F1х.71х Расстройство личности и поведения

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагности-

ческие правила:

Специфические изменения личности, сопровождающиеся социальной

дезадаптацией.

Подпадает под общие критерии F07.- ("Расстройства личности и по-

ведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией голов-

ного мозга").

F1х.72х Остаточное (резидуальное)

аффективное расстройство

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагности-

ческие правила:

Стойкие непсихотические эмоциональные и волевые нарушения (при-

тупление высших чувств, огрубленность, раздражительность).

Подпадает под общие критерии F06.3- ("Органические расстройства

настроения (аффективные расстройства)").

F1х.73х Деменция

Выполняются общие критерии деменции (F00 - F03).

Включается:

- хроническая энцефалопатия, вызванная употреблением психоактив-

ных веществ.

F1х.74х Другое стойкое когнитивное нарушение

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагности-

ческие правила:

Стойкое интеллектуально-мнестическое снижение, не достигающее

степени деменции.

Выполняются критерии F06.7- ("Легкое когнитивное расстройство"),

кроме критерия Г., который исключает употребление психоактивного ве-

щества.

F1х.75х Психотическое расстройство

с поздним дебютом

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагности-

ческие правила:

Должны выявляться общие критерии F1х.5х, за тем исключением, что

расстройство возникает спустя более двух недель после приема вещест-

ва и продолжается свыше 6 месяцев.

Включаются:

- алкогольный псевдопаралич;

- хронический (рецидивирующий) алкогольный галлюциноз;

- бред ревности (отдаленный период).

Исключается:

- начальный период бреда ревности (F1х.51х).

/F1x.8/ Другие психические расстройства и

расстройства поведения

Здесь кодируются любые другие расстройства, когда идентифициру-

ется употребление вещества как непосредственно влияющее на состояние

пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств.

F1х.81х Другие психотические расстройства

Следует отметить:

Здесь кодируются любые другие психотические расстройства, когда

идентифицируется употребление вещества как непосредственно влияющее

на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных

психотических расстройств.

F1х.82х Другие непсихотические расстройства

и расстройства поведения

Следует отметить:

Здесь кодируются любые другие непсихотические расстройства и

расстройства поведения, когда идентифицируется употребление вещества

как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие

критериям вышеперечисленных непсихотических расстройств и рас-

стройств поведения.

/F1x.9/ Психическое расстройство

и расстройство поведения неуточненное

Следует отметить:

При дифференциации данных расстройств следует учитывать возмож-

ность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых

употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период ис-

чезновения действия алкоголя или других психоактивных веществ (нап-

ример, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или

шизотипическое расстройство).

F1х.91х Неуточненные психотические расстройства

Включается:

- психоз БДУ, вызванный употреблением психоактивных веществ.

F1х.92х Неуточненные непсихотические расстройства

и расстройства поведения

Включается:

- непсихотическое расстройство БДУ, вызванное употреблением пси-

хоактивных веществ.

F1х.99х Неуточненные психические расстройства

Включается:

- психическое расстройство БДУ, вызванное употреблением психоак-

тивных веществ.

- 135 -

/F20 - F29/

Шизофрения, шизотипические и

бредовые расстройства

Введение

Шизофрения является наиболее часто встречающимся и важным рас-

стройством из этой группы. Шизотипические расстройства обладают мно-

гими характерными чертами шизофренических расстройств и по-видимому

генетически с ними связаны. Однако, поскольку они не обнаруживают

галлюцинаторные и бредовые симптомы, грубые нарушения поведения,

свойственные шизофрении, то не всегда привлекают внимание врачей.

Большинство бредовых расстройств по-видимому не связаны с шизофрени-

ей, хотя отграничить их клинически, особенно на ранних этапах, может

быть довольно трудным. Они составляют гетерогенную и не вполне по-

нятную группу расстройств, которую для удобства можно разделить в

зависимости от типичной продолжительности на группу хронических бре-

довых расстройств и группу острых и транзиторных психотических рас-

стройств. Последняя группа расстройств особенно часто встречается в

развивающихся странах. Подразделения, приведенные ниже, следует рас-

ценивать как предварительные. Шизоаффективные расстройства сохранены

в этом разделе, несмотря на противоречивые данные об их природе.

/F20/ Шизофрения

Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундамен-

тальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а так-

же неадекватным или сниженным аффектом. Как правило, сохраняется яс-

ное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени

могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства,

свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые

придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, непов-

торимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли,

чувства и действия как-будто становятся известными другим или ими

разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред,

будто существуют естественные или сверхестественные силы, которые

воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия челове-

ка. Такие люди могут рассматривать себя как центр всего того, что

происходит. Нередки слуховые галлюцинации, комментирующие поведение

или мысли человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или

звуки могут казаться необычно яркими или качественно измененными, а

малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем

весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто

встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли,

что повседневные ситуации обладают необычным,чаще зловещим, значени-

ем, которое предназначено исключительно для данного человека. Харак-

терным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначи-

тельные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нор-

мальной целенаправленной психической деятельности) становятся преоб-

ладающими и заменяют те, которые более адекватны для данной ситуа-

ции. Таким образом, мышление становится нечетким, прерывистым и не-

ясным, а речь иногда непонятная. Прерывание мыслей и вмешивающиеся

мысли также представляют собой частое явление, и у больных появляет-

ся ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное настроение с

капризностью и неадекватностью. Амбивалентность и волевые расст-

ройства могут проявиться как инертность, негативизм или ступор. Воз-

можны кататонические расстройства. Начало заболевания может быть

острым с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарас-

тающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания так-

же обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не озна-

чает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект (течение

определяется по пятому знаку). В некоторых случаях, частота которых

варьирует в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть

полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно оди-

наково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу

болезни.

Хотя четких патогномоничных симптомов нет, для практических це-

лей целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, кото-

рые являются важными для диагностики и часто сочетаются, такие как:

а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание

(открытость);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относя-

щийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действи-

ям или ощущениям; бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий коммен-

тарий поведения больного или обсуждение его между собой; дру-

гие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо

части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для

данной социальной культуры и совершенно невозможны по содер-

жанию, такие как идентификация себя с религиозными или поли-

тическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способност-

ях (например, о возможности управлять погодой или об общении

с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются

нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями

без четкого эмоционального содержания, или постоянные

сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в тече-

ние недель или даже месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли,

которые могут привести к разорванности или несообразности в

речи; или неологизмы;

ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застыва-

ния или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

з) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность

речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций,

что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению

социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти

признаки не обусловлены депрессией или нейролептической тера-

пией;

и) значительное и последовательное качественное изменение пове-

дения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправлен-

ностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной ау-

тизацией.

Диагностические указания:

Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие,

как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симп-

томов), принадлежащего к группе а) - г), или 2 симптомов из д) - и),

которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода дли-

тельностью один месяц или более. Состояния, отвечающие этим требова-

ниям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился

больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое

шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2х) или перекоди-

роваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного пе-

риода.

Оценивая состояние ретроспективно, в части случаев становится

очевидным, что продромальные явления могут предшествовать острому

психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К

продромальным симптомам относятся: утрата интереса к работе, к соци-

альной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам,

что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрес-

сии. Из-за трудности установления времени начала заболевания, крите-

рий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение

только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продро-

мальному непсихотическому этапу.

Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных

депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические

симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Если шизофре-

нические и аффективные симптомы развиваются одновременно и равномер-

но представлены, следует ставить диагноз шизоаффективного расстройс-

тва (F25.-) даже если шизофренические симптомы оправдывали бы диаг-

ноз шизофрении. Также не следует диагностировать шизофрению при на-

личии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний ле-

карственной интоксикации или отмены. Аналогичные расстройства, раз-

вивающиеся при наличии эпилепсии или других болезней мозга, должны

кодироваться как F06.2х, а вызванные наркотиками - как F1х.5хх.

Типы течения:

Типы течения шизофренических расстройств классифицируются путем

использования следующего пятого знака:

F20.x0 непрерывный;

F20.x1 эпизодический с нарастающим дефектом;

F20.x2 эпизодический со стабильным дефектом;

F20.x3 эпизодический ремиттирующий (рекуррентный);

F20.x7 другой;

F20.x9 период наблюдения менее года.

Наличие или отсутствие состояния ремиссии:

Состояние или отсутствие во время наблюдения у больного ремиссии

и ее типа классифицируется путем использования следующего шестого

знака:

F20.xх4 неполная ремиссия;

F20.xх5 полная ремиссия;

F20.xх6 отсутствие ремиссии;

F20.xх8 другой тип ремиссии;

F20.xх9 ремиссия БДУ.

Исключаются:

- острая (недиференцированная) шизофрения (F23.2х);

- циклическая шизофрения (F25.22);

- шизофреническая реакция (F23.2х);

- шизотипическое личностное расстройство (F21.8);

- шизотипическое расстройство БДУ (F21.9).

/F20.0/ Параноидная шизофрения

Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве

стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно ста-

бильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюци-

нациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство

эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические

симптомы слабо выражены.

Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:

а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхож-

дения, особого предназначения, телесных изменений или ревнос-

ти;

б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характе-

ра или слуховые галлюцинации без вербального оформления,

как-то свист, смех, гудение;

в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или дру-

гие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцина-

ции, но они редко выступают как основной симптом.

В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления,

но они препятствуют отчетливому присутствию типичных бредовых или

галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменен, чем при других

формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность

и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный

гнев, страхи и подозрительность. Присутствуют, но не являются веду-

щими в клинической картине "негативные" симптомы, такие как эмоцио-

нальная сглаженность и измененные волевые функции.

Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (присту-

пообразным), код - F20.01х, или хроническим (непрерывным), код -

F20.00х. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение

ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало пара-

ноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или катато-

нической.

Диагностические указания:

Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.ххх). К тому же

необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, а

изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно

мало выражены. Как правило, галлюцинации соответствуют приведенным

выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самые раз-

нообразные, но наиболее характерным является бред воздействия и

преследования.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы.

Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет

большое диагностическое значение при определенных культуральных осо-

бенностях в некоторых странах.

Включаются:

- парафренная шизофрения;

- параноидная шизофрения с синдромом Кандинского-Клерамбо (гал-

люцинаторный и бредовой варианты);

- параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентным тече-

нием.

Исключаются:

- конечные состояния при параноидной шизофрении (F20.5хх);

- ранняя параноидная шизофрения (со злокачественным течением)

(F20.3хх);

- паранойя (F22.01);

- паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений

(F22.03);

- паранойяльная шизофрения (F22.82);

- инволюционное параноидное состояние (F22.81).

/F20.1/ Гебефреническая (гебефренная) шизофрения

Форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения,

отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, бе-

зответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манер-

ность. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихи-

каньем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными

манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрическими жало-

бами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь

разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и ли-

шено эмоциональной окраски. Эта форма шизофрении обычно начинается в

возрасте 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития

"негативных" симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты

побуждений.

К тому же, выражены нарушение эмоциональной сферы и побуждений,

расстройство мышления. Могут присутствовать галлюцинации и бред, но

они не являются ведущим симптомом. Влечение и решительность утраче-

ны, цели потеряны и таким образом поведение больного становится бес-

цельным и бессмысленным. Поверхностное и манерное увлечение религи-

ей, философией и другими абстрактными теориями создают трудности в

том, чтобы следить за мыслью больного.

Следует отметить:

Течение гебефренической шизофрении может быть эпизодическим

(приступообразно-прогредиентным) (F20.11х) и хроническим непрерывным

(F20.10х).

Диагностические указания:

Должны выполняться общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх).

Обычно гебефрения должна быть впервые диагностирована в подростковом

или юношеском возрасте. Преморбидно такие больные чаще всего застен-

чивы и одиноки. Для достоверного диагноза гебефрении необходимо наб-

людение за больным в течение 2-3-х месяцев, на протяжении которых

сохраняется вышеописанное поведение.

Включаются:

- дезорганизованная шизофрения;

- злокачественная шизофрения;

- гебефрения.

Исключаются:

- конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх).

/F20.2/ Кататоническая шизофрения

Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются

психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних ва-

риантах от гиперкинезов до ступора, или от автоматического подчине-

ния до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение

длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды

агрессивного поведения.

Следует отметить:

Данное описание относится к люцидной кататонии как варианту зло-

качественной шизофрении с непрерывным (F20.20х) или приступооб-

разно-прогредиентным (F20.21х) течением.

Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (оней-

роидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.

Следует отметить:

Данное описание относится к онейроидной кататонии, встречающейся

при приступообразной (рекуррентной) шизофрении (F20.23х).

Диагностические указания:

Необходимы общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Изоли-

рованные кататонические симптомы могут возникать транзиторно в кон-

тексте любой формы шизофрении. Для диагноза кататонической шизофре-

нии необходимо установить следующие формы поведения в клинической

картине:

а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и

активности) или мутизм;

б) возбуждение (недобровольное моторная активность, не подвласт-

ная внешним стимулам);

в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной

или вычурной позы);

г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в проти-

воположном направлении в ответ на все инструкции или попытки

изменить позу или сдвинуть с места);

д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изме-

нить ее);

е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданном им по-

ложении);

ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и

персеверация.

Необходимо иметь в виду, что кататонические симптомы не имеют

диагностического значения для шизофрении. Они могут также быть спро-

воцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем

или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных

расстройствах.

Включаются:

- люцидная кататония;

- онейроидная кататония;

- кататонический ступор;

- кататоническое возбуждение;

- шизофреническая каталепсия;

- шизофреническая кататония;

- шизофреническая восковая гибкость.

/F20.3/ Недифференцированная шизофрения

Необходимы общие диагностические критерии для шизофрении

(F20.ххх), однако клиническая картина не укладывается ни в одну из

вышеупомянутых групп или обнаруживает признаки нескольких подтипов

без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагности-

ческих характеристик. Эта рубрификация должна использоваться только

для психотических состояний (резидуальная шизофрения или постшизоф-

реническая депрессия не должны включаться) и только после того, как

была попытка квалифицировать состояние как одну из 3-х предшествую-

щих категорий.

Следует отметить:

Этот код включает полиморфные кататоно-галлюцинаторные полиморф-

ные бредовые и другие полиморфные психотические состояния.

Диагностические указания:

Этот подтип должен быть отведен для тех расстройств, которые:

а) отвечают общим критериям шизофрении;

б) не подходят к критериям параноидной, гебефренной или катато-

нической шизофрении;

в) не отвечают критериям резидуальной шизофрении или постшизоф-

ренической депрессии.

Включаются:

- ранняя параноидная (злокеачественная) шизофрения;

- атипичная шизофрения.

Исключаются:

- острое шизофреноформное психотическое расстройство (F23.2х);

- хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5хх);

- конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх).

/F20.4/ Постшизофреническая депрессия

Депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возни-

кает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы

должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине.

Эти сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными

или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установле-

но, и в целом не является существенным для диагноза - были ли деп-

рессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения более

ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущи

ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Та-

кие состояния недостаточно глубоки, чтоб отвечать критериям тяжелого

депрессивного эпизода (F32.2 и F32.3х). Часто невозможно решить ка-

кие симптомы связаны с депрессией, а какие с нейролептической тера-

пией, либо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при ши-

зофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суици-

дальным риском.

Следует отметить:

Данный вариант рассматривается как этап в динамике приступооб-

разной шизофрении, развивающийся после психотического приступа

(F20.42х).

Диагностические указания:

Диагноз устанавливается только в случаях:

а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20.ххх);

б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;

в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической карти-

не, отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.хх) и при-

сутствуют по крайней мере в течение 2-х недель.