Наружно традиционно используются отшелушивающие и фунгицидные лекарственные препараты. Применяют 3–5%-ный резорциновый или салициловый спирт, нитрофунгин, 3–5%-ную настойку йода, 5–10%-ную серную или дегтярную мази. Возможно лечение по методу Демьяновича (60%-ным раствором натрия гипосульфита и 6%-ным раствором хлористоводородной кислоты), 20%-ной эмульсией бензил-бензоата, кремом «Низорал», «Миконазол», противогрибковыми аэрозолями. Лечение длится 10–14 дней. Эффективен кетоконазол в форме 2%-ного шампуня «Низорал».
Для системной терапии можно назначать кетоконазол («Низорал») по 200 мг/сут и итраконазол («Орунгал») также по 200 мг/сут в течение 1 недели. Есть сведения об эффективности флуконазола («Дифлюкан»), назначаемого однократно по 400 мг/сут.
Лечение должно заканчиваться курсом УФО-терпаии для нормализации цвета кожи.
Критерии излеченности. Лечение проводят до исчезновения клинических проявлений. Микроскопические исследования патологического материала должны давать отрицательный результат.
Профилактика. С целью профилактики рецидивов важное значение придают устранению потливости, лечению висцеральной патологии. Желательно обследование всех членов семьи больного или находящихся в тесном бытовом контакте. Обязательным мероприятием должна быть дезинфекция нательного, постельного белья и одежды. Для мытья тела может использоваться шампунь, содержащий кетоконазол. В весенний период рекомендуется общее УФО.
8.3. Кандидоз кожи и слизистых оболочек
Кандидоз (син. — кандидамикоз, соормикоз) — грибковое заболевание кожи, ногтей, слизистых оболочек, вызванное дрожжеподобными сапрофитными грибами рода Candida (или Monilia). Впервые описано Б. Лангенбеком в 1839 г., грибы в тканях впервые обнаружил в 1843 г. Berg, а в 1923 г. Berkhout выделил среди дрожжеподобных организмов род Candida.
Этиология и эпидемиология. Известно около 150 видов грибов рода Candida. Около 20 видов возбудителей могут вызывать кандидоз. Из них наиболее часто от больных выделяют восемь видов. Среди этих восьми, в свою очередь, основными являются четыре вида — C. albicans, C. tropicalis,
C.parapsilosia, C. glabrata.
C. albicans — одноклеточные микроорганизмы относительно большой величины, овальной, округлой формы, образуют псевдомицелий (нити из удлиненных клеток), бластоспоры (клетки-почки, сидящие на перетяжках псевдомицелия). Главными признаками, отличающими грибы рода Candida от истинных дрожжей, являются следующие: наличие псевдомицелия, от-
82
сутствие аскоспор (спор в сумках внутри клеток) и свойственные им биохимические свойства.
Заболевание распространено повсеместно. Кандидоз отличается от остальных оппортунистических микозов тем, что это преимущественно эндогенная инфекция. Наиболее часто встречающийся возбудитель кандидоза — С. albicans и другие болезнетворные виды Candida — постоянно или временно обитают на слизистых оболочках или коже человека, наиболее часто — в кишечнике. Экзогенное инфицирование встречается реже. Некоторые виды Candida обнаруживаются в почве, загрязняют пищевые продукты: овощи, фрукты, мясо-молочные и хлебопродукты.
Возможно внутриутробное заражение и инфицирование новорожденного при прохождении через родовые пути. Нередким является половой путь передачи. Помимо носителей и больных кандидозом людей заражение может происходить от домашних животных.
В настоящее время распространенность условно-патогенных дрожжеподобных грибов рода Candida среди здоровых и больных микозами возрастает. Наблюдается рост заболеваемости кандидозом среди лиц различных возрастных групп. Однако чаще болеют дети и пожилые.
Патогенез и факторы риска. В патогенезе кандидозной инфекции решающее значение принадлежит не столько возбудителю, сколько состоянию макроорганизма. В то же время патогенные свойства грибов (секреция протеолитических ферментов и гемолизинов, дерматонекротическая активность и степень адгезивности) играют определенную роль в развитии заболевания.
Как и большинство глубоких форм кандидоза, поверхностные формы относят к эндогенным инфекциям, с источником возбудителя в организме самого больного. Внутрибольничной и ВИЧ-ассоциированной инфекцией является, как правило, только кандидоз полости рта.
Ряд факторов увеличивает риск возникновения данного заболевания: контакт с больными кандидозом, повышенная влажность и температура окружающей среды, контакт человека с гниющими овощами, фруктами, ягодами, хронические инфекции (пневмония, туберкулез и др.), онкологические заболевания, нарушения обмена веществ, гиповитаминозы, вегетососудистые дистонии. Развитию кандидоза способствуют применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии. Благоприятным фоном являются эндокринопатии (сахарный диабет и др.), иммунодефицитные состояния, СПИД.
Развитию кандидоза у детей первого года жизни способствуют частые срыгивания с забросом кислого содержимого желудка в полость рта, что создает благоприятную среду для роста грибов рода Candida. У пожилых людей большое влияние на развитие болезни оказывает ношение зубного протеза.
83
Основные клинические разновидности кандидоза:
1.Поверхностный кандидоз (кандидоз гладкой кожи и слизистых оболочек, кандидозные онихии и паронихии).
2.Хронический, генерализованный (гранулематозный) кандидоз.
3.Системный (висцеральный) кандидоз.
4.Кандидамикиды.
8.3.1. Кандидоз кожи и ногтей
Кандидозное интертриго. Заболевание гладкой кожи, чаще начинается с поражения крупных складок (интертригинозный кандидоз, кандидозное интертриго). У взрослых поражаются складки промежности, ягодичные, паховые и подмышечные, складки на животе и шее у тучных людей, у женщин часто встречается поражение вульвы, кожи под молочными железами.
Субъективные ощущения включают зуд и жжение, в запущенных и осложненных бактериальной инфекцией случаях — боль. При вторичной пиококковой инфекции встречаются регионарные лимфадениты.
В начале заболевания в глубине складок появляется белесоватая полоска мацерированного рогового слоя. Здесь формируются поверхностные трещины и эрозии. Затем образуются эритематозно-отечные очаги с пузырьками, папулами, пустулами, эрозиями с мокнутием. Участки поражения имеют четкие полициклические края, окаймлены подрытым венчиком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, синюшно-красного цвета, местами мацерированная с белесоватым налетом. По периферии в результате аутоинокуляции появляются новые очаги.
Кандидозное интертриго дифференцируют с паховой эпидермофитией, эритразмой, себорейной экземой, псориазом складок.
При распространении воспаления из складок на прилегающие участки возникает кандидоз гладкой кожи. Выделяют эритематозную и везикулезную разновидности. Поражения гладкой кожи могут самостоятельно возникать в любом месте под компрессами, влажными повязками, при длительном приеме ванн. У женщин, кормящих грудью новорожденных с молочницей полости рта, очаги поражения появляются в околососковой области. Течение заболевания острое, очаги склонны к разрешению после устранения провоцирующих мацерацию факторов. Дифференциальная диагностика таких поражений проводится с микробной экземой.
Кандидоз межпальцевых складок. Чаще наблюдается у детей-
школьников и лиц, работающих на садовых участках, а также на кондитерских и плодово-овощных перерабатывающих комбинатах. В складках кистей или стоп между 3-м и 4-м или 4-м и 5-м пальцами возникают очаги мацерации с застойно-гиперемированной кожей, окруженные подрытым отслоившимся ободком эпидермиса. По периферии имеются отсевы в виде
84
серопапул и везикул. Дифференциальную диагностику проводят с дисгидротической экземой и поражениями, вызванными дерматофитами.
Кандидозные онихии и паронихии. Возникают чаще в сочетании с поражением гладкой кожи или слизистых, но возможно изолированное поражение. Паронихии характеризуются отеком, инфильтрацией, гиперемией валиков ногтя, отсутствием надногтевой кожицы (эпинихиум). Надногтевой валик как бы надвигается на поверхность ногтя. Нередко паронихии и онихии существуют одновременно. Внедрение грибов происходит с боковых участков, околоногтевого валика. Поэтому свободный край ногтя остается непораженным. Боковые края ногтя деформируются — как бы срезаны. Поверхность ногтя также деформирована и имеет неодинаковую толщину.
8.3.2. Кандидоз слизистой оболочки полости рта и глотки
Орофарингеальный кандидоз подразделяется на острый и хронический. Последний подразделяется на рецидивирующий и персистирующий. По локализации выделяют кандидозные стоматиты, глосситы, тонзиллиты, фарингиты, гингивиты, а также хейлиты и ангулярные стоматиты (заеды).
Самая распространенная форма орофарингеального кандидоза известна как «молочница». Поражаться может любой отдел полости рта и глотки, чаще всего — щеки, менее часто — небо, язык, затем остальные отделы. Вначале появляются точечные налеты, крупинки белого цвета, затем — пленки, напоминающие свернувшееся молоко, имеющие творожистый вид. Налет легко снимается при поскабливании шпателем, после чего можно видеть его ярко-красное основание, иногда с кровоточащей поверхностью.
Поражения безболезненны, хотя при травматизации, присоединении бактериальной флоры могут возникать эрозии и изъязвления. При наличии эрозий налет может приобретать коричневато-бурый оттенок.
При поражении языка (глоссит) налеты наблюдаются не только на спинке языка, но и на боковых поверхностях, в складках; язык увеличивается за счет отека, нитевидные сосочки сглаживаются.
При кандидозной ангине на миндалинах, помимо налетов, образуются пробки беловатого цвета, но глотание безболезненно, температура тела не повышается, регионарные лимфоузлы не увеличены.
Для хейлита характерны покраснение красной каймы губ, ее сухость, жжение, стягивание, серые отслаивающиеся чешуйки.
Дрожжевой глоссит и стоматит следует дифференцировать от десквамативного глоссита, лейкоплакии, красного плоского лишая.
Кандидоз углов рта (ангулярный стоматит, заеда) может формироваться самостоятельно без поражения слизистых ротовой полости. Кожа в углах рта становится воспаленной, мацерированной, влажной, покрытой белым, легко снимающимся налетом, после удаления которого обнажается красная гладкая эрозированная поверхность. Процесс чаще двухсторонний.
85