Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_05_03

Изучение вопроса о соматической болезненности и смертности при шизофрении имеет общее значение как демографический и эпидемиологический показатель, но особый смысл оно имеет в связи с применением современных методов активной терапии психической и соматической патологии и связанным с этим лекарственным патоморфозом [1, 14]. В этом аспекте наибольший интерес представляет влияние длительного применения нейролептиков, хотя в литературе доминирует представление, что в подавляющем большинстве случаев при шизофрении смерть наступает от интеркуррентных соматических заболеваний [1, 4, 14, 20, 33].

Цель настоящей работы состояла в исследовании соматической болезненности и причин смерти при шизофрении более чем за 50 лет с учетом влияния нейролептической терапии.

Материал и методы

В Областной клинической психиатрической больнице №1 им. М.П. Литвинова были изучены 830 протоколов вскрытий и истории болезни умерших пациентов, при

жизни страдавших шизофренией и лечившихся в период с 1952 по 2007 гг. с выделением пяти временных периодов: I — 1952—1955 гг.; II — 1963—1967 гг.; III — 1975—1980 гг.; IV — 1988—1997 гг.; V — 1998—2007 гг.

Среди перечисленных периодов I период имеет особенно большое значение для сопоставления с остальными, поскольку в то время нейролептическая терапия еще не проводилась. В нашей больнице фенотиазиновые нейролептики стали применяться с 1956 г. [11].

Все полученные данные были обработаны с помощью общепринятых методов статистического анализа [24].

Результаты и обсуждение

Общая количественная характеристика сделанных наблюдений по каждому временному периоду, полу и возрасту умерших пациентов представлена в табл. 1 и более детально возрастной состав умерших больных шизофренией приведен в табл. 2.

Из приведенных таблиц прежде всего следует, что в последнее время, т.е. в IV и V периоды значительно увеличилась продолжительность жизни страдающих шизофре-

нией. Это особенно четко видно при сравнении групп до 50 лет и старше. По сравнению с I периодом различие показателей (65,9 и 16,6%) статистически высоко достоверны (р<0,001).

Частота различных причин смерти при шизофрении приведена в табл. 3.

Имеющиеся в ней сведения дают основания для более подробного анализа следующих групп заболеваний: туберкулез легких; неспецифическая легочная патология (пневмония и хроническая обструктивная болезнь легких

— ХОБЛ); болезни системы кровообращения; злокачественные новообразования; шизофрения как таковая. В

отношении остальных заболеваний мы ограничиваемся данными табл. 3.

Туберкулез легких

Мы начинаем анализ с традиционного для рассматриваемой области вопроса о туберкулезе легких, который в прошлом являлся одной из наиболее частых причин смерти при шизофрении [1, 14, 17, 32].

По нашим данным (см. табл. 3), место (удельный вес) туберкулеза легких среди причин смерти при шизофрении неуклонно снижалось вплоть до 90-х годов (IV период). В последнее десятилетие (V период) отмечено увеличение

(более чем в 2 раза) частоты летальных исходов от туберкулеза легких. Однако в целом доля туберкулеза легких в смертности больных шизофренией даже в V периоде по сравнению с периодом I существенно снизилась (р<0,01).

Охарактеризованные изменения можно объяснить качественным изменением методов лечения туберкулеза на рубеже 50—60-х годов с широким внедрением в клиническую практику специфических противотуберкулезных препаратов [14, 27]. Определенную роль, по-видимому, сыграло и начало активной терапии шизофрении нейролептиками, что привело к уменьшению числа больных с такими тяжелыми в аспекте соматических осложнений форм заболевания, как кататоническая форма и состояние выраженного шизофренического дефекта [1, 20] (в литературе есть указания на то, что именно эти состояния были наиболее подвержены туберкулезной инфекции [1, 33]). Что касается подъема показателей в последнее десятилетие, то она, по-видимому, отражает общую эпидемиологическую картину современного туберкулеза в России, определяющуюся в первую очередь социальноэкономическими и экологическими факторами [21, 22, 26, 29].

В подавляющем большинстве умершие от туберкулеза легких больные шизофренией были мужчины (75,6%), при этом более половины из них (60%) в возрасте до 50 лет, а 29,6% — моложе 40 лет. Обращает внимание тот факт, что в последнее десятилетие (V период) по сравнению с предыдущим (IV период) число пациентов мужчин моложе 50 лет увеличилось почти вдвое (р<0,01), что требует дополнительного изучения и объяснения.

Среди форм туберкулеза легких (табл. 4) преобладали остротекущие инфильтративные процессы с обширным распадом и диссеминацией, которые обычно резистентны к специфической терапии. Особенно возросло число смертей больных шизофренией от этой формы туберкулеза в последнее десятилетие по сравнению с предыдущим (р<0,01).

Полученные нами данные свидетельствуют, что проблема туберкулеза в психиатрии далека от своего разрешения и требует постоянного внимания органов здравоохранения.

Неспецифическая легочная патология

Пневмония является одной из наиболее частых причин смерти при шизофрении. Это сборная группа, включающая различные формы заболеваний — долевая (крупозная), очаговая, деструктивная (абсцедирующая) пневмония. В нашем исследовании долевая пневмония в последнем десятилетии встречалась значительно реже (0,5%), чем в предыдущие годы (3,0—5,7%) — р<0,05. Заметно снизилась (р<0,05) в последнее время и частота очаговой пневмонии по сравнению с IV периодом (1 и 4% соответственно). Однако уровень деструктивной пневмонии практически не меняется (1,4—2,8%).

При рассмотрении проблемы пневмонии следует иметь в виду, что это заболевания при шизофрении может быть как непосредственной причиной смерти, так и осложнением других являющихся основной причиной смерти заболеваний (табл. 5). В последнее время нарастает (р<0,05) частота пневмонии как непосредственной причины смерти при интеркуррентной кардиальной патологии. Выявляется также высокая смертность от пневмонии в случаях шизофрении, осложненной кахексией.

Полученные по пневмонии результаты в целом совпадают с данными литературы [1, 7, 17, 33].

Хроническая обструктивная болезнь легких до 1975 г. (III период) эта патология не регистрировалась в патологоанатомических диагнозах. В дальнейшем соответствующие показатели характеризуются следующей динамикой в процентах к общему числу вскрытий: III период — 3,8%; IV период — 4,2%; V период — 2,3%. В среднем этот показатель составил 3,6% (26 случаев на 726 секций). Корреляционный анализ показал, что эти изменения не связаны с возрастом пациентов. Нельзя исключить, что одной из причин этого явления может быть влияние нейролептических препаратов фенотиазинового ряда. Это предположение основано на данных об их аллергизирующем действии, включая влияние продуктов распада [1, 5, 8, 10, 12, 23, 25, 34].

Болезни системы кровообращения

Ряд авторов [6, 28, 31, 35] подчеркивали чрезвычайную редкость сердечно-сосудистой патологии у больных шизофренией, но в дальнейшем появилась прямо противоположная точка зрения [1, 4, 14, 33]. По нашим данным (см. табл. 3), частота заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к смерти страдающих шизофренией, существенно (р<0,01) возросла в 60-е годы. В последующие 30 лет она стабильно оставалась на высоком уровне, составляя около 1/3 среди причин смерти при шизофрении. В последнее десятилетие выявлен новый значительный подъем (на 10%) указанной величины (р<0,01), который показывает, что эта причина смерти фигурирует почти в половине всех смертельных случаев (45,4%) при шизофрении. При этом имеет место прямая и очень сильная корреляция (r=0,92) между увеличением возраста больных шизофренией в течение всего исследованного времени и частотой кардиальной патологии.

В нашем материале болезни сердечно-сосудистой системы представлены пятью группами заболеваний: ревматические поражения сердца; острый инфаркт миокарда; хроническая ишемическая болезнь сердца; кардиомиопатия; острое нарушение мозгового кровообращения — инсульт. Рассмотрим каждую из групп.

Ревматические поражения сердца. Эта патология до 1980 г. наблюдалась нередко, составляя около 5—10% среди всех причин смерти больных шизофренией. Однако в

сий, 3,3% — аутопсия при шизофрении и 32% — всех злокачественных новообразований у больных шизофренией. При этом рак легкого как причина смерти встречается достоверно (р<0,01) чаще, чем в общем секционном материале (0,9%) и среди умерших, страдавших другими психическими заболеваниями (0,4%). Отсутствие случаев рака легкого до 1976 г. соответствует данным литературы [14]. Корреляционный анализ показал, что между частотой рака легкого и старением контингента больных шизофренией имеется прямая связь (r=0,59). Однако это имеет место лишь в 34,8% случаев. Остальные связаны с действием других причин, в том числе, возможно, и с побочным действием фенотиазиновых нейролептиков.

Таким образом, есть основание полагать, что фенотиазиновые препараты обладают определенным канцерогенным действием на органы дыхания в связи с особенностями их метаболизма и выведения из организма.

Второе по частоте место среди злокачественных новообразований у больных шизофренией занимает, согласно нашим данным, рак желудка. Он встречается в каждом периоде наблюдений, причем частота его колеблется в случайном режиме (р>0,05) от 0,9 до 4,5% всех аутопсий умерших шизофреников. На долю других локализаций злокачественных опухолей приходятся единичные наблюдения.

Шизофрения

Смертельный исход, обусловленный самой шизофренией, может наступить от отека мозга, острой сердечнососудистой недостаточности и кахексии [1, 19, 31, 33]. По нашим данным (см. табл. 3), такие случаи составляют 12,8% (106 случаев на 830 секций). При этом колебания показателей в различные временные периоды статистически недостоверны (р>0,05).

Смерть в связи с ликвородинамическими нарушениями в веществе головного мозга (отек мозга) и от острой сердечно-сосудистой недостаточности наблюдается наиболее часто при так называемой фебрильной (гипертоксической) шизофрении [1, 19, 20]. На нашем материале эта форма заболевания встретилась в 23 (2,8%) случаях. По отношению к умершим непосредственно от шизофрении (106 случаев) это составляет 21,7%, что в целом соответствует данным литературы [1, 19, 20, 33]. Среди 23 умерших от фебрильной шизофрении мужчин было 12, женщин — 11. При этом возраст 14 (60,9%) из них не достигал 30 лет. По нашим данным, смерть от отека мозга при шизофрении наиболее часто встречалась в 1975—1980 гг. — 7,0% от общего числа вскрытий умерших больных шизофренией. В последние два десятилетия этот показатель снизился (р<0,05) до 1,7—1,8%.

Частота смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности в течение изученных временных периодов (за исключением III) колебалась в пределах 1,5—2,8% слу-

чайным образом (р>0,05). В III периоде подобное смертельное осложнение шизофрении не зарегистрировано ни разу. По сравнению с I и II периодами этот «провал» — статистически явление случайное (р>0,05), но показатели последующих (IV и V) периодов существенно и достоверно (р<0,05) выше нулевой отметки III периода.

В настоящее время известно, что ведущую роль в танатогенезе при шизофрении в случаях летальных исходов, связанных с ликворо- и гемодинамическими расстройствами, играют морфофункциональные нарушения в адаптационных системах организма, в частности в их гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковом звене [1, 3, 20].

Если смерть наступала непосредственно от шизофрении при хроническом прогредиентном типе течения заболевания, часто с исходом в дефективное состояние, непосредственной причиной летального исхода, как правило, служила кахексия. Она была обусловлена либо самим шизофреническим процессом, либо носила алиментарный характер в связи с отказом больных от приема пищи. С течением времени частота кахексии имеет заметную (с 13,7% в I периоде до 5,1% в V), но статистически недостоверную (р>0,05) тенденцию к снижению. По отношению ко всем умершим от шизофренического процесса это осложнение составило 63,2%.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии существенных изменений изучаемых показателей соматической болезненности и причин смерти при шизофрении. Особенно четко эти изменения отмечаются в последние два десятилетия. Это касается в первую очередь резкого учащения кардиальной патологии, особенно хронической ишемической болезни сердца, а также появления у больных шизофренией таких заболеваний, как острый инфаркт миокарда и дилатационная кардиомиопатия. Кроме того, зарегистрировано увеличение числа случаев хронической обструктивной болезни легких и активного легочного туберкулеза. Значительно чаще, чем в предыдущие годы, больные шизофренией стали умирать от злокачественных новообразований. Главным образом, это относится к раку легкого. Часть отмеченных сдвигов, на наш взгляд, может быть обусловлена побочным действием нейролептиков фенотиазинового ряда при длительном их применении при шизофрении.

Выявленные изменения соматической патологии и причин смерти при шизофрении можно рассматривать как проявление танатоморфоза указанного заболевания. Это понятие, по нашему мнению, следует ввести дополнительно к термину «патоморфоз» (по аналогии с терминами «патогенез» и «танатогенез»). Его целесообразно использовать при изучении изменений во времени отмеченных показателей при любых хронических заболеваниях, как психических, так и соматических.

анатомическая характеристика шизофреника по материалам прозектуры УНИПНИ. В кн.: Тезисы и рефераты докладов 3-го съезда невропатологов и психиатров УССР. Харьков 1959; 241—244.

10.Квирикадзе В.В. Влияние психофармакологических препаратов и их комбинаций на иммуно-аллергическую реактивность организма и особенности ее при некоторых психических заболеваниях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1969.

11.Кувшинов В.А. К истории Калининской областной психиатрической больницы №1 им. М.П. Литвинова. В кн.: Тезисы докладов научнопрактической конференции, посвященной 90-летию больницы им. доктора М.П. Литвинова (25 октября 1974 г.). Калинин 1974; 4—6.

12.Кузнецова Н.И., Константинова Т.П. Некоторые показатели естественного иммунитета у лиц с различной длительностью лечения фенотиазинами. Сов мед 1978; 7: 45—49.

13.Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. Ст-Петербург 1997.

14.Кушелев В.П., Соколова А.П. О причинах смерти при шизофрении. В кн.: Вопросы клиники и современной терапии психических заболеваний. М 1968; 171—173.

15.Моисеев В.С., Сумароков А.В., Стяжкин В.Ю. Кардиомиопатии. М 1993.

16.Мухарлямов Н.М. Кардиомиопатии. В кн.: Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей. Под ред. Е.И. Чазова. М 1992; 2: 199—249.

17.Пятов М.Д. К вопросу о причинах смерти больных шизофренией. В кн.: Материалы к 13-й научной конференции аспирантов и клинических ординаторов 1-го Ленинградского медицинского института им. И.П. Павлова. Л 1965; 82—86.

18.Розенберг В.Д. Кардиомиопатии: нозологическая сущность, классификация и патоморфологический аспект диагностики. Клин мед 1990; 6: 24—30.

зина в эксперименте и по данным изучения анатомо-клинических наблюдений: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1967.

26.Соловьева И.П. Эпидемия туберкулеза в морфологическом освещении. Арх пат 1998; 1: 30—34.

27.Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М 1976.

28.Цивилько В.С. Причины смерти при шизофрении по данным анализа прозекторского материала. В кн.: Вопросы клинической и организационной психиатрии. М 1956; 52—57.

29.Шилова М.В. Туберкулез в России в 2003 г. М 2004.

30.Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия. Тверь 2003.

31.Юдин Т.И. Смертельные формы шизофрении. Сов психоневрол 1939; 4—5: 3—10.

32.Brauchitsch H. von. Statistische Untersuchungen über die Anfalligkeit Tuberkulöser fur Geisterkrankheiten. Psychiat Neurol 1961; 142: 65—75.

33.Hussar A.E. Leading causes of death in institutionalized chronic schizophrenic patients: a study of 1275 autopsy protocols. J nerv ment Dis 1966; 142: 45—58.

34.Knowles M., Saunders M., McClelland H.A. The Effects of Phenothiazine Therapy on Lymphocyte Transformation in Schizophrenia. Acta psychiat scand 1970; 46: 1: 64—70.

35.Wildi E., Linder A., Costoulas G. Schizophrenia et involution cérébrale sénile. Etude anatomo-pathologique et statistique de 75 cas. Psychiat Neurol (Basel) 1967; 154: 1—10.