Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_05_01

Постоянное повышение профессиональных знаний, совершенствование умений и навыков, овладение современными технологиями является основой формирования врача в условиях внедрения в практику новейших достижений медицинской науки. Продолженное (непрерывное) профессиональное образование является важным фактором, позволяющим врачу поддерживать необходимый профессиональной уровень в течение всей трудовой деятельности. С этих позиций медицинское образование рассматривается как постоянный процесс и важнейший фактор обеспечения высокого профессионального уровня работников системы здравоохранения [24].

В Европе заболевания неврологического, нейрохирургического и психиатрического профиля диагностируются у 1/4 населения, а расходы на их лечение составляют ⅓ расходов, направляемых на медицинские цели [21].

Россия — одна из первых стран в Европе, в которой неврология была введена в число дисциплин, обязательных для преподавания студентам медицинских университетов и были организованы кафедры нервных и душевных болезней, общества невропатологов и психиатров, стали издаваться журналы. В ХIХ — начале XX века большой вклад в развитие нейронаук, в организацию процесса преподавания студентам и врачам внесли выдающиеся российские ученые — В.М. Бехтерев, Л.О. Даркшевич, А.Я. Кожевников, Л.С. Минор, Г.И. Россолимо, В.К. Рот и другие специалисты с мировыми именами [2, 9, 11, 14, 15]. Они подчеркивали важность широкого университетского образования, тесных контактов с представителями других разделов медицины и естествознания, изучения невроло-

© Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:5:5

гии в возрастном аспекте, начиная с раннего детского возраста [3, 4, 14, 15].

К настоящему времени в нашей стране сложилась этапная система образования, начиная со студенческой скамьи и на протяжении дальнейшего обучения и практической работы. Неоценимый вклад в ее создание и развитие внесли А.Г. Акимов, А.И. Арутюнов, Н.К. Боголепов, Д.К. Богородинский, Л.О. Бадалян, Е.М. Бурцев, A.M. Вейн, Б.М. Гехт, С.Н. Давиденков, Э.И. Кандель, Н.В. Коновалов, Ю.С. Мартынов, А.В. Триумфов, Х.Б. Ходос, Д.Т. Шефер, Е.В. Шмидт и другие. Классические издания этих авторов — учебники, руководства, лекции, монографии и др. на протяжении десятилетий являются основой для обучения неврологов в России, странах СНГ и в других государствах [1, 5, 6, 11, 13, 18, 20].

Дальнейшее развитие системы последипломного образования связано с созданием институтов и факультетов

1Российский государственный медицинский университет:

Гусев Евгений Иванович, д.м.н., проф., акад. РАМН, зав. каф. неврологии и нейрохирургии; Володин Николай Николаевич, д.м.н., проф., акад. РАМН, ректор; Федин Анатолий Иванович, д.м.н., проф., проректор; Гехт Алла Борисовна, д.м.н., проф. каф. неврологии; Дианкина Марина Семеновна, д.м.н., проф., проректор; Мартынов Михаил Юрьевич, д.м.н., проф. каф. неврологии; Камчатнов Павел Рудольфович, д.м.н., проф. каф. неврологии и нейрохирургии; Беляева Ирина Алексеевна, д.м.н., проф. каф. неврологии;

Лебедева Анна Валерьяновна, д.м.н., гл. н.с. каф. неврологии; Ковалева Ирина Юрьевна, к.м.н., асс. каф. неврологии, гл. невролог Bосточного адм. округа Москвы;

2НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко РАМН:

Коновалов Александр Николаевич, д.м.н., проф., акад. РАН и РАМН, директор НЦ нейрохирургии;

3Всемирная федерация неврологов:

Мунсат Теодор, д-р медицины, Европейский союз медицинских наук;

4Университет Хомбург, Германия

Хаасс Альфред, д-р медицины, председатель союза реаниматологов Германии

усовершенствования врачей медицинских университетов

иакадемий, что позволило учитывать интересы врачей и, наряду с циклами общего усовершенствования, проводить тематические циклы по избранным разделам неврологии и нейрохирургии. В настоящее время система последипломного образования включает в себя периодическое — с интервалом в пять лет, обязательное прохождение курсов по общим и частным разделам неврологии и смежным дисциплинам. Принципиально важной особенностью циклов повышения квалификации является их очная форма проведения, что обеспечивает непосредственный контакт преподавателя и слушателя, возможность получения новой информации, проведение клинических разборов, включая обучение непосредственно у постели больного.

Основными принципами системы продолженного последипломного образования в России являются: опора на отечественную систему и традиции последипломного образования; приоритетное изучение наиболее важных медицинских и социальных проблем неврологии и смежных клинических дисциплин; сочетание клинической неврологии и достижений фундаментальной медицины; взаимодействие с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, территориальными органами здравоохранения при формировании программ в соответствии с потребностями регионов при активном участии их ведущих неврологов; сотрудничество с международными неврологическими и медицинскими организациями и обсуждение возможности и путей применения современных международных рекомендаций в условиях России.

Вто же время, ускоряющийся темп получения знаний, выделение новых клинических дисциплин, внедрение современных высокотехнологичных средств диагностики и лечения обусловливают необходимость непрерывного совершенствования врачами своих профессиональных знаний и навыков, приобретения информации о смежных клинических дисциплинах и фундаментальных разделах медицины [22, 25]. Все это подчеркивает необходимость совершенствования уже существующих и поиск новых форм систематического повышения знаний врачей, обсуждения вопросов увеличения срока обучения в ординатуре.

Одним из важных направлений в совершенствовании системы подготовки специалистов и постоянного повышения уровня знаний являются междисциплинарные контакты. Совместно с терапевтами, сосудистыми хирургами, радиологами, представителями других клинических

ифундаментальных разделов медицины организовываются курсы лекций и практических занятий. Контакты с молекулярными биологами, генетиками, иммунологами позволяют предоставить практическим врачам-неврологам информацию о перспективных разработках в области доклинической диагностики, лечения и профилактики с учетом индивидуальных генетических особенностей и предрасположенности к заболеваниям. В курсы повышения квалификации врачей вводятся основы генетики, фармакогенетики, протеомики, иммунологии, информация о новых методах диагностики. Одним из таких примеров может быть участие российских врачей в образовательной программе Всемирной федерации неврологов «Continuum». В эту программу включены более 30 центров в Москве, в Санкт-Петербурге, в других городах Европей-

ской части России, в Сибири, на Дальнем Востоке. В рамках программы с применением новых технологий образования проводится углубленное изучение патофизиологических и патобиохимических аспектов заболеваний нервной системы, достижений смежных клинических и базисных дисциплин. При этом особое внимание уделяется вопросам внедрения в клиническую практику новых методов диагностики и лечения.

Комплексный, междисциплинарный подход к преподаванию особенно важен при разработке стратегий профилактики неврологических заболеваний в национальном масштабе, в первую очередь в области цереброваскулярной патологии.

Особые требования предъявляются к подготовке и последующему продолженному образованию нейрохирургов. Базовой дисциплиной для нейрохирургов является общая хирургия. Приобретение общехирургических знаний и навыков является необходимым для дальнейшей профессиональной деятельности. В то же время, знания в другой базовой для нейрохирурга специальности — неврологии, чаще всего ограничиваются только курсом, пройденным во время обучения в вузе. Кроме этого, срок клинической ординатуры в 2 года недостаточен для подготовки специалиста, способного самостоятельно работать по основным направлениям в нейрохирургии: нейроонкологии, сосудистой нейрохирургии, нейровертебрологии, функциональной нейрохирургии, решать сложные вопросы лечения черепно-мозговой травмы. Поэтому в перспективе целесообразно увеличить срок подготовки до 5 лет.

В странах Западной Европы и Северной Америки срок резидентуры по нейрохирургии составляет 5—7 лет. После получения первичной специализации нейрохирург должен пройти обучение на сертификационном цикле и сдать экзамен на получение сертификата специалиста с обязательным учетом его практических навыков. Помимо этого непрерывное медицинское образование в области нейрохирургии включает узкопрофильные циклы по ее различным разделам. Кафедры нейрохирургии в структуре последипломного образования проводят также циклы для неврологов, травматологов и специалистов других направлений, имеющих отношение к нейрохирургии. В связи с бурным развитием новых технологий, на кафедрах нейрохирургии проводятся тематические краткосрочные мастер-классы, дающие теоретические и практические навыки по определенным вопросам нейрохирургии. Хотя в настоящее время посещение узкотематических циклов, также как и участие в работе конгрессов и конференций, не является обязательным для специалистов, с переходом на балльную систему непрерывного медицинского образования1 специалистам придется поддерживать и повышать, таким образом, уровень своих знаний.

Большое значение для повышения профессионального уровня врачей имеет деятельность профессиональных медицинских обществ. В.М. Бехтерев [3] при открытии Казанского общества невропатологов и психиатров отмечал: «...делая обзор успехов неврологических знаний за последнее время, нельзя не отметить того обстоятель-

1Гусев Е.И. и др. Непрерывное медицинское образование в российской неврологии. Журн. неврол. психиатр. 2008; 108: 6: 61.

ства, что развитию последних в значительной степени содействовали научные общества...».

Всероссийское общество неврологов через свои филиалы во всех регионах страны активно участвует в постоянном повышении профессионального уровня врачейневрологов. Приоритетными направлениями деятельности общества являются содействие повышению квалификации врачей-неврологов, расширению и углублению их специальных знаний, реализации их возможностей в профессиональной деятельности. Важными задачами Общества являются оказание научно-методической и практической помощи в организации системы здравоохранения в области неврологии, участие в разработке и внедрении в практику здравоохранения передового опыта и новейших достижений науки и техники, содействие усовершенствованию учебных планов и программ преподавания неврологии. Наряду с Всероссийским обществом неврологов в формировании системы продолженного медицинского образования врачей-неврологов большую роль играют Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Российская противоэпилептическая лига, секции Всероссийского общества неврологов по двигательным нарушениям и демиелинизирующим заболеваниям и другие национальные медицинские организации. Всероссийские общества неврологов и нейрохирургов работают в постоянном тесном контакте с Российским обществом психиатров (председатель — проф. В.Н. Краснов).

Крайне важным является активное участие врача в работе регионального отделения Всероссийского общества неврологов, во Всероссийских и международных конгрессах и конференциях, выступление с докладами, публикация статей, защита диссертаций и другие формы научной работы.

Для дальнейшего развития системы постоянного повышения знаний в 1999 г. в структуре Всероссийского общества неврологов был создан Комитет по образованию, в состав которого вошли ведущие неврологи, педагоги и психологи России. Задачами этого Комитета являются координация вопросов последипломного образования неврологов, развитие междисциплинарных контактов, участие в разработке и проведении образовательных программ в России, в том числе, с привлечением ученых других клинических и фундаментальных разделов медицины, ведущих иностранных специалистов. Комитет проводит тесную интеграцию в области образования с Европейскими странами, с Всемирной федерацией неврологов.

Большое значение для постоянного повышения профессиональных знаний врачей-неврологов имеют Съезды, пленумы, общие и тематические конференции, школы и другие мероприятия, проводимые под эгидой Всероссийских обществ неврологов и нейрохирургов.

Так, в течение последних 10 лет проведен ряд общенациональных съездов и конгрессов. На Всероссийских съездах неврологов (Казань 2001; Ярославль 2006) проведены серии международных образовательных программ по ключевым направлениям неврологии. Большое внимание было уделено методологическим аспектам преподавания неврологии и смежных дисциплин — состоялись круглые столы по проблеме последипломного продолженного образования с участием ведущих специалистов России, а также руководителей систем неврологического образования Европы и мира.

На I и II Российских конгрессах с международным участием «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва 2003; Санкт-Петербург 2007) были проведены образовательные программы по основным направлениям ангионеврологии, в центре внимания которых были профилактика цереброваскулярных заболеваний, современные технологии лечения инсульта. Мультидисциплинарность проблемы цереброваскулярной патологии, тесная связь клинической и фундаментальной составляющих определили участие в них наряду с неврологами представителей других клинических и фундаментальных дисциплин — кардиологов, терапевтов, психиатров, нейрохирургов, сосудистых хирургов, реабилитологов, организаторов здравоохранения, морфологов, генетиков, биохимиков, фармакологов, иммунологов и других.

Важным средством обеспечения врачей наиболее современной медицинской информацией является медицинская периодика. В этом плане большое значение имеют регулярно издающиеся неврологические журналы, в первую очередь – «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», «Неврологический вестник», «Неврологический журнал», «Анналы неврологии» и другие периодические издания, в том числе по смежным клиническим и фундаментальным медицинским дисциплинам. Исключительно ценную современную информацию по наиболее актуальным проблемам неврологии представляют приложения к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, посвященные цереброваскулярным заболеваниям, рассеянному склерозу, эпилепсии и др. Наиболее важные научные работы по проблеме цереброваскулярной патологии, опубликованные в журнале Stroke (гл. редактор В. Хачинский), издаются в русскоязычной версии журнала, сопровождаемые подробными комментариями отечественных ученых.

Богатый педагогический опыт преподавания неврологии и нейрохирургии, накопленный в последние десятилетия, отражен в учебниках, руководствах, справочниках и других специализированных изданиях, изданных ведущими кафедрами и клиниками неврологии и нейрохирургии Российской Федерации [7—9, 16]. Эти издания сочетают фундаментальные положения классической неврологии, основные сведения о достижениях современной медицины, и высокие дидактические качества. Высокий научный уровень публикаций обеспечивается тесным контактом с Российской академией медицинских наук, почетными членами которой являются авторитетнейшие зарубежные ученые (Лорд Волтон, А. Хаас, К. Шимригк, Ч. Позер).

Для врача крайне важно иметь доступ к специальной информации, в частности, к руководствам, вышедшим из-под пера ведущих зарубежных ученых. В этой связи необходимо отметить удачный перевод фундаментального издания проф. Дж. Тула (США) «Сосудистые заболевания головного мозга» [19] с участием ведущих неврологов России и США.

Развитие отдельных разделов в неврологии обусловливает важность проведения углубленных тематических курсов. Так, специальная система образовательных программ по цереброваскулярной патологии успешно функционирует на базе НИИ инсульта РГМУ в рамках целевой программы Министерства здравоохранения и социального развития «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации».

Большое внимание уделяется образовательным программам в области эпилептологии. В течение последних лет были проведены крупные международные образовательные программы, сертифицированные Европейской академией эпилепсии. Важно подчеркнуть, что программы с участием ведущих ученых Европы и США — руководителей Всемирной и Европейской противоэпилептических лиг состоялись не только в Москве, но и в регионах Европейской части и Сибири. В 2006 г. в рамках VII Европейского конгресса по эпилепсии в Санкт-Петербурге состоялся международный сателлитный симпозиум по эпилепсии. Подобное мероприятие проведено впервые в истории Европейских конгрессов по эпилепсии. Симпозиум стал первым в российской неврологии официальным мероприятием Европейского конгресса. В рамках симпозиума и его образовательных программ были рассмотрены наиболее значимые вопросы патогенеза, диагностики, фармакотерапии, хирургического лечения эпилепсии. Образовательные программы по эпилептологии с прицельным вниманием к проблемам фармакорезистентных форм эпилепсии были проведены и на РоссийскоАмериканском симпозиуме, организованном совместно с НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. С 2001 г. сертифицированные Европейской академией эпилептологии образовательные программы по клинической эпилепсии проводятся на Российских национальных конгрессах «Человек и Лекарство».

Совместно с Европейской федерацией неврологических обществ в мае 2002 г. проведена международная конференция «Спастичность и болезнь Паркинсона». На X Российском Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» секцией двигательных нарушений Всероссийского общества неврологов совместно с Европейской ассоциацией по болезни Паркинсона, с участием рабочей группы ВОЗ проведена пленарная сессия «Болезнь Паркинсона: медико-социальные аспекты», в которой принимала участие рабочая группа ВОЗ по болезни Паркинсона. В 2003 г. центром всемирного дня болезни Паркинсона была выбрана Москва.

Большое значение в углублении знаний имеет сотрудничество с неврологическими обществами других стран. С 1992 г. проводятся регулярные конференции и образовательные программы в России и Германии, стажировки молодых специалистов, обмен практическим опытом и последними научными достижениями в области цереброваскулярной патологии, эпилепсии, нервно-мышечных заболеваний, рассеянного склероза и других разделов неврологии. Это сотрудничество позволяет получить новые сравнительные данные и выявить характерные особенности структуры заболеваемости и факторов риска в этих странах. В частности, анализ Российско-Германского банка данных по инсульту позволил выявить закономерности и различия в факторах риска сосудистых заболеваний головного мозга в обеих странах.

В последние годы во всем мире система непрерывного образования признана приоритетным направлением. Речь идет о системе непрерывного профессионального развития (continuous professional development), которая подчеркивает необходимость активного участия врача в образовательном процессе при прохождении традиционных циклов усовершенствования, посещения конгрессов, конференций, образовательных семинаров, школ и др. [26]. Огромное внимание в этом процессе уде-

ляется самообразованию врача в форме изучения литературы, написания статей, обзоров. Возрастающую роль в развитии этой системы играет дистанционное образование с использованием технологических возможностей Интернета.

ВСеверной Америке и в европейских странах система «Непрерывного медицинского образования в неврологии» рассматривается как наиболее важный и эффективный способ сохранения профессиональной компетентности специалистов в такой динамично развивающейся и постоянно обогащающейся новыми методиками и информацией специальности, как неврология. Одной из наиболее активных организаций в данной области является Союз Европейских специалистов в области медицины (UEMS), который в течение 50 лет является ведущей медицинской организацией Европы и объединяет более 30 стран. Европейским союзом медицинских специалистов созданы такие основополагающие документы, как хартия непрерывного профессионального медицинского образования ЕС (1994), критерии международной аккредитации профессионального образования медицинских специалистов (1999), хартия непрерывного профессионального развития (Базельская декларация, 2001), документы по обеспечению качественной медицинской практики (2004).

Втечение десятилетия UEMS объединял только страны ЕС. В марте 2008 г. Всероссийское общество неврологов с учетом больших достижений в развитии международного научного сотрудничества и непрерывного профессионального образования принято в качестве ассоциированного члена UEMS, явившись первой медицинской организацией России и одной из первых среди стран, не входящих в состав ЕС.

Во многих странах Европы созданы специальные структуры последипломного образования и внедрена система учета индивидуальных достижений каждого врача в области непрерывного медицинского образовании (НМО). Эта система должна обеспечить соответствие знаний и образования врачей постоянно возрастающим требованиям, что позволит предоставить пациентам наиболее современное и адекватное лечение [23, 26].

Изначально, в основном, добровольное НМО становится теперь обязательной системой во многих странах. Непрерывное медицинское образование включает посещение заседаний, лекций или конгрессов. Для оценки активности участников в НМО используется система баллов (кредитов), в которой 1 балл образовательной активности приравнивается к 1 часу прослушанных лекций. Этот подход принят во многих странах и в медицинских сообществах. К настоящему времени во многих странах Европы программа НМО обязательна для врачей всех специальностей и контролируется государственными структурами.

Вкачестве примера можно привести опыт Италии, правительство которой в 1999 г. приняло закон, провозгласившего статус НМО как обязательного для государственного и частного здравоохранения. В этой стране программа последипломного образования поддерживается Министерством здравоохранения. В Австрии участие в программах НМО является обязательным для всех неврологов, что прописано в медицинском законе, принятом в 2001 г. Для получения сертификата невролог в течение 3 лет должен участвовать в программе НМО и набрать 150

баллов (часов), но не менее 120 баллов. Из них около 1/3 должно приходиться на участие в конгрессах и конферен-

тическим занятиям по нервным болезням. М: Медицина 1977; 328.

7.Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно М: Медицина 2007; 1: 744: 2: 512.

8.Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. М: Медицина 1999; 880.

мы. Л: Медицина 1946; 207.

21.Andlin-Sobocki P., Jonsson B., Wittchen H.U., Olesen J. Cost of disorders of the brain in Europe. Eur J Neurol 2005; 12: Suppl 1: 1—27.

22.Bergen D.C., Good D. Neurology training programs worldwide: a world federation of neurology survey. J Neurol Sci 2006; 246: 1—2: 59—64.

гия. Учебник для студентов медицинских вузов. М: ГЭОТАР 2007; 1:

612: 2008; 2: 419.

10.Кожевников А.Я. Нервные болезни и психиатрия. Курс нервных болезней. Изд-е 2-е. М: Типография Волчанинова 1892; 334.

11.Коновалов Н.В. Гепатоцеребральная дистрофия. М: Медгиз 1960; 556.

committee. One Europe, one neurologist? Eur J Neurol 2007; 14: 3: 241—247.

24.Janca A., Aarli J.A., Prilipko L. et al. WHO/WFN Survey of neurological services: a worldwide perspective. J Neurol Sci 2006; 247: 1: 29—34.

25.Menken M., Munsat T.L., Toole J.F. The global burden of disease study: implications for neurology. Arch Neurol 2000; 57: 3: 418—420.

748.

13.Мартынов Ю.С. Невропатология. Учебник для студентов медицинских вузов. М: УДН 1974; 483.

Federation of Neurological Societies (EFNS) subcommittee for continuing medical educational. EFNS approval of CME. Eur J Neurol 2004; 11: 3: 145—151.