Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_05_11
.pdf
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Неврологические изменения у военнослужащих с посттравматическими стрессовыми расстройствами
К.м.н., зав. отд. О.И. МАЛАШЕНКО, д.м.н., проф., зав. каф. В.Б. ЛАСКОВ, д.м.н., проф., зав. каф. А.В. ПОГОСОВ
Description of autonomous nervous functions in servicemen with posttraumatic stress disorders
O.I. MALASHENKO, V.B. LASKOV, A.V. POGOSOV
Кафедра неврологии и нейрохирургиии и кафедра психиатрии и клинической психологии Курского государственного медицинского
университета
Ключевые слова: военнослужащие, посттравматические стрессовые расстройства.
Key words: servicemen, posttraumatic stress disorders.
Последние десятилетия характеризуются учащением межнациональных и межрегиональных конфликтов с ведением активных боевых действий. Перенапряжение адаптационных механизмов в условиях стресса, обусловленного боевой обстановкой, нередко ведет к развитию посттравматических стрессовых расстройств — ПТСР [3]. Распространенность ПТСР среди ветеранов войн — от 15 до 54% [2]. Доля ПТСР в общей структуре потерь у участников локальных вооруженных конфликтов в Афганистане, Приднестровье, Таджикистане, Абхазии и Чечне достигает 20—25% [4, 5].
ПТСР изменяют эмоционально-волевые и когнитивные функции, препятствуя несению службы в «горячих точках», а после возвращения в «мирные условия» — социальной и семейной адаптации, выполнению профессиональных обязанностей, и повышают вероятность развития заболеваний нервной системы. Это определяет актуальность изучения клинических особенностей и факторов риска развития ПТСР, а также оценки вероятности сохранения работоспособности военнослужащих, направляемых в районы боевых действий.
Цель работы — уточнение характера неврологических изменений у военнослужащих, страдающих ПТСР, и поиск предикторов их формирования.
Материал и методы
В 2003—2006 гг. проведено комплексное неврологическое, нейрофизиологическое и психологическое обследование 165 военнослужащих по контракту Министерства обороны Курского военного гарнизона; при этом для отбора использован метод случайной выборки при ежегодной обязательной диспансеризации.
Критериями исключения были наличие черепно-мозговых травм, текущих соматических заболеваний, требовавших медицинской помощи.
Из числа обследованных 135 (82%) человек — участники боевых действий в «горячих точках» (комбатанты). Из них у 105 (78%) человек выявлены ПТСР (основная группа), у 30 (22%) ПТСР отсутствовали (группа сравнения). Контрольная группа — 30 военнослужащих по контракту, никогда не участвовавших в боевых действиях. Возраст обследованных военнослужащих колебался от 20 до 49 лет и был сопоставим во всех группах.
У всех военнослужащих был собран анамнез и изучены медицинская документация (медицинские книжки, истории болезни) и карты психологического обследования комбатантов до направления их в зоны боевых конфликтов. Это позволило полу-
© Коллектив авторов, 2009
Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:5:57
чить объективные «преморбидные» характеристики психологических и неврологических особенностей у военнослужащих в период несения ими обычной гарнизонной службы, до пребывания их в боевой обстановке. Данные этого ретроспективного анализа указывали на наличие синдрома вегетативной дисфункции исходно у 27,6% комбатантов с ПТСР, у 16,7% комбатантов без ПТСР и у 13,3% невоевавших военнослужащих.
В программу обследования военнослужащих входили клиническая оценка неврологического статуса, кардиоинтервалометрия с определением исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности; применение «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» (далее — «Вопросник») и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» (далее — «Схема») Российского центра вегетативной патологии [1]. Нейропсихологические характеристики изучали по методике определения нервно-психической устойчивости и риска дезадаптации в стрессе «Прогноз», «Методике диагностики самооценки» Ч. Спилбергера и Ю.Л. Ханина, опроснику Леонгарда—Шмишека [8].
Диагноз ПТСР обоснован согласно «Вопроснику для выявления симптомов посттравматического стрессогенного синдрома (PTSD)» и критериям МКБ-10 и DSM-IV [6, 7].
Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6.0, MS-Excel. В качестве минимальной доверительной принята вероятность р≤0,95.
Результаты
Среди обследованных комбатантов обращал внимание высокий процент ПТСР — 78%. Исходя из этого показателя, доля военнослужащих с ПТСР среди участников боевых действий в генеральной совокупности с 95% вероятностью составляет не ниже 71%, что следует учитывать при планировании и проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Следует отметить, что у наблюдавшихся нами комбатантов пребывание в «горячих точках» существенно понизило качество жизни: жалобы на нарушение самочувствия предъявляли 87,0% комбатантов и 36,7% военнослужащих в контрольной группе (р≤0,05).
В структуре жалоб и у комбатантов, и у невоевавших военнослужащих превалировали головные боли после физической и психоэмоциональной нагрузки (соответственно 62,2 и 30,0%, р≤0,005). Сердцебиение, учащенный пульс при стрессе и физиче-
e-mail: lvb@046.rambler.ru
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2009 |
57 |
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ |
|
|
|
|
|
|
ной он отмечен соответственно в 53,3 и 60,0% случаев. У обсле- |
||||
|
дованного контингента выявлены синдромы: 1) психовегетатив- |
||||
|
ный (ПВС) со значительными колебаниями АД и самочувствия, |
||||
|
цефалгиями, тахиили брадикардией, гипергидрозом или сухо- |
||||
|
стью кожи, изменениями дермографизма, эмоционально- |
||||
|
волевыми нарушениями; 2) астенический (АС); 3) рассеянной |
||||
|
очаговой церебральной микросимптоматики (РОЦМС); 4) ве- |
||||
|
стибулопатии (СВП) (см. рисунок). |
|
|
||
|
С клинико-патогенетических позиций представляло инте- |
||||
|
рес, что у комбатантов с ПТСР в 99 (94,3%) случаях наблюдались |
||||
|
комбинации двух и более неврологических синдромов и только в |
||||
|
6 (5,7%) — изолированные синдромы (табл. 1, 2). |
|
|||
|
Согласно «Вопроснику», для основной группы комбатантов |
||||
|
с ПТСР средние значения вегетативной дисфункции составили |
||||
Характер и долевое распределение неврологических синдромов |
34±2 балла, для группы сравнения — 14±3 балла, контрольной |
||||
группы — 13±3,9 балла (р=0,05). |
|
|
|
||
в группах военнослужащих. |
Среди |
комбинированных |
синдромов |
наиболее |
часто |
По оси абсцисс — синдромы. |
(в 79,0% случаев) встречался СВД, выступавший в различных со- |
||||
1 — основная группа, 2 — группа сравнения, 3 — контроль. |
четаниях, в том числе в 38,1% случаев — в комплексе с РОЦМС. |
||||
Различия показателей между основной группой и группами сравнения и |
Поскольку средние значения показателей неточно отражали |
||||
контроля достоверны. |
индивидуальные характеристики конкретных военнослужащих, |
||||
|
|||||
|
была определена доля лиц, чья сумма баллов при ответе на «Во- |
||||
ской нагрузке отмечали соответственно 49,6 и 13,3% обследован- |
просник» превышала норматив — 15 баллов. В основной группе |
||||
ных (р≤0,005). Это указывает на определенную фиксацию воен- |
их было 77,1%, в группе сравнения и контрольной — по 30,0% |
||||
нослужащих на своих ощущениях, что в служебной и тем более |
(р<0,005). Превышение норматива подтверждало наличие вегета- |
||||
экстремальной обстановке не может не отвлекать от выполнения |
тивной дисфункции более чем у 2/3 комбатантов с ПТСР [1]. |
||||
задачи. |
Оценка степени и частоты вегетативной дисфункции по |
||||
На периодическое повышение артериального давления (АД) |
«Схеме» также указала на высокую распространенность и тяжесть |
||||
указали 44,4% комбатантов и 10% военнослужащих из контроль- |
вегетативных расстройств в группе военнослужащих с ПТСР. |
||||
ной группы, на затруднение засыпания, прерывистый сон, повы- |
Так, средние значения показателя в основной группе составили |
||||
шенную раздражительность, повышенное потоотделение после |
47±6 баллов, для групп сравнения и контрольной — соответ- |
||||
занятий по боевой подготовке и суточных нарядов — соответ- |
ственно 22±4 и 21±4 баллов (р=0,01). Доля лиц с превышением |
||||
ственно 35,6 и 13,3% (р≤0,005). Снижение работоспособности, |
норматива (25 баллов) в основной группе составила 73,3%, в |
||||
повышенную утомляемость к концу рабочего дня отмечали 32,3% |
группах сравнения и контрольной — соответственно 16,7 и 13,3% |
||||
комбатантов и 10,0% лиц контрольной группы (р≤0,05). |
(р<0,005). Таким образом, процент случаев с грубой вегетативной |
||||
Периодически ощущение нехватки воздуха, одышка, голо- |
дисфункцией среди военнослужащих с ПТСР в 2,6 раза выше, |
||||
вокружение и неустойчивость на фоне переживаний беспокоили |
чем в группе сравнения, и в 3,2 раза выше, чем в контрольной |
||||
25,9% комбатантов и 6,7% лиц контрольной группы (р≤0,05). |
группе (53,3% против соответственно 20,0 и 16,7%; р<0,005). |
||||
Наличие ПТСР достоверно повышало риск наличия жалоб |
Полученные данные объективно свидетельствуют о разба- |
||||
на самочувствие: они были у 100% комбатантов с ПТСР и лишь у |
лансированности регуляторных систем у военнослужащих с |
||||
43,3% без таковых (р≤0,005); столь же низкой была доля лиц с жа- |
ПТСР. В связи с этим важен вопрос, является ли вегетативная |
||||
лобами в контрольной группе. |
дисфункция следствием формирования ПТСР, или она играет |
||||
Военнослужащих с неизмененным неврологическим стату- |
роль предиспозиции и облегчает развитие ПТСР. Следует учесть |
||||
сом в основной группе не было, а в группе сравнения и контроль- |
полученные нами анкетные данные об исходной достаточно вы- |
||||
Таблица 1. Характер и долевое распределение изолированных неврологических синдромов в группах комбатантов в зависимости от наличия ПТСР
Изолированные |
|
|
Группы военнослужащих |
|
|
|
|
основная (1) |
|
сравнения (2) |
контрольная (3) |
||
синдромы |
|
|
||||
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
АС |
3 |
2,9 |
2 |
6,7 |
3 |
10 |
СВО |
2 |
1,9*1–2 |
3 |
10 |
2 |
6,7 |
РОЦМС |
1 |
1 |
2 |
6,7 |
2 |
6,7 |
СВП |
0 |
0*1–2 |
2 |
6,7*2–3 |
1 |
3,3 |
Итого |
6 |
5,7*1–2, 1–3 |
9 |
30*2–3 |
8 |
26,7 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: цифры обозначают различия между группами; * — различия статистически достоверны.
Таблица 2. Характер и долевое распределение комбинированных неврологических синдромов в группах комбатантов в зависимости от наличия ПТСР
Комбинированные син- |
|
|
Группы военнослужащих |
|
|
||
|
основная (1) |
|
сравнения (2) |
контрольная (3) |
|||
дромы |
|
|
|||||
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
|||||||
СВД+АС+РОЦМС |
26 |
24,8*1–2, 1–3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
СВД+АС+СВП |
20 |
19*1–2, 1–3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
СВД+АС |
18 |
17,1*1–2, 1–3 |
2 |
6,7 |
2 |
6,7 |
|
СВД+РОЦМС |
14 |
13,3*1–2, 1–3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
АС+РОЦМС |
11 |
10,5*1–3 |
2 |
6,7 |
1 |
3,3 |
|
СВД+СВП |
5 |
4,8 |
1 |
3,3 |
1 |
3,3 |
|
АС+СВП |
5 |
4,8*1–2, 1–3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Итого |
99 |
94,2*1–2, 1–3 |
5 |
16,7 |
18 |
13,3 |
|
58 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2009 |
ПТСР
сокой частоте СВД именно среди лиц с ПТСР еще до их направления в зоны локальных конфликтов, а также сведения о формировании в последующем полисиндромальных неврологических расстройств почти исключительно у этого же контингента, в отличие от представителей групп сравнения и контрольной. Это позволяет обосновать мнение, что именно преморбидные по отношению к синдрому ПТСР особенности неврологического статуса военнослужащих в виде наличия СВД могли способствовать формированию у них ПТСР под влиянием боевой обстановки.
По данным кардиоинтервалометрии, в основной группе в 46,7% случаев зарегистрирована исходная симпатикотония, в 34,3% — ваготония, в 19% — эйтония. В группе сравнения и контрольной преобладал исходный эйтоничный тонус (76,7 и 80%), процент случаев симпатико- и ваготонии составил соответственно 10,0 и 13,3%. Это обстоятельство демонстрирует особенности вегетативной обеспеченности у лиц с ПТСР. Вероятно, что симпатикотония входит в структуру синдрома ПТСР. Парасимпати-
котонический характер вегетативной реактивности при ПТСР может отражать истощение симпатических механизмов.
Таким образом, результаты исследования военнослужащих по контракту свидетельствуют о значительной доле лиц с ПТСР среди участников боевых действий, составляющей не менее 71%. Очевидно, обследование всех военнослужащих после их возвращения из «горячих точек» должно включать активное целенаправленное выявление ПТСР.
Высокая распространенность среди комбатантов вегетативной дисфункции и ее выраженность позволяют рассматривать ПВС как один из факторов риска развития ПТСР. Риск формирования ПТСР усугубляется также при наличии комбинированных неврологических синдромов. Полученные данные дают основание для исключения из числа направляемых в районы локальных вооруженных конфликтов военнослужащих с резидуальными или иными формами поражения нервной системы и вегетативной дисфункцией, в том числе и компенсированной на момент обследования.
ЛИТЕРАТУРА
1.Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. и др. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Под ред. А.М. Вейна. М: Мед инфагентство 1998; 2—41.
2.Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В. Современный взгляд на проблему боевой психической травмы. Военно-мед журн 1997; 4: 22—26.
3.Посттравматические стрессовые расстройства и коморбидные состояния у военнослужащих (клиника, факторы риска, терапия): Монография. Под ред. А.В. Погосова. Курск: КГМУ 2006; 268.
4.Снедков Е.В. Боевая психическая травма (клиникопатологическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 1997; 48.
5.Ушаков И.Б., Евдокимов В.И., Беляева И.А. О профилактике психогенно обусловленных расстройств у военнослужащих. Военно-мед журн 2007; 2: 49—52.
6.American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC 1994.
7.Rosner R., Powell S., Butollo W. Posttraumatic Stress Disorder three years after the siege of Sarajevo. J Clin Psychol 2003; 59: 1: 41—55.
8.Watson G.G. Appendix: PTSD interview (PTSD-I) DSM-III version. J Clin Psychol 1991; 47: 186—188.
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2009 |
59 |