Глава 8. ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Грибковые заболевания кожи (микозы) — это собирательный термин, обозначающий поражение кожи, ногтей, волос, обусловленное грибами родов Trichophyton, Microsporum, Candida, Epidermophyton и, редко, плес-
невыми грибами. Грибы широко распространены в окружающей среде и обитают в почве, на растениях, паразитируют на животных (зоофильные) и человеке (антропофильные или зооантропофильные).
Пути заражения:
–прямой путь — контакт с почвой, растениями, больными животными или человеком;
–непрямой путь — через вещи и предметы, бывшие в употреблении
убольных или через предметы ухода за животными.
8.1.КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОЗОВ
ВСССР и странах СНГ долгое время ведущей классификацией микозов была и в ряде регионов остается классификация А. М. Ариевича и Н. Д. Шеклакова, согласно которой все грибковые болезни кожи подразделяются на 5 групп:
1. Кератомикозы: отрубевидный лишай, узловая трихоспория, подмышечный трихомикоз.
2. Дерматомикозы: эпидермофития паховая, рубромикоз, микозы стоп, микроспория, трихофития и фавус.
3. Кандидозы кожи, слизистых оболочек, внутренних органов.
4. Глубокие микозы с системным поражением кожи и внутренних органов: бластомикозы, споротрихоз, хромомикоз, мадуромикоз, риноспоридиоз и др.
5. Псевдомикозы: эритразма, актиномикоз, нокардиоз.
Но время вносит свои коррективы, и с появлением МКБ-10 имеются предложения российских ученых (А. Ю. Сергеев и Ю. В. Сергеев, 2003) о переходе на новую международную классификацию микозов, согласно которой выделяют:
1. Микозы кожи и слизистых оболочек (коды МКБ-10: В35, В36, В37.0, В37.2-4). Сюда включены дерматофитии, малассезиозы кожи, кандидоз кожи и слизистых оболочек, редкие поверхностные микозы.
Всвою очередь, подраздел «дерматофитии» включает: дерматофитии волосистой части головы и области бороды, дерматофитии ногтей и онихомикозы, дерматофитии кистей и стоп, дерматофитии гладкой кожи, черепитчатый микоз, паховую дерматофитию.
79
Подраздел «малассезиозы кожи» включает Malassezia-инфекции (разноцветный лишай, Malassezia-фолликулит и неонатальный пустулёз) и Malassezia-ассоциированные дерматозы (себорейный дерматит и перхоть, синдром Гужеро–Карто).
Подраздел «кандидоз кожи и слизистых оболочек»: кандидоз полости рта, кандидоз кожи, вагинальный кандидоз, кандидоз ногтей и кандидная паронихия.
Подраздел «редкие поверхностные микозы» включает: белая пьедра, черная пьедра, tinea nigra, плесневые онихомикозы.
2.Подкожные микозы (коды МКБ-10: В42, В43.0, В43.2, В46.8, В47, В48.0, В48.1) Представители: споротрихоз, хромомикоз, эумицетома, феогифомикоз, энтомофторамикозы, риноспоридиоз, болезнь Лобо.
3.Оппортунистические глубокие микозы (коды МКБ-10: В37, В44, В45, В46). Сюда включены: глубокий кандидоз, аспергиллёз, мукороз, криптококкоз.
4.Эндемические глубокие микозы (коды МКБ-10: В38, В39, В40, В41, В48.4), куда входят гистоплазмоз, бластомикоз, паракокцидиоидоз, кокцидиоидоз, эндемический пенициллиоз.
Всоответствии с утвержденной типовой программой по дерматовенерологии для медвузов Республики Беларусь подлежат изучению только микозы кожи и слизистых оболочек представленной выше классификации, что соответствует первым трем разделам классификации А. М. Ариевича и Н. Д. Шеклакова. В целом, под кератомикозами понимают микозы с поражением рогового слоя, дерматомикозами называют микозы собственно кожи, трихомикозами — грибковые инфекции волос, онихомикозами — ногтей.
8.2. Кератомикозы
Для заболеваний этой группы характерно преимущественное поражение рогового слоя и кутикулы волоса почти без воспалительной реакции и вовлечения придатков кожи.
Разноцветный лишай (pityriasis versicolor). Синонимы: отрубевид-
ный лишай, малассезиоз кожи. Заболевание впервые описал Robin в 1853 г.
Этиопатогенез и эпидемиология. Разноцветный лишай широко рас-
пространен. Считается, что им поражено до 10 % всего населения мира. В жарких странах разноцветный лишай встречается чаще. В средних широтах большинство случаев заболевания приходится на летний период. Болеют чаще молодые и люди среднего возраста. Пик заболеваемости приходится на 20-летний возраст. У детей и пожилых людей заболевание встречается редко. Передача возбудителя от больного разноцветным лишаем или носителя возможна, например, в общей постели, также вероятно зара-
80
жение на пляжах. Разноцветный лишай не считается весьма контагиозным заболеванием. Дети могут инфицироваться от взрослых ввиду рыхлости рогового слоя. Заболевание склонно к рецидивам.
Возбудитель — Malassezia furfur или Pityrosporum orbiculare — обита-
ет в чешуйках рогового слоя эпидермиса.
Факторы патогенеза: повышенная потливость, нарушение углеводного обмена, вегетодистонии; у детей — гипотрофия, незрелость и рыхлость рогового слоя эпидермиса, нерациональный гигиенический режим.
Клиническая картина. Наиболее частая локализация поражений: грудь, спина, реже — плечи, живот и волосистая часть головы у детей, но без поражения волос. Заболевание характеризуется появлением пятен цвета кофе с молоком или серовато-розового цвета, различных очертаний и размеров, склонных к слиянию. Воспалительная реакция отсутствует. Изредка наблюдается отрубевидное шелушение на поверхности. Субъективно лишь иногда больные ощущают незначительный зуд. После ультрафиолетового облучения (обычно после загара) колонии гриба погибают, отшелушиваются, оставляя после себя депигментированные пятна (вторичная лейкодерма).
Диагностика основана на характерной клинической симптоматике. Подтверждение диагноза проводится положительной йодной пробой и смыванием анилиновыми красителями. При этом за счет более интенсивного поглощения реактива разрыхленным роговым слоем рельефно выделяются очаги поражения. Может применяться диагностический прием «удар ногтем» («феномен стружки», или симптом Бенье), выявляющий скрытое шелушение.
Желательным является микроскопическое исследование патологического материала (соскоб с высыпаний на коже).
Возможна люминесцентная диагностика с помощью лампы Вуда, выявляющая участки поражения в виде темно-коричневого или красноватожелтого окрашивания.
Лечение при ограниченных формах, как правило, проводится средствами для наружной терапии. При распространенных формах и неэффективности местной терапии назначают лечение с использованием системного антимикотика. В лечении инфекций, вызванных Malassezia, уже длительное время используется кетоконазол. В последнее время назначаются также современные триазольные антимикотики: итраконазол и гораздо реже — флуконазол. Несмотря на внедрение новых средств, кетоконазол продолжает считаться наиболее активным препаратом в отношении Malassezia. Невысокой чувствительностью Malassezia к тербинафину объясняют неэффективность системной терапии данным препаратом.
81