Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_05_06

Дорсалгия — широко распространенное в популяции заболевание, которое является одной из основных причин временной утраты трудоспособности [3, 17]. Несмотря на имеющиеся методы купирования болевого синдрома, разработанные принципы реабилитации и вторичной профилактики, у значительного числа пациентов боли рецидивируют или приобретают хронический характер [1]. Для устранения хронических болевых синдромов в настоящее время целесообразно применение антидепрессантов и противоэпилептических препаратов [5, 11]. С этой целью широко используются карбамазепин, трициклические

антидепрессанты (амитриптилин), назначение которых в адекватных дозах не всегда возможно вследствие побочных эффектов.

В связи с этим обоснован интерес к антидепрессантам «двойного действия», обладающим способностью ингибировать обратный захват пресинаптическими нейронами как серотонина, так и норадреналина. Представителем этого класса препаратов является велаксин (венлафаксин). На сегодняшний день имеются многочисленные сведения об эффективности его применения у пациентов с нейропатическими болевыми синдромами различного

происхождения, большинство исследователей отмечают хорошую переносимость препарата [7, 15]. В 2006 г. Европейской федерацией неврологических обществ препарат рекомендован, в частности, для лечения пациентов с диабетической болевой полинейропатией, постгерпетической невралгией [4].

Учитывая имеющиеся сведения об эффективности венлафаксина у больных с различными хроническими болевыми синдромами как нейропатического, так и ноцицептивного характера [8], при хронической боли в нижней части спины [16] представляется целесообразным изучение возможности его применения у пациентов со спондилогенными дорсалгиями.

Целью исследования явилось изучение эффективности велаксина (венлафаксин медленновысвобождающаяся форма) для лечения пациентов с подострыми и хроническими болевыми синдромами в нижней части спины.

Материал и методы

Проведенное исследование носило открытый сравнительный характер и проводилось в амбулаторных условиях на базе 5 поликлиник Москвы.

Критериями включения в исследование явились: наличие болевого синдрома поясничной локализации с длительностью обострения не менее 12 нед; доброкачественный характер болевого синдрома (дегенеративные заболевания позвоночника и прилежащих мягких тканей); возраст больных от 35 до 60 лет; согласие больного на участие в исследовании.

Критериями исключения явились: болевой синдром, обусловленный онкологическими, воспалительными или травматическими заболеваниями позвоночника; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации (сердечная, печеночная, почечная недостаточность); диагностированные на момент включения в исследование тяжелые депрессивные расстройства; психические заболевания, деменция, исключающие возможность принятия больным участия в исследовании.

Обязательным являлось проведение радиологического обследования перед включением в исследование.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и 5-балльной вербальной шкалы боли (ВБШ). Для верификации хронического характера болевого синдрома использовался опросник Mainz, позволяющий оценить такие характеристики хронического болевого синдрома, как длительность и локализация боли, эффективность проводимого лечения и использование различных вариантов медицинской помощи [12, 14]. Степень ограничения пациентов в быту, обусловленную наличием болевого синдрома, полуколичественно оценивали на основании модифицированной шкалы оценки нетрудоспособности вследствие боли (МШО) [6]. Перед началом исследования и в ходе его выраженность депрессивных расстройств оценивали на основании результатов тестирования по госпитальной шкале тревоги и депрессии [19]. Помимо указанных, в качестве критерия эффективности проводимой терапии учитывалось количество принимаемых обезболивающих препаратов. Обязательным явился учет нежелательных побочных эффектов лечения, который проводился на всех этапах наблюдения за пациентами.

Основная группа включала 47 пациентов (19 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 38 до 56 лет (в среднем — 47,8±6,6 года). Длительность заболевания составила 13—36 мес (в среднем 17,9±9,4 мес). Больные основной группы получали велаксин (венлафаксин) в виде капсул пролонгированного действия однократно в первой половине дня по 75 мг, курс лечения составил 8 нед.

Группу сравнения составили 32 пациента (14 мужчин и 18 женщин, средний возраст — 52,0±97,3 года), длительность заболевания, период обострения, характер клинической симптоматики у которых существенным образом не отличались от пациен-

тов основной группы. Лечение пациентов группы сравнения включало применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику. Никто из больных группы сравнения не получал препаратов из группы антидепрессантов и противоэпилептических средств.

Данные результаты обработаны статистически с использованием программного пакета SPSS 13.0 и представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего, за достоверные принимались отличия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе исходного состояния наблюдавшихся больных оказалось, что у 25 больных имела место изолированная дорсалгия, а у 22 она сочеталась с корешковым синдромом поясничной локализации, наиболее часто поражались 4 и 5 поясничные корешки (в соответствии с МКБ-10 — рубрики М51 и М54).

На момент включения в исследование у 14 пациентов течение заболевания соответствовало I стадии хронизации боли по шкале Mainz, у 17 больных — II и у 16 — III. Имела место зависимость хронизации болевого синдрома

ивыраженности тревожных и депрессивных расстройств. Так, у пациентов с максимально выраженной хронизацией (III стадия) достоверно более высокими по сравнению с пациентами с I стадией на момент начала исследования оказались показатели интенсивности боли по ВАШ (49,1±13,4 и 77,0±6,9; p<0,01), ВШБ (3,2±0,4 и 2,2±0,3; p<0,01), уровня тревоги (3,6±1,7 и 12,8±4,8; p<0,01) и депрессии (7,6±2,4 и 13,2±3,7; p<0,01). Необходимо отметить, что при первом обследовании отсутствовали существенные отличия изучавшихся показателей у больных с изолированной дорсопатией и дорсопатией, сопровождающейся корешковым синдромом.

Оказалось, что длительность обострения в значительной степени определяла особенности симптоматики на момент начала исследования. Так, имелась прямая зависимость продолжительности обострения и степени ограничения повседневной активности по МШО (r=0,383; p=0,037), выраженности тревожных (r=0,635; p=0,001) и депрессивных (r=0,475; p=0,008) нарушений.

Имелась зависимость выраженности хронизации болевого синдрома, с одной стороны, и интенсивности боли

истепени эмоциональных нарушений, с другой. Так, была выявлена положительная связь между стадией хронизации боли и ее интенсивности при начале исследования по ВАШ (r=0,680; p=0,001) и по ВШБ (r=0,715; p=0,001), а также степенью ограничения повседневной активности по МШО (r=0,715; p=0,001). Сходным образом, наличие более выраженного хронического болевого синдрома оказалось ассоциированным с более выраженными проявлениями тревоги (r=0,709; p=0,001) и депрессии (r=0,634; p=0,001).

При исследовании через 4 нед приема велаксина оказалось, что практически у всех больных наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома (см. таблицу). Одновременно регистрировалось расширение возможности к самообслуживанию (выполнение как бытовых действий, так и привычных трудовых обязанностей). Купирование болевого синдрома сопровождалось достоверным уменьшением выраженности как тревожных, так и депрессивных нарушений. При исследовании через 4 и 8 нед лечения не было установлено достоверных отличий эффективности лечения в зависимости

от характера клинического синдрома (наличие или отсутствие корешковых нарушений.

У пациентов группы сравнения при обследовании на 4-й неделе лечения отсутствовали отличия выраженности болевого синдрома по сравнению с исходным уровнем (см. таблицу), при этом интенсивность боли оказалась значительно меньшей у пациентов основной группы. Достоверное уменьшение интенсивности боли в группе сравнения регистрировалось только к окончанию периода наблюдения, при этом значения интенсивности боли также оказались выше, чем у пациентов основной группы.

В целом 50% купирование интенсивности болевого синдрома (в соответствии с ВАШ и ВШБ) после 4 нед приема велаксина имело место у 40 больных (85,1%), а к окончанию периода наблюдения значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома было зарегистрировано у всех наблюдавшихся пациентов.

Наряду с устранением болевого синдрома наблюдалась нормализация эмоционального состояния пациентов в виде уменьшения выраженности депрессивных (на 56% на 8-й неделе; p<0,05) и тревожных (на 65% на 8-й неделе; p<0,05) нарушений (см. рисунок). Более выраженный положительный эффект имел место у пациентов с изначально умеренной выраженностью эмоциональных нарушений.

При оценке необходимости приема обезболивающих препаратов оказалось, что к моменту начала исследования все больные основной группы получали НПВП (n=47; 100%), витамины и препараты, стимулирующие обмен веществ (n=21; 46,7%), миорелаксанты (n=12; 25,5%), причем половина больных принимала не менее 2 НПВП. Через 4 нед лечения только 14 (29,8%) пациентам требовался дополнительный прием НПВП, никто из них не принимал более 1 препарата, а также никому из этих больных не требовался постоянный прием обезболивающих средств.

Применение велаксина характеризовалось хорошей переносимостью. Тяжелые побочные эффекты, потребовавшие обращения за медицинской помощью или прекращения лечения, не были зарегистрированы ни у одного из наблюдавшихся пациентов. У 4 (8,5%) пациентов в 1-ю неделю терапии отмечались трудности засыпания, диспепсические расстройства, регрессировавшие самостоятельно и не потребовавшие изменения схемы лечения.

Несмотря на то что спондилогенные дорсалгии, как правило, носят доброкачественный характер и с течением времени у большинства пациентов наступает выздоровление, в 10—15% случаев боль принимает хронический характер [10]. Как свидетельствуют данные мета-анализа большого числа клинических исследований, у половины пациентов в течение месяца наступает улучшение и большая часть из них (82%) возвращается к прежней трудовой деятельности [13]. У остальных больных постепенный регресс болевого синдрома растягивается не менее, чем на 3 мес и на протяжении 12 мес у 3/4 пациентов возникает как минимум одно обострение. Несмотря на существование обоснованных принципов терапии хронических болевых синдромов с использованием немедикаментозных методов лечения, антидепрессантов, противоэпилептических препаратов, значительная часть таких пациентов длительное время принимает анальгетики, НПВП, что сопряжено с повышением риска побочных эффектов, в первую очередь — гастроинтестинальных осложнений [2].

Полученные данные свидетельствуют о значительной эффективности велаксина пролонгированного действия у пациентов с подострыми и хроническими дорсалгиями как с корешковым синдромом, так и без такового. У подавляющего большинства пациентов уже через 4 нед лечения отмечено значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома с последующим его полным купированием.

Перспективным направлением предупреждения инвалидизации является своевременное, максимально раннее начало реабилитационных и профилактических мероприятий, но полноценному их осуществлению нередко препятствует наличие депрессивных и тревожных нарушений у пациента [17, 18]. В наблюдавшейся группе больных имелась зависимость длительности и интенсивности предшествующего болевого синдрома и выраженности депрессивных и тревожных нарушений, наличие которых затрудняло вовлечение пациентов в процесс восстановительного лечения. Важно, что наряду с регрессом болей достоверно увеличивалась способность пациентов к расширению двигательного режима, что наряду с устранением проявлений депрессии обеспечивало возможность проведения реабилитационных мероприятий.

Необходимо отметить хорошую переносимость препарата, что в значительной степени обусловлено применением капсул пролонгированного действия [9]. Также важно, что отмена препарата не сопровождалась нежелательными побочными эффектами.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о достаточной эффективности велаксина в форме пролонгированных капсул у пациентов с подострыми и хроническими дорсалгиями и позволяют рассматривать его в качестве средства для лечения данного контингента пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Боль. В кн.: Болезни нервной системы: Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно и Д.Р. Штульмана. М: Медицина 2001; 1: 106—124.

2.Насонова В.А. Гастропатии, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Рос журн гастроэнтерол, гепатол 1994; 1: 7—10.

3.Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3 томах. М: Медицина 2002.

4.Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006; 13: 1153—1169.

5.Barkin R., Fawcett J. The management challenges of chronic pain: the role of antidepressants Am J Ther 2000; 7: 1: 31—47.

6.Chibnall J.T., Tait R.C. The Pain Disability Index: Factor Structure and Normative Data. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 1082—1086.

7.Davis J., Smith R. Painful peripheral diabetic neuropathy treated with venlafaxine HCl extended release capsules. Diabetes Care. 1999; 22(11): 1909—1910.

8.Gálvez R., Caballero J., Atero M. Venlafaxine extended release for the treatment of chronic pain. A series of 50 cases. Actas Esp Psiquiat 2004; 32: 2: 92—97.

9.Karp J. Venlafaxine XR and chronic pelvic pain syndrome. J Clin Psychiat 2004; 65: 6: 880—881.

10.Koes B., Van Tulder M., Ostelo R. et al. Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international comparison. Spine 2001; 26: 2504—2513.

11.Maizels M., McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain. Am Fam Physician 2005; 71: 3: 483—490.

12.Michalski D., Hinz A. Severity of chronic back pain. Assessment with the Mainz Pain Staging System. Schmerz 2006; 20: 3: 198—209.

13.Pengel L., Herbert R., Maher C., Refshauge K. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327: 323—329.

14.Pfingsten M., Schöps P., Wille T. Classification of chronic pain. Quantification and grading with the Mainz Pain Staging System. Schmerz 2000; 14: 1: 10—17.

15.Rowbotham M., Goli V., Kunz N.R., Lei D. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-con- trolled study. Pain 2004; 110: 3: 697—706.

16.Sumpton J., Moulin D. Treatment of neuropathic pain with venlafaxine. Ann Pharmacother 2001; 35: 5: 557—559.

17.van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15: Suppl 2: S169—S191.

18.Verbunt J., Sieben J., Seelen H. et al. Decline in physical activity, disability and pain-related fear in sub-acute low back pain. Eur J Pain 2005; 9; 4: 417—425.

19.Zigmond A., Snaith R. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiat Scandinavica 1983; 67: 361—370.