Дифференцируют псевдофурункулёз от везикулопустулёза, фурункулёза, скрофулодермы.

7.2.3. Поверхностные стрептодермии

Наиболее ярким представителем поверхностных стрептодермий явля-

ется стрептококковое импетиго.

Первичным элементом стрептококкового импетиго является фликтена — поверхностный нефолликулярный пузырь с серозно-гнойным содержимым, окруженный ободком гиперемии. Покрышка его не напряжена и быстро вскрывается. Отделяемое ссыхается и превращается в желтоватые корочки, которые отпадают на 4–6-й день. Фликтены склонны к периферическому росту, локализуются они преимущественно на коже лица, туловища, конечностей. Характерно явление аутоинокуляции.

Уотдельных больных развиваются крупные фликтены полушаровидной формы до 1–2 см в диаметре, окруженные красноватым воспалительным венчиком. Это так называемое буллёзное импетиго. Его необходимо дифференцировать от вульгарной пузырчатки, дерматита Дюринга, буллёзной токсидермии. У отдельных больных формируется кольцевидное импетиго, отличающееся центробежным ростом, при этом кожа в центре очага начинает эпителизироваться, а вокруг имеются мелкие фликтены.

Удетей нередко развивается стрептококковая заеда, или угловой стоматит, когда в углах рта появляются быстро вскрывающиеся фликтены

иобразуются неглубокие болезненные трещины и эрозии, покрытые се- розно-гнойными корками. Дифференцируют с дрожжевой заедой.

При поверхностном панариции на ногтевой фаланге пальцев кистей появляется крупная фликтена, подковообразно окружающая ноготь. После вскрытия ее образуется эрозия с бахромой отслаивающегося эпителия. Со временем ногтевая пластинка может деформироваться. Дифференцируют с кандидомикозом ногтевых валиков.

Сухая, или эритематозно-сквамозная, стрептодермия поражает де-

тей и подростков и отличается отсутствием фликтен. Клинически болезнь проявляется розовато-красными пятнами, покрытыми тонкими белесоватыми чешуйками. Пятна склонны к периферическому росту и локализуются на коже лица, туловища, разгибательных поверхностях конечностей. Может быть кожный зуд в очагах поражения. Дифференцируют с витилиго.

7.2.4. Глубокая стрептодермия

Вульгарная эктима — это глубокое язвенное стрептококковое поражение кожи. Болезнь начинается с появления единичных или множественных фликтен или глубоких эпидермальных пустул на коже голеней, бедер, туловища, реже — рук. Потом на поверхности формируется буроватокоричневая корка, окруженная инфильтрированным венчиком синюшно-

71

красного цвета. После удаления корки обнажается глубокая язва с крутыми краями и некротическими массами на дне. Заживление происходит с образованием рубца в течение 2–4 недель. Эктима развивается у истощенных людей, хронических алкоголиков, у больных с тяжелыми общими заболеваниями. Вульгарную эктиму надо отличать от сифилитической эктимы, трофических язв, скрофулодермы, изъязвившейся индуративной эритемы Базена.

7.2.5. Поверхностные стрептостафилодермии

Импетиго вульгарное является весьма контагиозным заболеванием и в детских коллективах может принимать характер эпидемии. На коже лица, рук, других открытых участков одновременно появляются высыпания, типичные как для импетиго стрептококкового, так и для остиофолликулитов или фолликулитов. Элементы сыпи окружены венчиком эритемы, на пораженных участках отмечается гиперемия и отек. Фликтены рано вскрываются с образованием эрозий округлой или овальной формы, окаймленных гиперемическим венчиком с обрывками эпидермиса. В течение 1–2 дней эрозии покрываются корками сероватого или буроватого цвета. После отторжения корок на 8–9-й день на месте бывших элементов появляется вторичное эритематозное пятно. Новые высыпания по периферии сливаются между собой и могут захватывать значительные поверхности кожи. Это приводит к увеличению лимфатических узлов, возрастанию СОЭ, к лейкоцитозу. У больных повышается температура тела, появляется недомогание, иногда боль в суставах.

Вульгарное импетиго дифференцируют с вульгарной пузырчаткой, пузырной формой многоформной экссудативной эритемы.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных. Это эпидемическая форма пиодермии, возникающая у новорожденных на 4–8-й день жизни. Инфицирование ребенка происходит или от матери, или от медперсонала, имеющих очаг воспаления с патогенными стрептостафилококками. Болезнь начинается с появления на коже вокруг пупка или живота, спины, конечностей, в естественных складках множественных пузырей с серозногнойным содержимым (фликтены), окруженных эритематозным венчиком (ладони и подошвы не покрываются пузырями, что важно при проведении дифференциальной диагностики). После разрыва тонкой покрышки пузырей формируются эрозии диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Для них характерны неровные фестончатые края, сочное розовато-красное дно, серозно-слизистое мутное отделяемое. Среди возбудителей, выделяемых из пузырной жидкости, обнаруживаются стафилококки, стрептококки и другие микроорганизмы. При распространенном процессе кожа может напоминать ожог II степени. В таких случаях у детей, особенно при нерациональном лечении и снижении иммунитета, могут развиться серьезные осложнения: сепсис, стафилококковые пневмо-

72

нии, отит и т. д. Это приводит к резкому ухудшению общего состояния ребенка, вплоть до летального исхода.

Дифференцировать эпидемическую пузырчатку новорожденных необходимо от сифилитической и от врожденной пузырчатки.

Эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера — одна из самых тяжелых форм эпидемической пузырчатки новорожденных. Болезнь, как правило, начинается на первой неделе жизни ребенка, чаще у недоношенных и ослабленных детей. Микробиологические исследования показали, что возбудителями ее являются преимущественно стафилококки II фаговой группы (фаготипы 71 или 55/71). Замечено, что чем в более раннем возрасте возникает дерматит Риттера, тем он тяжелее протекает.

Втечении болезни выделяют 3 стадии: эритематозную, эксфолиативную и регенеративную. Вначале появляется гиперемия вокруг рта и пупка, затем либо возникает серозный отек и наступает эпидермолиз, либо на неизмененной коже появляются пузыри с гнойным содержимым, которые легко лопаются и образуют большие эрозивные мокнущие поверхности. Процесс распространяется быстро и в течение суток может захватить все тело. Болезнь напоминает ожог II степени. При ней эпидермис отделяется пластами, симптом Никольского положительный (даже в кажущихся внешне нормальными участках кожи между пузырями). С первых часов болезни состояние ребенка резко ухудшается: отмечаются лихорадка (до 40–41 ºС), в крови — гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, ранние осложнения — отит, пневмония, абсцессы, пиелонефрит и др.

Впоследние годы чаще встречаются абортивные формы эксфолиативного дерматита, когда в его клинике преобладает пластинчатое шелушение, легкая гиперемия кожи; эрозии же отсутствуют и в целом общее состояние ребенка удовлетворительное.

Дифференцируют эксфолиативный дерматит Риттера от синдрома Лайелла, синдрома SSSS, десквамативной эритродермии Лейнера, от буллезной ихтиозиформной эритродермии.

Синдром стафилококковой обожженной кожи, или синдром SSSS

(Staphylococcal Scalded Skin Syndrome). Возбудителем болезни является стафилококк II фаговой группы, вырабатывающий токсин «эксфолиатин А или В», который вызывает отслойку эпидермиса непосредственно под зернистым слоем (Ф. А. Зверькова, 1994).

Данный синдром встречается исключительно у детей в возрасте от 1 мес. до 5 лет. У взрослых людей более совершенная иммунная система позволяет довольно быстро нейтрализовать и удалить из организма указанный выше эпидермолитический токсин.

Болезнь проявляется вначале возникновением на теле пятнистых высыпаний кирпично-красного цвета (после отита, гнойного конъюнктивита

73

или катара верхних дыхательных путей). При этом вокруг естественных отверстий образуются импетигинозные корки. В течение 1–2 суток процесс прогрессирует, и в результате появляются вялые крупные пузыри (симптом Никольского положительный). Постепенно вся кожа приобретает вид ошпаренной (обожженной) и покрывается большими мокнущими эрозиями. Слизистая рта обычно не поражается. При благоприятном течении процесса к концу первой недели болезни начинается эпителизация эрозий, заканчивающаяся шелушением.

Синдром SSSS необходимо дифференцировать от токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла). Последний начинается остро с появления пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках. При этом общее состояние больных бывает очень тяжелым из-за большой потери жидкости, электролитов, белков. Заболевание может развиться в любом возрасте и чаще всего является следствием повышенной чувствительности организма к препаратам и непереносимости им лекарственных средств (барбитураты, седативные, антибиотики, анальгетики, сульфаниламиды и др.).

Синдром SSSS дифференцируют и от других дерматозов, вызывающих образование пузырей, в частности, от десквамативной эритродермии Лейнера, врожденного буллезного эпидермолиза, врожденного ихтиоза, сифилитической пузырчатки, от буллезной ихтиозиформной эритродермии.

7.2.6. Глубокие стрептостафилодермии

Хроническая язвенная пиодермия бывает первичной и вторичной

(осложнение импетиго или эктимы). Развивается у пациентов с истощением, страдающих сахарным диабетом, хронической венозной недостаточностью. На коже голеней, стоп, кистей формируется язва неправильной формы, болезненная при пальпации, с подрытыми краями; дном, покрытым грануляциями и гнойным отделяемым; кожа краев язвы и вокруг нее за- стойно-синюшного цвета. В течение нескольких месяцев язва имеет тенденцию к периферическому росту, существует до года и более и затем на фоне лечения идет отторжение некротизированных тканей, язва заполняется грануляциями и медленно рубцуется. Дифференцируется с третичным гуммозным сифилисом, индуративной эритемой Базена, лейшманиозом, споротрихозом.

Хроническая язвенная вегетирующая пиодермия отличается от хронической язвенной пиодермии более тяжелым и длительным течением. Процесс локализуется на конечностях, вначале на месте пустул и фолликулитов образуются одна или несколько язв. Отдельные изъязвленные инфильтраты могут сливаться, образуя неровную бугристую поверхность, покрытую корками, после снятия которых образуются язвы с сосочковидными вегетирующими разрастаниями, свищевыми ходами и с обилием гноя в карманах-затеках. Рядом с первичными язвами появляются дочер-

74