Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_05_05

Поздний нейросифилис по патологоанатомической картине отличается от других поздних проявлений сифилиса. Альтеративный процесс при позднем сифилитическом церебральном васкулите носит продуктивный характер, проявляющийся развитием гранулематозной инфильтрации стенки сосуда. При хроническом течении нейросифилиса наступает полная облитерация и окклюзия сосудов головного мозга — сифилитический фиброзный панартериит, который приводит к ишемии мозговой паренхимы, протекающей в форме острых нарушений мозгового кровообращения или сифилитической дисциркуляторной энцефалопатии [8, 13—16]. В ряде наблюдений [6—8] в церебральных сосудах больных сифилисом наблюдались разрастание интимы по типу специфического облитерирующего эндартериита Гюбнера (Heubner), опи-

санного в 1874 г. (цит. по [1]). При прогрессивном параличе и спинной сухотке наблюдаются изменения эктодермальной части центральной нервной системы (дегенеративные и атрофические изменения клеток и волокон, склероз глии).

В настоящее время неизвестно, почему только у части пациентов, заболевших сифилисом, поражается ЦНС [17]. Частота поражений нервной системы при сифилисе колеблется в пределах 3—6% у нелеченых больных и зависит от стадии болезни, в которой исследовалась спинномозговая жидкость (СМЖ), сопутствующих факторов риска (травмы, интоксикации и др.) и адекватности предшествующего лечения антибиотиками [10, 18]. Схемы лечения нейросифилиса, рекомендованные ВОЗ, Центром контроля и профилактики заболеваний (CDC) США [22], Европейским руководством по ведению больных сифили-

сом [19], предусматривают внутривенное введение водорастворимой бензилпенициллина натриевой соли кристаллической (БНСК) в дозе 12—24 млн ЕД ежедневно в течение от 10 до 21 сут. Другие антибиотики предлагаются как альтернативные средства терапии. Облигатным условием проведения специфической терапии является достижение трепонемоцидной концентрации противомикробного препарата в СМЖ больных нейросифилисом. Однако современные клинико-эпидемиологические исследования [12, 17] обнаруживают дальнейшее прогрессирование болезни в форме висцеро- и нейросифилиса после полноценного курса лечения, проведенного с использованием стандартных методик. Несмотря на применение высоких доз бензилпенициллина, концентрация его в СМЖ может не достигать терапевтического (трепонемоцидного) уровня или быть минимальной [21]. Эти факты вызывают сомнение в эффективности санации нервной системы при поздних формах нейросифилиса. Причиной отсутствия бензилпенициллина в ликворе больных является нормальное функционирование гематоэнцефалического барьера (интима кровеносных сосудов, эпендима желудочков мозга, хориоидный эпителий, мозговые оболочки

иих взаимодействие), предотвращающего попадание различных веществ (экзоили эндогенных) в СМЖ и паренхиму мозга человека [20]. Уровень содержания бензилпенициллина в СМЖ может выступать показателем как проницаемости антибиотика через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), так и эффективности специфической терапии.

Целью исследования явились определение концентрации БНСК в СМЖ больных поздним нейросифилисом, получающих стандартную антибиотикотерапию, оценка эффективности рекомендуемых методов лечения

иих оптимизация.

Материал и методы

Были выполнены лабораторно-химические исследования на группе подопытных животных и группе пациентов. В группу экспериментальных животных вошли 50 взрослых кроликов-самцов одной породы и сопоставимого возраста, зараженных интратестикулярно стандартным лабораторным штаммом сифилиса. Группу пациентов составили 56 больных с диагнозом васкулярный (46) и поздний менинговаскулярный (10) нейросифилис, проходивших специфическую терапию на базе терапевтических отделений Краевого кожно-венерологического диспансера в период с 2000 по 2006 г. Большую часть пациентов (мода) составляли мужчины в возрасте 48 лет (от 35 до 68 лет) с длительностью заболевания от 6 до 12 лет (в среднем — 9,8±3,3 года). Средняя масса тела составила 68,4±9,7 кг. Все пациенты на момент исследования получали стандартную пенициллинотерапию [4], включающую внутривенное капельное введение БНСК по 12 млн ЕД 2 раза в сутки ежедневно в течение 14 дней. Исследование СМЖ являлось обязательной диагностической процедурой, согласно Стандарту медицинской помощи больным с поздним сифилисом [5]. Курсовое лечение антибиотиком животным не проводилось. Непосредственно во время эксперимента им вводили струйно в ушную вену водный раствор БНСК в дозе 500 тыс. ЕД.

Таблица 1. Показатели СМЖ у обследованных больных

Первый этап исследования включал определение концентрации пенициллина в СМЖ методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Для этого пациентам проводили люмбальную (а животным субокципитальную) пункцию через 30 мин после инъекции пенициллина (для пенициллина Т1/2 — 30 мин), после чего нативный ликвор направляли на исследование. Пробы СМЖ объемом 10 мкл вводили в микроколоночный хроматограф Милихром-5. Применялась колонка — 80×2 мм Nucleosil C — 18 100-6 с исследованием при длине волн — 210, 220, 240, 250, 280 нм, базовая длина волны — 210 нм. Элюент А — 0,1% раствор трифторуксусной кислоты в воде, элюент Б — 0,1% раствор трифторуксусной кислоты в ацетонитриле, градиентное элюирование — от 5 до 50% элюента Б в элюенте А за 20 мин. Скорость потока элюента — 150 мкл/мин. Согласно стандартам [22], за терапевтический (трепонемоцидный) уровень была принята концентрация БНСК в СМЖ≥0,018 мкг/мл.

На втором этапе исследований экспериментальным животным вводили БНСК по указанной выше схеме через 30 мин после предварительного внутривенного введения 15% раствора маннитола из расчета 2 г на 1 кг веса, после чего аналогично исследовали концентрацию антибиотика в СМЖ животных методом ВЭЖХ. Проводили сравнительную оценку проницаемости БНСК через ГЭБ животных до (первый этап эксперимента) и после (второй этап) введения маннитола.

Диагноз нейросифилиса у пациентов подтверждался обнаружением неврологического дефицита, совокупностью положительных серологических тестов в крови и СМЖ (реакция Вассермана — RW, реакция пассивной гемагглютинации — РПГА, иммуноферментный анализ — ИФА), патологическими изменениями в составе СМЖ.

Результаты исследований подвергали статистической обработке, за достоверные принимали отличия при p<0,05.

Результаты

Белково-клеточный состав СМЖ больных васкулярным нейросифилисом практически не отличался от нормы, в то время как при позднем менинговаскулярном нейросифилисе обнаруживалось повышение цитоза свыше 20 клеток в 1 мкл (лимфоциты) и увеличение содержания белка до 0,54±0,23 г/л, что свидетельствовало о хроническом вялотекущем воспалительном процессе в оболочках мозга при этой форме заболевания (табл. 1). Примечателен факт выявления положительной реакции Вассермана в ликворе только у 76% больных васкулярным и 86% больных менинговаскулярным нейросифилисом, что согласуется с сообщениями о низкой специфичности и чувствительности этого скринингового серологического метода [11, 14]. Большая частота положительных серологических тестов в СМЖ больных менинговаскулярным нейросифилисом также подтверждает высокую воспалительную активность в субарахноидальном пространстве больных при этой форме заболевания.

В клинической картине васкулярного и менинговаскулярного нейросифилиса наиболее часто встречались неврологические симптомы, связанные с патологией черепных нервов, пирамидные, психоэмоциональные и координаторные нарушения, свидетельствующие о грубых очаговых повреждениях мозговой паренхимы.

Большинство экспериментальных животных были в возрасте 1 года, массой около 4 кг (в среднем — 4,1±1,45 кг) и средней давностью заражения сифилисом 0,5±0,21 года. До проведения данного исследования животные не получали никакой специфической терапии. Степень проницаемости БНСК через ГЭБ пациентов и животных представлена в табл. 2.

Во всех 10 пробах СМЖ, полученных у больных поздним менинговаскулярным нейросифилисом, концентрация БНСК достигала трепонемоцидного уровня (0,029±0,0034 мкг/мл), что свидетельствовало о хорошей проницаемости пенициллина через ГЭБ и достаточной санации нервной системы при используемых стандартных методиках терапии нейросифилиса. Была установлена сильная корреляционная связь между уровнем содержания клеток и белка в СМЖ больных менинговаскулярным сифилисом и показателями проницаемости ГЭБ — повышение белково-клеточных показателей в СМЖ соответствует повышенной проницаемости ГЭБ.

У пациентов группы васкулярного нейросифилиса и кроликов в СМЖ обнаруживались только следы БНСК (соответственно 0,0032±0,0013 и 0,0012±0,001 мкг/мл, р<0,05), что предполагает пониженную проницаемость антибиотика через ГЭБ и низкую эффективность специфической терапии при отсутствии воспаления мозговых оболочек.

Второй этап исследований предусматривал изучение возможности повышения проницаемости пенициллина в условиях временного осмотического «прорыва» ГЭБ у экспериментальных животных. При этом между первым и вторым этапами исследований выдерживался промежуток в 10 дней для предотвращения влияния на ГЭБ предыдущей механической травмы от субокципитальной пункции.

Результаты анализа СМЖ кроликов, проведенные до введения БНСК, не выявили отклонений от нормального белкового и клеточного состава, что свидетельствовало об отсутствии воспалительного поражения нервной системы и мозговых оболочек.

Оказалось, что на фоне временного повышения осмолярности плазмы крови после введения маннитола у большей части кроликов (90%) происходило увеличение проницаемости БНСК через ГЭБ и, как следствие, увеличение накопления антибиотика в субарахноидальном пространстве (до 0,02±0,0012 мкг/мл, р<0,05).

Обсуждение

О плохой проницаемости пенициллина в СМЖ известно давно [2, 12]. В фармакопейной статье о бензилпенициллине натриевой соли указывается, что препарат проникает в органы, ткани и биологические жидкости, кроме СМЖ, тканей глаза и простаты. Поскольку стенки капилляров головного мозга не пересекаются крупными, содержащими жидкость пространствами, в них нет условий для проникновения растворенных полярных молекул в интерстициальную жидкость. Градиенты гидростатического и коллоидно-осмотического давления не могут играть существенной роли в определении движения жидкости. Это связано с непреодолимостью осмотических сил, формируемых веществами малой молекулярной массы, растворенными в плазме крови и интерстициальной жидкости головного мозга. Природа проницаемости мозговых капилляров отличается от таковой в капиллярах других органов, что и составляет уникальность ГЭБ. Пенициллины проникают через ГЭБ только при воспалительных процессах в мозговых оболочках. При этом развиваются отек и набухание интимы сосудов, мозговых оболочек, эпителия хориоидального сплетения, в результате чего увеличиваются щели в плотных межклеточных контактах (так называемые межклеточные поры), через которые диффундируют различные (в том числе и вредные) химические вещества.

У больных с менинговаскулярным сифилисом, несмотря на поздние проявления заболевания (через 6—12 лет после заражения), присутствовало воспаление мозговых оболочек, хоть и минимальное, судя по характеру изменений клеточного состава СМЖ. Это и определило достаточно высокий терапевтический уровень концентрации БНСК в субарахноидальном пространстве больных с менинговаскулярным сифилисом. Хотя при остром менингите барьеры способны пропускать антибиотики, уменьшение воспаления приводит к восстановлению барьера, что может обусловить переход инфекции в хроническую вялотекущую форму [2]. Давность заболевания сифилисом от 5 до 15 лет предполагает развитие у больных поздних форм нейросифилиса. Увеличилось число заболеваемости поздними формами нейросифилиса в результате эпидемии сифилитической инфекции в России в начале 90-х годов [9]. У пациентов с васкулярным нейросифилисом и экспериментальных животных воспаление

мозговых оболочек отсутствовало, о чем свидетельствует нормальный белково-клеточный состав СМЖ. Это достаточно характерно и объяснимо, учитывая, что при позднем нейросифилисе процессы воспаления в мезодермальных тканях (сосуды, мозговые оболочки) уступают место пролиферативно-продуктивным изменениям (образование соединительной ткани, утолщение и уплотнение мезодермы) [18]. Барьер между кровью и СМЖ локализуется на уровне хориоидального сплетения, а не в кровеносных сосудах. Поэтому БНСК, несмотря на высокую концентрацию в плазме, не проникала у больных с сифилитическим церебральным васкулитом и зараженных кроликов в СМЖ, и соответственно санации нервной системы не происходило. Можно предполагать, что при использовании стандартных схем парентерального введения водного раствора БНСК (тем более высокомолекулярных пролонгированных препаратов пенициллина — бициллин, бензатинбензилпенициллин) у больных без явлений менингита не достигается трепонемоцидный уровень антибиотика в СМЖ. Варьирование способов и дозировок антибиотика также не влияет на проницаемость гематоэнцефалического барьера. В наших исследованиях была осуществлена попытка произвести забор СМЖ в разные временные интервалы после инъекций БНСК (от 20 мин до 2 ч), после разной продолжительности курса и схем лечения (внутривенное введение препарата чередовалось с внутримышечным), однако существенного влияния на повышение концентрации лекарства в СМЖ это не оказало. Таким образом, дальнейшее персистирование сифилитической инфекции в «иммунопривилегированных» органах человеческого организма (нервная система, среды глаза, простата, яички) зависит не только от интенсивности специфического лечения, но и от иммунного ответа организма, который далеко не всегда способен справиться с возбудителем. В ряде случаев (при иммунодефиците, истощении, травмах, интоксикациях, воздействии физических факторов) это является причиной дальнейшего прогрессирования сифилитической инфекции и ухудшения прогноза при паренхиматозных формах нейросифилиса.

Есть основания полагать, что результаты проведенного эксперимента по повышению проницаемости ГЭБ у животных в условиях его временного «прорыва» при введении маннитола можно экстраполировать на пациентов, что требует проведения дальнейших наблюдений и обсуждения полученных результатов. Исследования в данном направлении проводятся отечественными нейрохирургами при суперселективной интраартериальной химиотерапии опухолей мозга в условиях осмотического прорыва ГЭБ [3]. Однако онкологические процессы в ЦНС и без дополнительных воздействий извне вызывают нарушение

работы ГЭБ. В случае же позднего нейросифилиса ГЭБ может функционировать в соответствии со своей физиологической защитной направленностью и препятствовать проникновению лекарственных средств в ЦНС. Важно отметить, что в соответствии с рекомендациями [4], перед проведением пенициллинотерапии для предотвращения аллергических реакций могут использоваться глюкокортикостероиды, выступающие в качестве стабилизаторов клеточной мембраны, что значительно снижает проницаемость ГЭБ для пенициллина. Важное условие эффективности применения маннитола — сохранность нормального (физиологического) функционирования ГЭБ. Только в этом случае возникает градиент осмолярного давления между интерстициальной жидкостью мозга и плазмой крови. При «разрушении» барьера с помощью осмотического диуретика происходит открытие плотных межклеточных контактов ГЭБ, через которые пенициллин проникает в центральную нервную систему. В соответствующих условиях открытие контактов может быть транзиторным, сменяющимся восстановлением как барьерных, так и нейрофизиологических свойств, поэтому можно надеяться, что метод комбинированного последовательного применения маннитола и водного раствора БНСК может быть использован в клинике для оптимизации терапии поздних форм нейросифилиса.

Таким образом, по результатам проведенного исследования, можно сделать вывод, что существующие методики терапии поздних форм нейросифилиса с использованием водорастворимых форм пенициллина не всегда позволяют добиться трепонемоцидной концентрации антибиотика в СМЖ и достичь полной санации нервной системы, что значительно ухудшает прогноз при данном заболевании. Состояние ГЭБ при сифилисе (при отсутствии провоцирующих и коморбидных факторов) характеризуется как «флюктуирующее» — от повышенной проницаемости при раннем нейросифилисе до нормальной или пониженной проницаемости при его поздних формах. Терапевтический (трепонемоцидный) уровень БНСК в СМЖ кроликов можно достичь в условиях временного осмотического «прорыва» ГЭБ. Методика комбинированного воздействия осмодиуретика и антибиотика позволяет добиться уверенной санации ЦНС у экспериментальных животных.

Результаты эксперимента по повышению проницаемости ГЭБ у животных в условиях его временного «прорыва» можно экстраполировать на пациентов, для чего требуется проведение дальнейших исследований по применению данного метода на больных с целью улучшения прогноза при поздних формах нейросифилиса, ранее считавшихся прогностически неблагоприятными.

ЛИТЕРАТУРА

1.Бехтерев В.М. Сифилис центральной нервной системы. СПб 1902; 116.

2.Бредбери М. Концепция гематоэнцефалического барьера. М: Медицина 1983; 480.

3.Кобяков Г.Л., Лубнин А.Ю., Яковлев С.Б. и др. Интраартериальная химиотерапия опухолей мозга в условиях временного прорыва гематоэнцефалического барьера. Российская нейрохирургия 2004; 2: 13: 84.

4.Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А.А. Кубановой. М: ДЭКС-Пресс 2007; 300.

5.Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи). Приказ Минздравсоцразвития №829 от 08.12.2006 г.

6.Прохоренков В.И., Гринштейн А.Б., Родиков М.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение артериальных и венозных тромбозов: Сб. лекций и тез. докл. науч. практ. конф. Ранняя диагностика и лечение артериальных тромбозов у больных сифилисом. Железногорск 1998; 55—58.

7.Прохоренков В.И., Гринштейн А.Б., Родиков М.В. и др. Заболевания, передаваемые половым путем. Состояние церебрального кровообра-

леваемость за 2005—2006 гг. (статистические материалы). Сборник.

М 2007; 116.

10.Родиков М.В. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний: Сб. науч. трудов международной конф. Острые нарушения мозгового кровообращения при сифилисе. Новосибирск 2003; 24—28.

11.Фридман А.П. Основы ликворологии. М 1971; 648.

12.Ali L., Roos K.L. Antibacterial therapy of neurosyphilis: lack of impact of new therapies. CNS Drugs 2002; 16: 12: 799—802.

13.Britton L.J., Joyner B.E., Ewart A.H. Neurosyphilis: not to be forgotten. Intern Med J 2004; 34: 5: 299—300.

14.Conde-Sendin M.A., Hernandez-Fleta J.L., Cardenes-Santana M.A. et al.

Neurosyphilis: forms of presentation and clinical management. Rev Neurol 2002; 35: 4: 380—386.

185—192.

18.Nagano I., Abe K. Neurosyphilis. Nippon Rinsho 2004; 62: Suppl: 231— 234.

19.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. Recommendations and Reports August 4, 2006/55(RR11); 1—94.

20.Stern L., Gautier R. Rapports entre le liquide cephalo-rachiden et le elements nerveux de ľaxe cerebrospinal. Arch Int Phisiol 1922; 17: 391—448.

21.Walter T., Lebouche B., Miailhes P. et al. Symptomatic relapse of neurologic syphilis after benzathine penicillin G therapy for primary or secondary syphilis in HIV-infected patients. Clin Infect Dis 2006; 43: 6: 787—790.

22.World Health Organization. Sexually transmitted infections management Guidelines 1999. Geneva: WHO 1999.