Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_04_20

200 ЛЕТ ПСИХИАТРИИ

(THE 200TH ANNIVERSARY OF PSYCHIATRY)

П.В. МОРОЗОВ

ЖУРН ПСИХИАТ И ПСИХОФАРМАКОТЕР 2008; 10: 5: 4 (РУС.)

Обозначенную в названии статьи дату автор — главный редактор журнала обосновывает ссылкой на работу знаменитого немецкого профессора терапии медицинского факультета университета в г. Галле (Германия) Иоганна Кристиана Рейля (Reil), который в своей работе обосновал выделение «психиатрии» (первоначальное название «психиатерия») в отдельную медицинскую дисциплину. Термин «психиатрия» появился в 1808 г. в журнале «Beytrage zur Beförderungliner Kurmethode aus psychischem Wege» в докладе «О медицине и ее ветвях, с особым взглядом на выделение предмета психиатрии». В 1810 г. последователь Рейля на кафедре Университета в Галле К.Ф. Нассе впервые начал читать лекции по психиатрии, а через 10 лет Гейнрот использовал термин «психиатрия» в своей книге. В статье приведены основные принципы психиатрии, выдвинутые И.К. Рейлем по разделам «Психическая болезнь», «Лечение и уход», «Психиатрия». Подчеркивается их современное звучание. Особенно это относится к последнему разделу, который содержит следующие положения: 1. Психиатрия — чисто медицинская специальность. Философы и психологи не могут претендовать на «присоединение». 2. Только лучшие врачи могут стать психиатрами. 3. Медицинская психология, необходимая для врачей, должна быть основной во врачебном обучении. 4. Психиатрия, психосоматика и медицинская психология тесно связаны.

Библиогр.: 1 назв. Россия, Редакция журнала

ЛИДЕРСТВО

(LEADERSHIP)

N. SARTORIUS

INTERNATIONAL PSYCHIAT 2009; 6: 1: 1 (АНГЛ.)

Лидерство — это термин, который используется с многими целями. При этом его понимание и соответственно определение существенно различается от человека к человеку, в разные периоды времени и от страны к стране. Применительно к медицине и здравоохранению речь идет о качествах специалиста, который способен организовать работу отдельных коллективов, организаций или учреждений в нужном направлении и обеспечить продуктивность деятельности. Для этого лидер должен обладать способностью четко определять цель, пути ее достижения, быть энергичным и др. Естественно не все лидеры обладают всеми этими чертами, тем более, что иногда достаточно даже одной их них. Нереалистичным было бы ожидать, что лидеры могут быть созданы. И тем не менее следует обращать внимание не только на лиц, которые уже имеют задатки лидера, привлекая их к руководящей работе, но и на людей, которые хотят стать лидерами. В связи с этим должны быть созданы специальные программы подготовки специалистов, которые должны быть ориентированы на выполнение определенных задач. Первая из них касается развития большей коммуникабельности лидера, т.е. умения слушать других, понимать их, привлекая к обсуждению общих целей работы; вторая — умения выявлять и привлекать к выполнению соответствующих задач группы энтузиастов; третья — умения правильно оценивать в рамках поставленных задач необходимое для их выполнения время. Дополнительно с учетом требований к организации психиатрической помощи лидер должен понимать особенности поведения в детстве, наличие физической и психической стигмы, когнитивный уровень пациентов. Все сказанное должно находиться в поле зрения организаторов так наз. курсов (тренинга) для лидеров. Такие курсы должны стать частью обычной постдипломной подготовки специалистов в области психического здоровья. При этом нельзя ожидать, что все слушатели таких курсов сразу станут лидерами, но иметь такой потенциальный резерв очень важно.

Швейцария, Association for the Improvement of Mental Health Programmes, Genevа

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ

(POSTОPERATIVE DELIRIUM)

G.L. FRICCHIONE, S.H. NEJAD, J.A. ESSES ET AL.

AM J PSYCHIAT 2008; 165: 7: 803—812 (АНГЛ.)

Делирий авторы рассматривают как острое психотическое состояние, характеризующееся нарушением сознания и когнитивной дисфунк-

цией в связи с физиологическими сдвигами в организме, в том числе при медицинских вмешательствах. Делирий вообще возникает в 15—60% случаев, что означает его развитие более чем у 2 млн человек ежегодно только в США; частота постоперационного делирия составляет 10—15%. Его возникновение коррелирует с увеличением продолжительности пребывания больных в стационаре, числа больных с интеллектуальным снижением и повышением показателей смертности. Наибольший риск развития постоперационного делирия в области хирургии отмечают при вмешательствах на сердце. Это особенно касается пожилых людей, частота возникновения постоперационного делирия у которых возрастает до 15—53%. Около одной четверти таких пациентов умирают в последующие 6 мес. Патогенез постоперационного делирия достаточно сложен, ибо он включает множество компонентов: сосудистые сдвиги, повышение метаболизма, воспалительные изменения, нейрохимические и нейрофизиологические реакции

идр. К числу факторов риска относят пожилой возраст, наличие деменции, курение, депрессию, измененное содержание натрия, калия, глюкозы

иальбумина в крови, а также потерю крови при операции и послеоперационные воднообменные сдвиги. В клинической картине послеоперационного делирия на первый план выступает тяжелая ажитация (психомоторное возбуждение). По мнению авторов, его следует дифференцировать с алкогольным делирием, делирием при деменциях, «гипоактивным» (без возбуждения) делирием при депрессиях и других психозах, а также при патологических реакциях в процессе неправильного лечения бензодиазепинами. Основным методом лечения с учетом наличия тяжелой ажитации является нейролептическая терапия, а препаратом первого выбора — галоперидол, который обычно вводят внутривенно: 2—2,5 мг при незначительной ажитации, 5 мг при умеренно выраженной ажитации и 7,5—10,0 мг при тяжелой ажитации; у старых людей указанные дозы должны быть уменьшены на треть. Согласно руководству Американской психиатрической ассоциации, в последнем случае лучше использовать дозы 0,25—0,5 мг каждые 4 ч. В настоящее время могут применяться также атипичные нейролептики (рисперидон, оланзапин и др.). В этих случаях нейролептики могут применяться внутрь и внутримышечно. В статье приведены обобщенные схемы этиологии и патогенеза, а также лечения делирия.

Библиогр.: 64 назв. США, Massachusetts General Hospital, Boston

СИНДРОМ АСПЕРГЕРА: ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

(ASPERGER’S SYNDROME: DIAGNOSIS AND TREATMENT)

R. TOTH, D.H. KING

AM J PSYCHIAT 2008; 165: 8: 958—963 (АНГЛ.)

Рассмотрение особенностей описанного в 1944 г. синдрома Аспергера дано в связи с изложением его наблюдения у мальчика 15 лет. Определяют синдром как вариант аутизма. Ранее он описывался самим Аспергером как «аутистическая психопатия». Отмечалось, что для больных с этим синдромом характерно достаточно высокое интеллектуальное развитие, сочетающееся со значительными нарушениями социального и эмоционального общения. Но Аспергер описывал случаи синдрома и у лиц с низким интеллектуальным развитием, сходные с аутизмом Каннера. В связи с этим появилось понятие «спектра» аутистических нарушений. Рассматриваемый синдром достаточно трудно дифференцировать от других состояний, входящих в этот спектр. В литературе преобладает точка зрения, что синдром Аспергера представляет собой «мягкий вариант аутизма». При этом диагноз рассматриваемого синдрома устанавливается обычно в более старшем возрасте, чем при других формах детского аутизма: в 11 лет при синдроме Аспергера и в возрасте 5,5 лет при аутизме. В связи с этим и лечение начинается позднее. Лечение включает в себя в основном варианты поведенческой и социально-ориентированной терапии. Вопросы фармакотерапии еще недостаточно разработаны, хотя больные с синдромом Аспергера относятся к группе высокого риска по другим психическим расстройствам — депрессии, тревожным состояниям и судорожным синдромам.

Библиогр.: 39 назв. США, University of Washington, Seattle, WA

САМОПОВРЕЖДЕНИЯ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПОДРОСТКОВ

(SELF-HARM IN ADOLESCENT IN-PATIENTS) A.E. LIVESEY

PSYCHIATRIC BULL 2009; 33: 1: 10—12 (АНГЛ.)

Самоповреждающее поведение (без суицидальных тенденций) у подростков встречается достаточно часто. Оно связано с семейными и школь-

ными проблемами, депрессией, злоупотреблением алкоголем и наркотиками, а также неудачами в любви. В Европе такое поведение у подростков особенно часто встречается в Великобритании. Поэтому именно в этой стране появились специализированные учреждения для его коррекции. В статье приведен опыт работы специального отделения в центре для подростков, состоящего из 13 коек и 12 мест для дневного пребывания. Длительность лечения в таком отделении около 6 мес. Центр открыт все 365 дней в году; 1/3 всех поступлений обусловлены ситуацией, требующей неотложной помощи подростку. Но в этот центр не принимают детей со средней и тяжелой формами умственной отсталости. За последние 3 мес 2002 г. в него поступили подростки, среднее число эпизодов самоповреждающего поведения в неделю у которых было 1,2±1,3, хотя оно в разные периоды колеблется от 0,2 до 8,1. В центре используются самые разные методы воздействия: медикаментозные (в остром состоянии), использование льда и специальных повязок при наличии локальных повреждений, исключение острых предметов (даже замена пишущих ручек безопасными маркерами), психотерапевтические методы релаксации и другие приемы для снятия стресса. Врачи центра стараются сохранять контакты с подростками и их родителями и после выписки из стационара, причем в некоторых случаях с целью упорядочения их связи с врачом подписывается специальный контракт. Отмечена эффективность деятельности описанного отделения и наличие оснований для рекомендации опыта его работы в других подростковых учреждениях.

Библиогр.: 10 назв. Великобритания, Oakwood Young People’s Center, Sheffield

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЗГА У ЛИЦ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО ПСИХОЗУ: ВОКСЕЛЬМОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(STRUCTURAL BRAIN ALTERATION IN SUBJECTS AT HIGH-RISK OF PSYCHOSIS: A VOXEL-BASED MORPHOMETRIC STUDY)

E. MEISENZAHL, N. KOUTSOULERIS, C. GASER ET AL.

SCHIZOPHR RES 2008; 102: 1—36: 150—162 (АНГЛ.)

Обследовали 40 лиц, 25 мужчин и 15 женщин, средний возраст которых был 25 лет. Все они относились к группе высокого риска по психическим заболеваниям. 75 психически здоровых составили контрольную группу. Обе выборки были сходными по полу, возрасту и уровню образования. Исследование проводилось с применением магнитно-резонансной томографии. Объем серого вещества определялся с помощью воксельоснованной морфометрии, ориентированной на карту мозговых сегментов (SPM5). В группе высокого риска при сравнении с контрольной группой было выявлено уменьшение объема серого вещества в лобной (префрон-

тальной), латеральной височной и медиальной височной областях мозга. При обсуждении авторы подчеркивают, что отмеченные изменения аналогичны таковым при первом и повторных приступах шизофрении. Поэтому считают особенно важным проведение соответствующего лонгитудинального исследования, в процессе которого можно было бы установить структурные мозговые изменения в период перехода состояния риска в психоз.

Библиогр.: 40 назв. Германия, Ludwig — Maximilians University, Munich

РЕАКЦИЯ МОЗГОВОГО ДОФАМИНА У ЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИМИ ОПИОИДАМИ

(BRAIN DOPAMINE RESPONSE IN HUMAN OPIOID ADDICTION)

M.R.C. DSGLISH, T.M. WILLIAMS, S.J. WILSON ET AL.

BR J PSYCHIAT 2008; 193: 10: 65—72 (АНГЛ.)

В опытах на животных было установлено, что при развитии лекарственной зависимости усиливается выделение дофамина из клеток полосатого тела. Методом прижизненной визуализации повышение продукции

ивыделения дофамина в аналогичной области мозга было обнаружено и у людей в ответ на прием стимуляторов и других лекарственных веществ. Цель настоящего исследования состояла в изучении, имеет ли место выделение дофамина при злоупотреблении опиоидами и существует ли связь между такого рода реакцией и субъективными ощущениями действия наркотика. Обследовали 14 лиц, злоупотребляющих героином в период их пребывания на метадоновой поддерживающей программе. Основным методом была позитронно-эмиссионная томография с определением связывания [11С] раклоприда после инъекции плацебо, 50 мг диаморфина (внутривенно) или 10 мг гидроморфона (подкожно). Исследование проводили двойным слепым методом. Оба опиоида вызывали у больных свойственные им субъективные ощущения, но изменений на нейрохимическом уровне не было. Сделан вывод, что, в отличие от стимуляторов, реакция мозгового дофамина на введение опиоидных агонистов отсутствует, что дает основание предположить, что дофамин не играет значительной роли в развитии зависимости от них. Но в этом случае возникает вопрос о роли дофамина в возникновении соответствующих субъективных переживаний

иих значении в развитии привыкания к героину.

Библиогр.: 34 назв. Великобритания, University of Bristol, Bristol