больных имеет «неопрятный вид»: кожа в области бороды и усов инфильтрирована, обилие пустул, эрозий, гнойно-кровянистых корочек, часть волос в центре очагов воспаления выпала, сохранившиеся небритые волосы теряют нормальный вид, торчат в разные стороны. После излечения волосы на большинстве участков отрастают, но не все, так как часть корней волос погибает. На месте разрешения пустул остаются множественные рубчики.
В типичных случаях диагностика вульгарного сикоза не представляет трудностей. Прежде всего его необходимо отличать от паразитарного сикоза (инфильтративно-нагноительной трихофитии). Последний начинается остро, сопровождается формированием узлов воспалительного характера, легкой безболезненной эпиляцией волос, после чего из зияющих волосяных фолликулов выделяются капельки желтого гноя, который вытекает, как мед из сотов (керьон Целсия, т. е. «медовые соты» Целсия). При микроскопическом исследовании в волосах и чешуйках кожи с очагов воспаления обнаруживается зоофильный трихофитон. Паразитарный сикоз может разрешиться спонтанно, без лечения за 6–9 недель, оставив иммунитет.
Вульгарный сикоз необходимо дифференцировать также с туберкулезной и красной волчанкой.
Везикулопустулёз (перипорит) представляет собой стафилококковое воспаление потовой поры эккриновых потовых желез у грудных детей. Появлению его нередко предшествует потница. Болезнь проявляется возникновением большого числа пустул величиной от булавочной головки до горошины с беловато-желтым содержимым. Вокруг пустул образуется гиперемический ободок. Заболевание появляется с 3–5-го дня жизни либо позднее, вплоть до конца периода новорожденности. Болеют перипоритом в основном ослабленные дети, страдающие повышенной потливостью и не имеющие должного ухода. Очаги заболевания обычно локализуются в подмышечных и паховых складках, на коже груди, спины, на волосистой части головы. Болезнь продолжается от 3 до 10 дней при своевременно начатом лечении и правильном уходе.
Дифференцировать перипорит необходимо с чесоткой (парно расположенные везикулопустулы, чесоточные ходы, обнаружение клеща) и буллёзным импетиго.
67
Пиоз Мансона (синонимы: тропическая контагиозная пузырчатка, тропическое буллезное импетиго) является представителем тропиче-
ских пиодермий. Встречается преимущественно в странах с влажным тропическим климатом. Возбудителем является золотистый стафилококк, иногда выделяют и гемолитический стрептококк. Болеют чаще дети и женщины, а также европейцы, прибывшие в страны с жарким тропическим климатом. Болезнь начинается с появления множественных пустул с воспалительным венчиком, нередко в сочетании с мелкими фликтенами с се- розно-гнойным содержимым, эрозиями, корками в области крупных складок (паховых, межъягодичных, подмышечных). Общее состояние больного обычно не страдает. После эпителизации эрозий остается легкая гиперпигментация. У истощенных и ослабленных детей процесс может носить универсальный характер, сопровождаться подъемом температуры, головными болями, слабостью и длиться несколько недель.
Пиоз Мансона необходимо дифференцировать с ветряной оспой (болеют главным образом дети, кожная сыпь — папулы и пузырьки с вдавлением в центре, корочки, рубчики — появляется на фоне общей интоксикации: лихорадка до 38,5 ºС и выше, общая слабость).
7.2.2. Глубокие стафилодермии
Фурункул — это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула на всем его протяжении и прилегающих к нему тканей. Чаще фурункулы локализуются на задней поверхности шеи, предплечье, бедре, ягодице, лице. Фурункулы на носогубной складке и на верхней части лица являются опасными, так как могут обусловить тромбоз лимфатических и венозных сосудов, метастазирование инфекции, возникновение гнойного менингита и септического состояния. Обычно фурункул развивается из фолликулита, когда воспалительный инфильтрат растет по периферии и в глубину в течение 4–7 дней, что приводит к формированию узла конической формы до 2–3 см в диаметре и более. Узел болезненный, боль может быть пульсирующей. Обычно первая стадия развития фурункула — стадия инфильтрации — длится 4–5 дней и заканчивается формированием некротического стержня. Затем ткань на верхушке фурункула расплавляется с выделением через образовавшееся отверстие небольшого количества гноя (стадия изъязвления). Далее формируется язва, дно которой выполнено некротическим стержнем. В течение 2–4 дней стержень отторгается через увеличившееся отверстие язвы. В течение 4–5 дней язва заполняется грануляциями и рубцуется (стадия рубцевания). Таким образом, на созревание и разрешение фурункула в среднем уходит 2 недели. При этом вовремя начатая рациональная терапия на стадии инфильтрации может остановить процесс, а воспалительный инфильтрат в течение 4–5 дней рассасывается, боль исчезает, след от фурункула обычно не остается.
68
Дифференцируют фурункул от узлов инфильтративно-нагноительной трихофитии.
Фурункулёз бывает острый и хронический. Острый фурункулёз чаще является следствием общего переохлаждения или перегрева, когда одновременно на ограниченном участке (острый локализованный фурункулёз) или на различных участках кожного покрова (острый общий фурункулёз) формируется несколько фурункулов (до 10 и более). Хронический фурункулёз также может быть локализованным и общим, он представляет собой рецидивирующий пиодермический процесс, при котором фурункулы появляются с разной частотой на протяжении длительного времени. Он обычно развивается у лиц, страдающих диабетом, хроническим гастроэнтеритом или колитом, ВИЧ-инфекцией, гипо- и авитаминозами; может быть также следствием длительного физического переутомления.
Карбункул — это конгломерат нескольких фурункулов, объединенных общим инфильтратом. Фактически, речь идет о гнойно-некротическом воспалении подкожной клетчатки, захватывающем несколько волосяных фолликулов. Воспалительный инфильтрат увеличивается как за счет периферического роста и вовлечения в процесс новых волосяных фолликулов, так и путем распространения его на подлежащие ткани — мышцы, фасции, надкостницу. Уже к 4–5-му дню развития карбункул превращается в плотный воспалительный узел (до 10 см в диаметре), нечетко отграниченный от здоровой ткани. Центральная выпуклая его часть багрово-синего цвета, а периферия — синюшно-розового. Характерна пульсирующая, рвущего характера боль. В течение почти 2 недель болезненный инфильтрат размягчается, образуется несколько свищевых отверстий, через некоторые из них выделяется гнойно-кровянистая жидкость. После отторжения множественных некротических стержней образуется широкая, глубокая язва неправильной формы с синюшными подрытыми краями и рыхлым неровным дном. Вокруг нее долгое время сохраняется инфильтрат. Постепенно язва заполняется грануляциями и заживает втянутым неровным рубцом.
Развитие карбункула сопровождается обычно лихорадкой до 40–41 ºС, ознобом, головной болью, возможна спутанность сознания, нередки осложнения, характер которых зависит от локализации карбункула. Так, карбункул подбородочной области может осложниться остеомиелитом нижней челюсти с перфорацией в полость рта.
Дифференциальная диагностика карбункула проводится с фурункулом, флегмоной, актиномикозом.
Гидраденит — это острое гнойное воспаление апокриновых потовых желез, вызываемое золотистым и белым стафилококками. Воспалительный процесс при гидрадените локализуется в подмышечных впадинах, реже – на лобке, вокруг грудных сосков, в области половых органов и промежно-
69
сти. Развитию болезни способствуют повышенная потливость, щелочная реакция пота, несоблюдение правил гигиены тела.
Болезнь начинается с появления в толще кожи болезненного узла величиной с горошину. Спустя 2–3 дня узел увеличивается до размеров лесного или грецкого ореха, спаивается с окружающей кожей. В центре абсцесса, имеющего коническую форму, происходит размягчение и вскрытие узла с выделением густого сливкообразного гноя. Некротический стержень не образуется. Уже на 7–8-й день полость абсцесса заполняется грануляциями и к концу второй недели формируется небольшой втянутый рубец. По соседству с одним узлом обычно воспаляется еще несколько желез. Процесс принимает хронический характер: одни узлы вскрываются и заживают, другие — медленно рассасываются и появляются новые. Кожа пораженной области становится синюшно-багровой, неровной. Вследствие образования конгломератов узлов кожа подмышечной области выступает сосочками, напоминая «сучье вымя». Процесс может продолжаться несколько недель и даже месяцев, может наблюдаться субфебрильная температура, общая слабость, особенно при двухстороннем расположении гидраденита. Наличие ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, дисфункции половых желез, щитовидной железы, микседемы отягощает течение гидраденита.
Дифференциальную диагностику проводят с фурункулами, скрофулодермой, флегмоной, множественными абсцессами.
У ослабленных, анемичных и дистрофичных детей в возрасте до 6 месяцев, реже у более старших (до 1 года), не получающих должного ухода,
могут сформироваться множественные абсцессы (псевдофурункулёз).
При этом заболевании на коже спины, ягодиц, бедер, задней поверхности шеи возникают болезненные узлы, величиной с горошину или лесной орех. Вначале узел плотный, но затем он размягчается, начинается абсцедирование прилежащих тканей, появляется флюктуация. Из вскрывшегося узла выделяется желто-зеленый, сливкообразный гной, некротический стержень не образуется. Отсутствие стержня объясняется тем, что при псевдофурункулёзе Фингера происходит воспаление эккриновых потовых желез и процесс часто рецидивирует. Обычно начавшись на первом месяце жизни, заболевание, при нерациональном лечении, может продолжаться 2–3 месяца и дольше. Поэтому при псевдофурункулёзе Фингера страдает общее состояние больного ребенка: температура тела с субфебрильной становится 38–39 ºС, наблюдаются анемия, гипотрофия, полиаденит, гепатоспленомегалия, ухудшение аппетита. Нередки осложнения: флегмоны, сепсис, пневмония, гнойный менингит, остеомиелит. В таких случаях прогноз бывает очень неблагоприятным. Чаще всего должный уход за ребенком и своевременно начатое лечение исключают серьезные осложнения, и процесс заканчивается выздоровлением.
70