Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_12_071

Бремя мигрени в обществе обусловлено значительны-

снижения производительности труда в связи с приступом

ми экономическими затратами, прямыми и непрямыми.

мигрени. По данным европейских исследований, по сово-

Прямые — это средства, потраченные непосредственно на

купности прямых и непрямых расходов это заболевание

лечение мигрени (консультации врачей, вызовы бригады

является самым дорогостоящим среди болезней нервной

скорой медицинской помощи, госпитализации, лабора-

системы, связанные с ней потери в странах Евросоюза со-

торные и инструментальные методы исследования, по-

ставляют 27 млрд евро в год. Для сравнения: расходы, свя-

купка препаратов и лечение возможных побочных эффек-

занные с инсультами, составляют 22 млрд евро в год, эпи-

тов). Непрямые затраты включают в себя потери произ-

лепсии — 16 млрд евро, болезни Паркинсона — 11 млрд

водства из-за отсутствия больных на рабочем месте или

евро, рассеянного склероза — 9 млрд евро [1, 15]. В США

© Ю.Э. Азимова, Г.Р. Табеева, 2009

1e-mail: julia_azimova@mtu-net.ru

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:12:71

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

71

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

в 2004 г. затраты, связанные с мигренью, составили 17,8

Препараты в форме ректальных свечей отличаются

млрд долларов, из них непрямые затраты составили 16,5

некоторыми особенностями фармакокинетики. Прямая

млрд долларов, а прямые — 1,3 млрд долларов. При анали-

кишка имеет густую сеть кровеносных и лимфатических

зе данных медицинского страхования выяснилось, что за-

сосудов, поэтому многие лекарственные вещества (осо-

траты на одного пациента с мигренью были выше, чем на

бенно неионизированные жирорастворимые соединения)

здорового человека в среднем на 2571 долларов в год, а за-

хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболоч-

траты на пациента с мигренью и каким-либо сопутствую-

ки. Вещества, абсорбирующиеся в нижней части прямой

щим хроническим заболеванием выше на 5564 долларов в

кишки, через нижние геморроидальные вены попадают в

год, чем на пациента с таким же хроническим заболевани-

системный кровоток, минуя печень. Время для достиже-

ем, но без мигрени [10]. Причем прямые расходы на ми-

ния максимальной концентрации суматриптана ректаль-

грень распределялись следующим образом: консультации

ных свечей (50 мг) в плазме составляет 2,5 ч (0,75—3 ч),

специалистов — 5,2 млрд долларов в год, покупка медика-

период полувыведения — 2,1 ч (1,8—2,4 ч). Таким обра-

ментов — 4,6 млрд долларов в год, госпитализации — 0,7

зом, биодоступность суматриптана в форме ректальных

миллиардов долларов в год, оказание неотложной помо-

свечей выше (19,2%), чем у таблетированной формы

щи — 0,5 млрд долларов в год [10].

(14,3%), что по скорости наступления эффекта приближа-

Одной из главных составляющих прямых затрат на

ет ректальные свечи к инъекционной форме суматрипта-

пациентов с мигренью являются расходы на неправиль-

на [6, 12].

ное лечение и дополнительные, подчас излишние диагно-

В настоящее время опубликованы результаты пяти

стические процедуры. Было показано, что пациенты с ми-

плацебо-контролируемых исследований суматриптана в

гренью тратят на лекарственные препараты в среднем в

ректальных свечах в дозе 12,5 и 25 мг [5]. Во всех исследо-

2,5 раза больше средств и делают диагностические проце-

ваниях суматриптан в форме ректальных свечей доказал

дуры в 6 раз чаще, чем пациенты с другими заболеваниями

свою эффективность, причем эффект носил дозозависи-

[4]. В США пациенты с мигренью тратят ежегодно 1,1

мый характер. Так, процент пациентов со значительным

млрд долларов на безрецептурные анальгетики, которые

облегчением головной боли через 2 ч после приема пре-

подбирают самостоятельно, без помощи врача, при этом

парата в группе, получавшей суматриптан в ректальных

не учитываются огромные расходы пациентов на различ-

свечах в дозе 12,5 мг, составил 37—51%, в группе, исполь-

ные нетрадиционные методы лечения — мануальную те-

зовавшей дозу 25 мг, — 64—74%, в группе, получавшей

рапию, акупунктуру и т.д. [11, 13].

плацебо, — 21—37%. Число пациентов с купированием

Еще более значительными являются непрямые затра-

головной боли через 2 ч после приема препарата в 1-й из

ты, связанные с мигренью. По данным международного

этих групп было 22—36%, во второй — 34—50%, в группе,

отчета ВОЗ (2001 г.), мигрень является одной из 20 веду-

получавшей плацебо, — 8—23% [2, 5, 16]. Среди всех ле-

щих причин нарушения адаптации (по показателю DALI)

карственных форм суматриптана по быстроте действия

(19-е место), что сопоставимо с такими заболеваниями,

ректальные свечи стоят на 2-м месте после подкожных

как сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания,

инъекций, при этом эффективная доза составляет лишь

ВИЧ-инфекция. В женской популяции больных мигре-

25 мг [17]. В одном из исследований [5] было доказано та-

нью этот показатель еще выше — 12-е место, что сравнимо

кое преимущество ректальных свечей, как скорость на-

с такими заболеваниями, как болезнь Альцгеймера и

ступления эффекта. Так, эффект суматриптана в ректаль-

бронхиальная астма. В странах Европы, где население со-

ных свечах в дозе 25 мг достоверно развивался уже через

ставляет примерно 450 млн человек, 600 000 ежедневно

30 мин, тогда как эффект таблетированной формы сума-

отсутствуют на работе или учебе из-за мигрени. По дан-

триптана в дозе 50 и 100 мг развивался лишь через 1 ч.

ным исследования HUNT [8], процент работающих лиц

Суматриптан в форме ректальных свечей имеет бла-

по количеству дней нетрудоспособности был выше среди

гоприятный спектр безопасности. Доза 25 мг не отличает-

пациентов с мигренью (56%) по сравнению с немигреноз-

ся от плацебо по частоте возникновения побочных эф-

ной головной болью (54%) и лицами без головной боли

фектов, хотя в дозе 50 и 100 мг суматриптан вызывает по-

(44%). Оптимизация терапии мигрени в целом и, прежде

бочные эффекты чаще, чем плацебо [2]. Наиболее часто

всего, быстрое и эффективное купирование приступов

встречающимися побочными эффектами являются общая

мигрени доступными средствами, может существенно

слабость, сонливость, парестезии и головокружение [12].

снизить бремя мигрени как для самого пациента, так и для

Местные побочные эффекты после применения ректаль-

общества.

ных свечей встречаются редко [5].

Значительным достижением лечения приступов ми-

Целью настоящего исследования было уточнить эф-

грени явилось создание и внедрение в клиническую прак-

фективность и безопасность суматриптана в форме рек-

тику препаратов патогенетического действия. Триптаны

тальных свечей (50 мг) в сравнении с таблетированной

(агонисты 5НТ1В/1D серотониновых рецепторов) — это

формой суматриптана (50 мг) в купировании приступов

специфические противомигренозные средства, первым

мигрени с аурой и без ауры, а также оценить частоту со-

представителем которых является суматриптан. Сума-

путствующих нежелательных эффектов — тошноты, рво-

триптан как «золотой стандарт» антимигренозной тера-

ты, фото- и фонофобии.

пии доказал свою эффективность и безопасность во мно-

Материал и методы

гих крупных рандомизированных, двойных-слепых

плацебо-контролируемых исследованиях [7, 14]. В прак-

В исследование вошли 80 пациентов (по 40 пациентов

тику неврологов суматриптан вошел не только в таблети-

рованной форме, но и в форме инъекций, назального

из 2 клинических центров) с мигренью с аурой или без

спрея [3, 9]. В последнее время для пациентов с мигренью

ауры (1.1 или 1.2), удовлетворяющей критериям Между-

стал доступен суматриптан в форме ректальных свечей.

народной классификации головных болей II (2003).

72

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ

Критериями включения в исследование служили воз-

показателями эффективности были интенсивность по

раст пациентов от 18 до 65 лет и частота мигренозных при-

ВАШ тошноты, рвоты, фото-, фонофобии, длительность

ступов не реже 2 и не чаще 15 в месяц. Критериями ис-

каждого приступа мигрени, показатель качества жизни

ключения были: повышенная чувствительность к сума-

пациента в приступе мигрени по данным 24-часового

триптану и другим триптанам, гемиплегическая, базиляр-

опросника качества жизни пациентов с мигренью, тя-

ная, офтальмоплегическая мигрень, ишемическая болезнь

жесть течения мигрени по шкале МИДАС, процент паци-

сердца (стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе), арте-

ентов с полным регрессом головной боли по крайней в

риальная гипертензия, окклюзионные заболевания пери-

2 приступах из 3. Для оценки безопасности препарата учи-

ферических артерий, инсульт в анамнезе, преходящие на-

тывались любые нежелательные явления, а также данные

рушения мозгового кровообращения, печеночная и почеч-

лабораторных методов исследования и ЭКГ.

ная недостаточность, заболевания прямой кишки, прием

Результаты

ингибиторов МАО, серотонинергических антидепрессан-

тов, препаратов эрготамина и агонистов 5-НТ1B/1D ре-

Все 80 включенных в исследование пациентов полно-

цепторов (триптаны), для женщин — беременность и лак-

тация.

стью его завершили. Проведен статистический анализ 240

На скрининговом визите пациенты были рандомизи-

приступов мигрени.

рованы на 2 группы: 40 пациентов (группа СТ) принимали

Интенсивность головной боли в группе СРС исходно

суматриптан в таблетках по 50 мг (имигран, «Глаксо Опе-

в момент приема препарата была достоверно выше —

рейшен», Великобритания), 40 пациентов (группа СРС)

6,9±1,8 балла, чем в группе СТ — 6,3±1,8 балла (р=0,008).

использовали для купирования приступов мигрени сума-

Тем не менее, уже через 30 мин различия становились ста-

триптан в форме ректальных суппозиториев по 50 мг (три-

тистически недостоверными, что позволяет сделать вывод

мигрен, «Нижфарм», Россия). Пациентам, включенным в

о более быстром развитии эффекта ректальных свечей в

исследование, на скрининговом визите проводилось

группе СРС по сравнению с группой СТ. Во временных

клинико-неврологическое обследование с оценкой степе-

точках 1 и 2 ч показатели не различались.

ни снижения повседневной активности, вызванного ми-

Динамика интенсивности сопутствующих симптомов

гренью (шкала МИДАС), общий и биохимический анали-

— тошноты, рвоты, фото- и фонофобии — была сходной в

зы крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Были выданы дневники

группах исследования (табл. 1).

головной боли и исследуемый препарат для купирования

Продолжительность приступа была больше в группе

3 приступов мигрени. После каждого приступа пациенты

СРС (390,2±595,9 мин) по сравнению с СТ (295,1±471,4

приходили на промежуточные визиты, на которых фикси-

мин), но статистически значимых различий между груп-

ровалась эффективность препарата и нежелательные яв-

пами по этому показателю не было. В группе СРС возврат

ления. На заключительном визите проводилось повторное

головной боли отмечался в 21 (8,7%) приступе у 15 (18,8%)

клинико-неврологическое обследование, анализирова-

пациентов, в группе СТ возврат головной боли отмечался

лись данные шкалы МИДАС, исследовались общий и

в 28 (11,7%) приступах у 6 (7,5%) пациентов. Достоверных

биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ.

различий по частоте возникновения возврата головной

Пациентам и врачам-исследователям во время последнего

боли между группами не получено. Среднее время возоб-

визита также предлагалось заполнить анкету общего впе-

новления головной боли было меньше в группе СРС

чатления врача и пациента об исследуемом препарате.

(568,3±309,2 мин), чем в группе СТ (742,1±384,9 мин), од-

Для оценки эффективности купирования приступов

нако различия также статистически не достоверны. Из 49

мигрени использовались первичный и вторичные показа-

приступов, при которых отмечался возврат головной бо-

тели. Первичным показателем эффективности была дина-

ли, в 47 случаях пациенты принимали вторую дозу препа-

мика интенсивности головной боли по Визуальной анало-

рата. Время приема второй дозы достоверно не различа-

говой шкале (ВАШ) через 30 мин, 1, 2, 6 и 24 ч после при-

лось: 27,7±21,9 мин в группе СРС и 21,2±16,1 мин — в

ема первой дозы исследуемого препарата. Вторичными

группе СТ. Из 47 приступов, когда пациенты принимали

Таблица 1. Интенсивность сопутствующих симптомов по ВАШ (в баллах) в начале приступа, через 30 мин, 1, 2, 6 и 24 ч

Симптом

Группа

В начале

30 мин

1 ч

2 ч

6 ч

24 ч

пациентов

приступа

Тошнота

СРС

4,6±2,3

3,6±2,3

2±2,3

0,8±1,9

0,6±1,8

0,2±1,1

СТ

4,3±2,2

3,2±2,4

1,8±2,3

0,8±1,6

0,3±1,0*

0,1±0,4

Р

0,11

0,3

0,6

0,5

0,047*

0,2

Рвота

СРС

3,3±1,8

1,9±1,9

0,7±1,4

0,2±0,9

0,6±2

0

СТ

4,4±3,1

2,5±2,7

1,4±2,3

0,7±1,9

0

0

Р

0,13

0,4

0,2

0,2

0,2

Фотофобия

СРС

4,2±2,4

3,1±2,1

1,8±2,1

0,9±1,8

0,6±1,7

0,2±0,7

СТ

4,4±2,1

3,3±2,4

1,7±2,1

0,6±1,6

0,3±1,2

0,1±0,4

Р

0,6

0,5

0,7

0,1

0,085

0,17

Фонофобия

СРС

4,2±2,3

3,0±2,1

1,8±2,1

0,9±1,7

0,6±1,6

0,2±0,8

СТ

4,5±2,2

3,5±2,4

1,8±2,2

0,7±1,6

0,3±1,0*

0,1±0,6

Р

0,5

0,12

0,8

0,3

0,048*

0,5

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

73

74

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

Neurol 2005; 12: Suppl 1: 59—67.

Employees With Migraine. Headache 2008; 48: 553—563.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

75