/F48/ Другие невротические расстройства

F48.0 Неврастения

Картина этого расстройства подвержена значительным культуральным

вариациям; существуют два основных типа, которые имеют много общего.

При первом типе основным симптомом являются жалобы на повышенную

утомляемость после умственной работы, часто проявляется снижение

профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных де-

лах. Умственная утомляемость обычно описывается как неприятное вме-

шательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность

сосредоточиться и непродуктивное мышление. При другом типе основным

является физическая слабость и истощаемость после минимальных уси-

лий, сопровождающаяся чувством боли в мускулах и невозможность

расслабиться. При обоих типах обычными являются и другие неприятные

физические ощущения, такие как головокружение, тензионные головные

боли и чувство общей неустойчивости. Обычна также озабоченность по

поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность,

ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и небольшие степени

подавленности и тревожности. Часто нарушены начальные и промежуточ-

ные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются следующие признаки:

а) постоянные жалобы на повышенную утомляемость после умственной

работы или жалобы на слабость в теле и истощение после мини-

мальных усилий;

б) по крайней мере два из следующих симптомов:

- ощущение мускульных болей,

- головокружение,

- тензионная головная боль,

- нарушение сна,

- неспособность расслабиться,

- раздражительность,

- диспепсия;

в) любые имеющиеся вегетативные или депрессивные симптомы не

настолько продолжительны и тяжелы, чтобы соответствовать кри-

териям более специфических расстройств, описываемых в данной

классификации.

Дифференциальный диагноз:

Во многих странах диагноз "неврастения" используется редко. Мно-

гие подобные диагнозы, выставленные в прошлом, соответствовали бы

существующим в настоящее время критериям депрессивного или тревожно-

го расстройства. Однако есть и такие случаи, которые больше соот-

ветствуют описанию неврастении, чем любого другого невротического

синдрома, и в одних странах такие случаи встречаются, видимо, чаще,

в других - реже. Если предполагается наличие у пациента неврастении,

прежде всего необходимо исключить депрессивное заболевание или тре-

вожное расстройство. Отличительной чертой синдрома являются жалобы

пациента на утомляемость и слабость и его озабоченность по поводу

снижения умственной и физической работоспособности (в отличие от со-

матоформных расстройств, где в клинической картине преобладают жало-

бы на физическое заболевание). Если неврастенический синдром появля-

ется после физического заболевания (особенно гриппа, вирусного гепа-

тита или инфекционного мононуклеоза), следует отметить и предшеству-

ющий неврастении диагноз.

Следует отметить:

Выделенные подтипы в случаях преобладания жалоб на умственную

утомляемость и при наличии объективно выявляемых признаков снижения

психической продуктивности необходимо дифференцировать с псевдонев-

растеническими состояниями, обусловленными аффективным расстройством

(астенической депрессией), а также с астеническими проявлениями

"бедной симптомами" шизофрении (F21.5).

Включается:

- синдром утомляемости.

Исключаются:

- астения БДУ (R53);

- опустошенность (состояние истощения жизненных сил) (Z73.0);

- послевирусный синдром утомляемости (G93.3);

- недомогание и утомляемость (R53);

- психастения (F48.8).

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

Расстройство, при котором пациент жалуется, что его психическая

активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько,

что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими. Он может

чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоми-

нает; что его движения и поведение как бы и не его; что его тело ка-

жется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение

стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным, или похоже

на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случа-

ях пациент может чувствовать так, как будто он видит себя со стороны

или как будто он умер. Самым частым из этих разнообразных феноменов

является жалоба на утрату эмоций.

Число пациентов, у которых это расстройство встречается в чистой

или изолированной форме, невелико. Наиболее часто феномен деперсона-

лизации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобического

и обсессивно-компульсивного расстройства. Элементы этого синдрома

могут появляться и у психически здоровых лиц при усталости, сенсор-

ной депривации, галлюциногенной интоксикации или как гипнагогичес-

кий/гипнапомпический феномен. Синдром деперсонализации-дереализации

феноменологически близок к так называемым "предсмертным состояниям",

связанным с моментами крайней опасности для жизни.

Диагностические критерии:

Для достоверного диагноза должны присутствовать признаки: а) или

б) или оба, плюс в) и г):

а) симптомы деперсонализации, то есть пациент чувствует, что его

ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его

собственные, утрачены и т.д.;

б) симптомы дереализации, то есть предметы, люди и/или окружение

кажутся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветны-

ми, безжизненными и т.д.;

в) понимание, что это субъективное и спонтанное изменение, а не

навязанное внешними силами или другими людьми (то есть нали-

чие критики),

г) ясное сознание и отсутствие токсических состояний спутанности

или эпилепсии.

Дифференциальный диагноз:

Следует отделять от других расстройств, при которых ощущается

или присутствует "изменение личности", таких как шизофрения (бред

метаморфозы или ощущения воздействия), диссоциативные расстройства

(при которых не осознается изменение состояния) и некоторых случаев

ранней деменции. В качестве вторичного феномена этот синдром может

присутствовать в предиктальной ауре височной эпилепсии или некоторых

постиктальных состояниях.

Если этот синдром наблюдается в рамках депрессивных, фобических,

обсессивно-компульсивных расстройств или шизофрении, основным диаг-

нозом следует считать их.

Следует отметить:

"Непроизвольность" жалоб, на которую указано во введении к руб-

рике, следует считать фигуральной характеристикой. Деперсонализаци-

онное расстройство неизменно протекает без формальных нарушений соз-

нания. Даже в случаях депрессивной деперсонализации наблюдаемое

расстройство может не исчерпываться проявлениями болезненной психи-

ческой анестезии. Расстройства самосознания распространяются на всю

психическую деятельность и, прежде всего, на когнитивные функции.

Диагноз устанавливается по принадлежности к аффективным расстрой-

ствам (F30 - F39) либо к шизотипичсеским расстройствам (F21.-).

F48.8 Другие уточненные невротические расстройства

Эта категория включает смешанные расстройства поведения, убежде-

ний и эмоций, которые имеют неопределенные этиологию и нозологичес-

кое положение и в некоторых культуральных условиях развиваются осо-

бенно часто. Примеры включают синдром Дата (неадекватная озабочен-

ность ослабляющим эффектом извержения семени), коро (страх западения

полового члена в брюшную полость, что приведет к смерти) и лата

(имитирующее поведение с автоматической подчиняемостью).

Тесная связь этих синдромов с местными культуральными убеждения-

ми и нормами поведения показывает, что, возможно, лучше считать их

небредовыми.

Включаются:

- болезнь Брике;

- синдром Дата;

- коро;

- лата;

- профессиональный невроз, включая писчий спазм;

- психастения;

- психастенический невроз;

- психогенный обморок.

F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное

Включается:

- невроз БДУ.

- 265 -

/F50 - F59/

Поведенческие синдромы, связанные

с физиологическими нарушениями

и физическими факторами

/F50/ Расстройства приема пищи

Под этим заголовком описаны два важных и отчетливых синдрома:

нервная анорексия и нервная булимия. Заслуживают место и менее спе-

цифические булимические расстройства, а также переедание, сочетающе-

еся с психологическими нарушениями. Короткий комментарий посвящен

рвоте, сочетающейся с психологическими нарушениями.

Исключаются:

- анорексия или потеря аппетита БДУ (R63.0);

- полифагия (R63.2);

- затруднения питания и нарушенное питание (R63.3);

- расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте

(F98.2);

- поедание несъедобного у детей (F98.3).

F50.0 Нервная анорексия

Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризую-

щееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым

самим пациентом. Чаще всего расстройство возникает у девочек под-

росткового возраста и молодых женщин, но реже могут заболевать и

мальчики подросткового возраста и юноши, а также дети, приближающие-

ся к пубертатному возрасту и женщины старшего возраста вплоть до ме-

нопаузы. Нервная анорексия составляет независимый синдром в приве-

денном смысле:

клинические признаки синдрома легко распознаются, так что ди-

агностика надежна с высоким уровнем согласованности между

клиницистами.

Следует отметить:

Нередко больные диссимулируют свое состояние. В этом случае

нервная анорексия представляет определенные трудности в диагностике

и лечебно-реабилитационной тактике.

Хотя фундаментальные причины нервной анорексии остаются неясны-

ми, накапливаются данные о том, что ее обусловленность определяется

взаимодействием социокультуральных и биологических факторов, а также

менее специфическими психологическими механизмами и уязвимостью лич-

ности. Расстройство связано с недостаточностью питания разной тяжес-

ти, приводящей к вторичным метаболическим изменениям и нарушениям

функций организма. Остается нерешенным вопрос, является ли характер-

ное эндокринное нарушение всецело обусловленным недостаточностью пи-

тания и прямым влиянием поведения, приведшего к ней (например, огра-

ничениями в диете, чрезмерными упражнениями и изменениями строения

тела, вызыванием у себя рвоты и приемом слабительных средств и свя-

занными с этим нарушениями электролитного баланса), или же в разви-

тии эндокринных нарушений участвуют и другие неустановленные факто-

ры.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожида-

емого (более высокий уровень был снижен или так и не был дос-

тигнут), или индекс массы тела Кветелета составляет 17,5 или

ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в ки-

лограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном воз-

расте может обнаружиться неспособность набрать вес в период

роста;

б) потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пи-

щи, которая "полнит", и одного или более приемов из числа

следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных

средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование

средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков;

в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопа-

тологическую форму, при которой страх перед ожирением сохра-

няется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи и больной

считает допустимым для себя лишь низкий вес;

г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипотала-

мус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменоре-

ей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут

быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения

периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии

секреции инсулина;

Следует отметить:

При использовании гормональной терапии для восстановления менс-

труации при аменорее возможно временное прекращение аменореи, кото-

рая снова возникает при отмене гормональных средств.

Истинное прекращение аменореи у данных больных возможно только

при достижении ими веса, при котором она возникает. Это так называе-

мый "Весовой порог менструации" (ВПМ).

д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного

периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается

рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место

первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными поло-

вые органы); при выздоровлении пубертатный период часто за-

вершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Дифференциальный диагноз:

Может иметь место сочетание с депрессивной или обсессивной

симптоматикой, а также признаками личностного расстройства, что де-

лает дифференциацию трудной и/или требует использования более чем

одного диагностического кода. У молодых пациентов среди соматических

причин потери веса следует исключать хронические истощающие заболе-

вания, опухоли мозга и кишечные расстройства, такие как болезнь Кро-

на или синдром нарушения кишечной всасываемости.

Следует отметить:

Нервная анорексия может быть синдромом при других психических

заболеваниях, в частности, при шизофрении.

Исключаются:

- потеря аппетита (R63.0);

- психогенная потеря аппетита (F50.8).

F50.1 Атипичная нервная анорексия

Этот термин должен использоваться в тех случаях, когда отсутст-

вуют один или более из ключевых признаков нервной анорексии (F50.0),

такие как аменорея или значительная потеря веса, но в остальном кли-

ническая картина является достаточно типичной. Такие случаи обычно

встречаются в психиатрических кабинетах медицинских учреждений обще-

го профиля или в службе первичного медицинского звена. Этот термин

лучше всего подходит и для тех случаев, в которых отмечаются все

ключевые симптомы, но только в легкой форме. Не следует использовать

этот термин для расстройств питания, которые напоминают нервную ано-

рексию, но обусловлены известными соматическими заболеваниями.

F50.2 Нервная булимия

Нервная булимия представляет собой синдром, характеризующийся

повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью

контролированием веса тела, что приводит больного к принятию крайних

мер для смягчения "полнящего" влияния съеденной пищи. Этот термин

должен ограничиваться той формой расстройства, которая связана с

нервной анорексией, фактически разделяя с ней общие психопатологи-

ческие признаки. Распределение по возрасту и полу сходно с таковым

при нервной анорексии, но возраст манифестации расстройства чуть вы-

ше. Нервная булимия может рассматриваться как продолжение хроничес-

кой нервной анорексии (хотя может иметь место и обратная последова-

тельность). Пациентка с нервной анорексией может сначала произвести

впечатление улучшения в результате прибавки веса и возможного возоб-

новления менструаций, но затем устанавливается пагубный характер пе-

реедания. При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитного

баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки,

сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значитель-

ная потеря веса.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище;

больной периодически не может удержаться от переедания, когда

за короткое время принимается большое количество пищи;

б) больной пытается противодействовать эффекту ожирения от

съедаемой пищи с помощью одного или более из следующих прие-

мов: вызывание - у себя рвоты; злоупотребление слабительными

средствами, альтернативные периоды голодания; использование

препаратов, в частности подавляющих аппетит, тиреоидных пре-

паратов или диуретиков; если булимия развивается у больных

диабетом, они могут пренебрегать инсулиновой терапией;

в) психопатологическая картина включает болезненный страх ожире-

ния, и больной устанавливает для себя четко определяемый пре-

дел веса тела, который намного ниже преморбидного веса,

представляющего собой в глазах врача оптимальный или нормаль-

ный вес; часто, но не всегда, в анамнезе отмечаются предшест-

вующие эпизоды нервной анорексии с ремиссией между двумя

расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет. Пред-

шествующий эпизод может быть полностью выраженным или проте-

кать в легкой скрытой форме с умеренным снижением веса и/или

транзиторным периодом аменореи.

Включаются:

- булимия БДУ;

- нервная кинорексия;

- нервная гиперорексия.

Дифференциальный диагноз:

Нервная анорексия должна дифференцироваться от:

а) расстройств верхнего отдела кишечника, приводящих к рецидиви-

рующей рвоте (отсутствуют характерные психопатологические

признаки);

б) более общей аномалии личности (расстройство приема пищи может

сочетаться с алкогольной зависимостью и мелкими правонаруше-

ниями, такими как магазинные кражи);

в) депрессивного расстройства (у больных булимией часто отмеча-

ются депрессивные симптомы).

Следует отметить:

Нервная булимия, как правило, являющаяся этапом или вариантом

нервной анорексии, может быть синдромом при некоторых психических

заболеваниях.

F50.3 Атипичная нервная булимия

Этот термин должен использоваться в тех случаях, когда отсутст-

вуют один или более признаков из числа ключевых для нервной булимии

(F50.2), но в остальном клиническая картина достаточно типична. Чаще

всего это относится к людям с нормальным или даже избыточным весом,

но с типичными периодами переедания, сопровождающимися рвотой или

приемом слабительных средств. Нередки и неполные синдромы с депрес-

сивной симптоматикой, но если депрессивные симптомы оправдывают от-

дельный диагноз депрессивного расстройства, то следует устанавливать

два кода.

Включается:

- булимия нормального веса.

F50.4 Переедание, связанное с другими

психологическими расстройствами

Здесь следует кодировать переедание, которое приводит к тучности

и является реакцией на дистресс. "Реактивная тучность" может следо-

вать за утратой близких, несчастными случаями, хирургическими опера-

циями и эмоциональным дистрессом, особенно у лиц, предрасположенных

к полноте.

Здесь не следует кодировать тучность как причину психологических

нарушений. Тучность может обусловливать сенситивность индивидуума

относительно его внешнего вида и способствовать потере уверенности в

межперсональных связях; субъективная оценка размера тела может быть

преувеличенной. Тучность как причина психологических нарушений

должна кодироваться в таких рубриках как F38.-, другие расстройства

настроения (аффективные расстройства) , F41.2, смешанное тревожное и

депрессивное расстройство или F48.9, невротическое расстройство неу-

точненное плюс код E66.- МКБ-10 для указания типа ожирения.

Здесь не следует кодировать и тучность (ожирение) как проявление

побочного эффекта долгосрочной терапии нейролептиками, антидепрес-

сантами или другими препаратами. В этих случаях надо использовать

код E66.1 (индуцированное препаратами ожирение) и дополнительный код

из Класса XX (Внешние причины) МКБ-10 для идентификации препарата.

Тучность может стать мотивацией к соблюдению диеты, что в свою

очередь приводит к легким аффективным симптомам (тревога, беспо-

койство, слабость и раздражительность или, реже, к тяжелым депрес-

сивным симптомам ("депрессия диеты"), для этих симптомов следует ис-

пользовать соответствующий код из F30 - F39 или F40 - F49 плюс

F50.8, другие расстройства приема пищи, для указания диеты, плюс код

E66.- для указания на тип ожирения.

Включается:

- психогенное переедание.

Исключаются:

- ожирение (E66.-);

- полифагия БДУ (R63.2).

F50.5 Рвота, связанная с другими

психологическими расстройствами

Помимо вызываемой у себя рвоты при нервной булимии повторяющаяся

рвота может иметь место при диссоциативных расстройствах (F44.-),

ипохондрическом расстройстве (F45.2), где она может быть одним из

соматических симптомов, и при беременности, когда в происхождении

тошноты и рвоты могут принимать участие эмоциональные факторы.

Включается:

- психогенная рвота.

Исключаются:

- тошнота (R11);

- рвота БДУ (R11).

F50.8 Другие расстройства приема пищи

Включаются:

- поедание несъедобного неорганического происхождения у взрос-

лых;

- поедание несъедобного (извращенный аппетит) у взрослых;

- психогенная утрата аппетита.