Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_12_087

Депрессивный синдром является наиболее частым психическим нарушением при болезни Паркинсона (БП), но не всегда диагностируется [3, 4, 7, 26], поскольку его клиническая оценка для специалистов, не являющихся психиатрами, представляет определенные трудности. Остаются нерешенными вопросы о различии клинической симптоматики депрессивного синдрома при БП и больших депрессий в психиатрической практике, неясен патогенез таких депрессий и не определены подходы к их терапии. Остается неясной также связь между выраженностью депрессивного синдрома при БП и основными симптомами заболевания; недостаточно определено значение течения и степени тяжести болезни в выраженности депрессии. В последние годы обсуждается возможность общих этиологических и патогенетических факторов развития депрессии и БП [4, 7, 9, 13, 29].

По данным разных авторов [3—5, 13, 17, 18, 39], частота депрессии среди населения составляет 3—10%, при БП она встречается в среднем у 40—50% больных. Но соответствующие показатели в различных исследованиях значительно варьируют в зависимости от особенностей обследованной популяции и различий в использованных критериях диагностики. Примером в этом отношении могут служить данные, приведенные в работе M. Lemke и соавт. [26], которые мы воспроизводим ниже (табл.1).

Как известно, депрессия — это психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями, оказывающее существенное влияние на социальную адаптацию и качество жизни [6].

© Н.В. Федорова, А.В. Мирецкая, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:12:87

Таблица 1. Частота депрессивного синдрома у больных БП по данным разных авторов (M. Lemke и соавт., 2007 [26])

Депрессия при БП может носить эндогенный и экзогенный характер. Эндогенная депрессия cчитается нейрохимически обусловленной; экзогенная депрессия связана с реакцией больного на внешние факторы, в данном случае речь идет о реакции на прогрессирующее хроническое заболевание; его неблагоприятные социально-экономи- ческие перспективы и изменения во взаимоотношениях с коллегами и родственниками.

При изучении патогенеза депрессии в течение 50 лет доминировала моноаминовая гипотеза, согласно которой основную роль в появлении аффективных нарушений играет снижение уровня моноаминов в ЦНС (норадреналина, серотонина, дофамина). Рецепторная теория считает основным фактором патогенеза депрессии изменение состояния и чувствительности рецепторов постсинаптической мембраны; генная теория депрессии — внутриклеточные изменения, возникающие в результате нарушения взаимодействия нейромедиаторов с постсинаптическими рецепторами. В последние годы изучение патогенеза депрессий вышло на новые биологические уровни — молекулярный и клеточный. Они обосновывают новую теорию нарушения нейрональной пластичности при депрессии, связанную с повышением активности гипоталамо-

гипофизарно-надпочечниковой системы; гиперактивностью кортикотропин-рилизинг-фактора и адренокортикотропного гормона. Это приводит к снижению синтеза мозгового нейротрофического фактора, нарушению метаболизма фосфолипидов, изменению чувствительности глутаматергических рецепторов, кальциевого гомеостаза [1].

Депрессия при БП также связана с нарушениями мозгового метаболизма [28] — недостатком продукции дофамина, норадреналина и серотонина [15, 43]. При БП обнаруживают дегенерацию дофаминергических, серотонинергических, норадренергических и холинергических нейронов [32]. Потеря нейронов в locus coeruleus иногда более значительна, чем в черной субстанции. Дисфункция миндалевидного ядра, медиодорсального таламуса, вентрального стриатума, являющихся частью лимбической системы, также играет определенную роль в возникновении аффективных расстройств при БП [19].

Н. Braak и соавт. [12] установили, что при БП в процесс нейродегенерации вовлекаются лимбические структуры, а фронтокортикальная дисфункция наиболее часто встречается у пациентов БП с депрессией.

Морфологические исследования мозга больных БП, страдающих депрессией, выявили значительную дегенерацию нейронов nucleus coeruleus, являющегося основным источником норадреналина в головном мозге. Уровень серотонина в лобной и темпоральной коре был одинаково низким у больных БП с депрессией и без нее. Ряд исследований обнаружили повреждение вентральной покрышки, специфичное для депрессии. Эта структура является источником мезокортикальных, медиотемпоральных и орбито-фронтальных дофаминергических проекций. Эти данные говорят о роли дофаминергических механизмов в депрессии при БП. Ряд исследований выявил поражение серотонинергических структур в стволе мозга и базальной лимбической системы при БП и депрессии. Выявлено поражение ядра шва при БП и депрессии [11].

Морфологические нарушения в черной субстанции, базальных ганглиях, вентральной покрышке, гипоталамусе, дорсальном шве, голубом пятне приводят к нарушению нейротрансмиссии в разнообразных областях мозга.

Дофаминергические мезолимбические и мезокортикальные пути проецируются от вентрального мезенцефалона к лимбическим и кортикальным структурам, которые регулируют когнитивные и эмоциональные функции. D3-рецепторы преимущественно локализуются в лимбической системе. Повреждение этих структур приводит к появлению апатии, ангедонии и депрессии при БП [27].

Позитронно-эмиссионная томография у больных БП с депрессивным синдромом выявляет снижение метаболизма в поясной извилине и лобной коре по сравнению с контрольной группой [10]. Дегенерация дофаминергических нейронов в мезо-кортико-лимбических структурах может вызывать дисфункцию орбито-фронтальной коры и, таким образом, вызывать поражение моноаминергических проекций ствола мозга. Для пациентов с БП с депрессией характерно снижение метаболизма в хвостатом ядре и орбито-фронтальной коре; у пациентов с эндогенной депрессией преимущественно страдает метаболизм дорсолатеральной лобной коры [28].

Депрессию при БП объясняют дисфункцией фронтостриарных кругов, причем ключевую роль в ее развитии отводят вовлечению в патологический процесс хвостатого

ядра. Кроме того, основное значение в патогенезе депрессии может иметь поражение мезокортиколимбической и серотонинергической систем, модулирующих состояние фронтостриарных кругов и лимбических структур [17, 33]. Полагают, что дисфункция серотонинергической системы ответственна за возникновение у больных БП с депрессией тревоги и агрессии [39]. Обнаружено снижение концентрации метаболитов серотонина в спинномозговой жидкости больных БП, страдающих депрессией [26].

Некоторые исследователи обнаружили, что у больных БП с депрессией имеется более выраженный нейропсихологический дефицит по сравнению с пациентами без аффективных нарушений. Это частично связано с поражением фронтальных и фронтосубкортикальных структур. Таким образом, депрессия является фактором риска развития когнитивных нарушений у больных БП.

Значительное влияние депрессивного синдрома на качество жизни пациентов побудило пересмотреть известную общепринятую классификацию степени тяжести БП, разработанную Hoehn и Yahr. M. Yamamoto [44] было предложено в качестве критериев степени тяжести БП внести в классификацию не только степень выраженности моторных симптомов, но и депрессии, психотических, когнитивных и других немоторных проявлений заболевания.

Депрессия может появиться на любом этапе течения БП, но нередко (в 30%) предшествует первым клиническим двигательным проявлениям (гипокинезия, ригидность, тремор покоя) [22]. Так как депрессия и тревога могут на несколько лет предшествовать развитию моторных нарушений, рекомендуется тщательное наблюдение за больными с аффективными расстройствами для своевременного выявления акинезии и ригидности и диагностики БП [26].

У 50% больных БП степень депрессивной симптоматики бывает выраженной или умеренной; у 50% — незначительной, что соответствует критериям «малой депрессии» или «дистимии» [17]. Лишь у 3—8% больных депрессия бывает тяжелой и достигает психотического уровня [3, 17], но и она, как правило, не заканчивается суицидальными попытками [42].

В целом депрессия при БП не зависит от возраста, продолжительности болезни, степени тяжести заболевания. Однако некоторые авторы отмечают, что максимальная частота депрессии отмечается у больных с 1-й стадией по Хен—Яру, затем она снижается на 2-й стадии, вновь повышается на 3—4-й стадии и, наконец, уменьшается у больных с 5-й стадией. Частота депрессии выше при дебюте болезни в более раннем возрасте (до 55 лет) и акинетико-ригидной форме БП, у больных женского пола, а также при более быстром темпе прогрессирования заболевания [38—40], при отягощенном семейном анамнезе [35]. Так же отмечено, что депрессия чаще встречается у больных с лекарственными дискинезиями и моторными флюктуациями [41]. Некоторые исследования выявляют определенную связь между двигательными нарушениями и депрессией: при более выраженных ригидности, брадикинезии, постуральной нестабильности и нарушениях походки выявляется и бóльшая степень аффективных нарушений при БП [23]. Обнаружена определенная связь между латерализацией двигательных нарушений при БП и частотой депрессии: она чаще наблюдается у па-

циентов с правосторонним дебютом моторных симптомов, т.е. большей дисфункцией левого полушария.

У больных с моторными флюктуациями встречается интермиттирующая депрессия off-периода (периода выключения, сопровождающегося нарастанием двигательных нарушений в период прекращения действия очередной дозы препарата леводопы); в части случаев на фоне моторных флюктуаций отмечаются закономерные смены депрессии и маниакального состояния [2]. Для уточнения связи депрессии с моторными флюктуациями при БП A. Lieberman [27] рекомендует использовать определенные критерии. Для депрессии, связанной с периодом «выключения», следует применять следующие критерии: 1) корреляции с нарастанием гипокинезии, ригидности, дрожания, появлением дистонии «выключения»; 2) корреляции с немоторными проявлениями БП (боль, тревога, панические атаки); 3) связь с приемом противопаркинсонических препаратов; 4) эффективность корригирующей терапии моторных флюктуаций; для депрессии, не связанной с моторными флюктуациями: 1) отсутствие связи с нарастанием моторных нарушений; 2) отсутствие связи с приемом противопаркинсонических средств; 3) может предшествовать появлению моторных симптомов; 4) отсутствует связь между степенью тяжести заболевания и выраженностью депрессии.

Показатели качества жизни больных БП в первую очередь ухудшаются при наличии у пациентов высокой степени тяжести заболевания, более пожилого возраста, когнитивных нарушений и депрессии [21]. При этом аффективные нарушения у больных БП ухудшают показатели качества жизни в большей степени, чем выраженность двигательных нарушений [15]. Ухудшая повседневную активность, депрессия уменьшает и комплаентность больного (готовность выполнять назначения врача), отягощает течение основного заболевания, часто является фактором риска развития деменции при БП. Кроме того, депрессия у больных БП значительно ухудшает качество жизни родственников, живущих вместе с пациентом или ухаживающих за ним [8, 20].

В большинстве случаев депрессия при БП не диагностируется. Это объясняется некоторыми общими симптомами, характерными для депрессивного синдрома и БП. Общими симптомами, затрудняющими правильную диагностику, являются уменьшение психомоторной активности (психомоторная заторможенность), брадикинезия, повышенная утомляемость и чувство усталости, снижение аппетита, снижение либидо, гипомимия, гипофония, нарушение концентрации внимания, нарушения сна [14].

По DSM-IV для депрессии характерны подавленное настроение; снижение интересов и способности испытывать удовольствие; значительное снижение или повышение аппетита и массы тела; нарушения сна; психомоторное возбуждение или заторможенность; повышенная утомляемость, упадок сил; ощущение собственной бесполезности, идеи виновности; снижение способности к концентрации внимания, принятию решений; повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные попытки. По МКБ10 критериями депрессии являются следующие симптомы, которые продолжаются на протяжении последних 2 нед (не менее 5 симптомов): снижение настроения; потеря влечения и побуждений; нерешительность; снижение аппетита; нарушение сна; психомоторные расстройства (возбуждение, заторможенность); усталость или утомляе-

мость; низкая самооценка и чувство вины; нарушение концентрации внимания, суицидальные мысли.

Из приведенных особенностей вытекает, что профиль депрессивной симптоматики при БП отличается от депрессивных эпизодов при биполярных расстройствах и эндогенной депрессии. Частыми признаками депрессии у больных БП служат стойкое угнетение настроения, ангедония (неспособность испытывать удовольствие), снижение аппетита, изменение массы тела, быстрая утомляемость, нарушение сна, низкая самооценка, повышенная тревожность, раздражительность, суицидальные мысли, пессимистические мысли о будущем. В то же время такие характерные для эндогенной депрессии симптомы, как чувство вины, ощущение жизненного краха или самобичевания встречаются при БП существенно реже [31]. Cоответствующие данные в обобщенном виде представлены M. Lemke и J. Raethjen [26]. Ниже они отражены в виде табл. 2.

Указанные различия симптоматики дают основания предполагать, что депрессия при БП существенно отличается от эндогенной депрессии. Потеря интереса, мотиваций, наслаждения могут быть связаны с нарушением дофаминергической и норадренергической трансмиссии. Также обсуждается, что у этой группы больных возникает дисфункция стриато-фронтальных проекций и D3рецепторов, которые слабо взаимодействуют с антидепрессантами.

Изложенные предположения и лежат в основе новой концепции терапии депрессии при БП, согласно которой целесообразно назначение агонистов дофаминовых рецепторов, избирательно взаимодействующих с определенными подтипами рецепторов дофамина. При этом такая терапия должна сочетаться с адекватной противопаркинсонической терапией для оптимального контроля основных двигательных нарушений (гипокинезии, ригидности, тремора и постуральной нестабильности). Заметим, что некоторые противопаркинсонические препараты обладают антидепрессивным эффектом (агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО типа В).

К настоящему времени проведено большое количество исследований, касающихся антидепрессивного эффекта агонистов дофамина последнего поколения. Из табл. 3 (работы M. Lemke и J. Raethjen [26]) видно, что чаще всего использовался прамипексол.

Прамипексол (мирапекс) является синтетическим производным аминобензотиазола. Препарат избирательно воздействует преимущественно на дофаминовые D2- и D3-рецепторы. Экспериментальные данные показали, что низкие дозы прамипексола активируют пресинаптические D2- и D3-ауторецепторы, обеспечивая реализацию дофамина; в то же время высокие дозы препарата взаимо-

Таблица 2. Профиль депрессивных симптомов при БП

действуют с постсинаптическими D2- и D3-рецепторами. Так как количество пресинаптических дофаминовых рецепторов значительно уменьшается при дегенерации нигростриарных нейронов, основной эффект прамипексола при БП реализуется за счет воздействия на постсинаптические рецепторы. Важно, что прамипексол не взаимодействует с D1-рецепторами, стимуляция которых, согласно экспериментальным данным, приводит к развитию лекарственных дискинезий.

Прамипексол быстро абсорбируется при приеме внутрь, его биодоступность очень высока — более 90%. Он выводится из организма в основном через почки, при этом минимально взаимодействует с энзимами печени (цитохромом Р450), не вызывая взаимодействия с другими лекарственными препаратами, которые часто вынужден принимать пожилой пациент (сердечно-сосудистые, антиаритмические, антигипертензивные и др.). Период полувыведения прамипексола составляет 8—12 ч. Клинические исследования выявили, что увеличение периода полувыведения прамипексола у пожилых людей не вызывает увеличения риска возникновения побочных эффектов препарата.

Клиническая эффективность прамипексола доказана в большом количестве длительных и коротких рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований при лечении ранних и развернутых стадий БП.

Назначение агониста дофаминовых рецепторов (АДАР) нового поколения — прамипексола — при БП, во-

первых, оказывает симптоматический эффект в виде контроля основных моторных нарушений при БП — ригидности, гипокинезии, тремора, нарушений ходьбы; вовторых, уменьшает выраженность моторных флюктуаций

иакинезию периода «выключения» [30]; и в третьих, оказывает непосредственный антидепрессивный эффект за счет взаимодействия с D3-рецепторами мезолимбической дофаминергической системы. Возможные механизмы антидепрессивного эффекта представлены по A. Lieberman [27] на схеме 1, а избирательность взаимодействия с D3рецепторами прамипексола, объясняющая выраженный антидепрессивный и антиангедонический эффекты этого препарата — на рис. 2.

Двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, проведенное M. Corrigan

исоавт. [16], показало, что прамипексол уменьшает выраженность эндогенной депрессии у больных в более значительной степени, чем флуоксетин (рис. 3).

Значительное количество рандомизированных исследований, проведенных с применением двойного слепого метода с плацебо, позволило выявить положительное влияние прамипексола у пациентов с БП и депрессией, который уменьшал нарушения настроения и ангедонию [34, 37].

На фоне применения прамипексола в большинстве случаев не требуется назначения дополнительно какоголибо антидепрессанта, более того, становится возможным отменить назначенные ранее антидепрессанты, что по-

Схема 1. Механизмы антидепрессивного эффекта агонистов дофаминовых рецепторов.

зволяет избежать полипрагмазии и взаимодействия лекарственных средств.

Таким образом, с целью улучшения повседневной активности, качества жизни больных БП и их родственников необходимо проводить адекватную терапию не только двигательных нарушений, но и аффективных расстройств, сопровождающих это заболевание. Обобщенный по данным литературы [24, 36] алгоритм терапии депрессии при БП представлен на рис. 4.

Приведенные в настоящем обзоре данные, касающиеся терапии депрессии при БП, были подтверждены наблюдениями, сделанными на кафедре неврологии Российской медицинской академии постдипломного образования и в Центре экстрапирамидных заболеваний в процессе лечения пациентов с БП и депрессивной симптоматикой. Основным подходом к коррекции противопаркинсонической терапии в исследовании явилось назначение больным БП (n=41) прамипексола (мирапекса) в средней суточной дозе 3,14 мг на протяжении 3 мес. На фоне терапии прамипексолом отмечалось уменьшение степени выраженности депрессии по шкале Гамильтона на 33,3% на ранней стадии БП, на 30,1% — на развернутых стадиях за-

Обозначения: СИОЗС — селективные ингибиторы захвата серотонина; ТАД — трициклические антидепрессанты; ТМС — транскраниальная магнитная стимуляция; ЭСТ — электросудорожная терапия; АДАР — агонисты дофаминовых рецепторов.

болевания (p<0,05) и улучшение показателя качества жизни больных на 17,5% по сравнению с исходным уровнем (p<0,05).

Заключение

Депрессия является характерным немоторным проявлением БП, влияющим на повседневную активность и качество жизни пациентов и их родственников. Патогенез аффективных нарушений при БП связан с нейромедиаторными расстройствами и психологической реакцией больного на неизлечимое неуклонно прогрессирующее заболевание.

Адекватная коррекция не только двигательных нарушений, но и депрессивных расстройств, сопровождающих БП, достоверно улучшает показатели качества жизни больных.

Прамипексол (мирапекс) является агонистом дофаминовых рецепторов новой генерации, обладающим выраженным симптоматическим эффектом; так же в высокой степени эффективным препаратом для коррекции аффективных нарушений, которые являются наиболее частыми немоторными проявлениями БП. Назначение прамипексола пациентам БП является альтернативой терапии антидепрессантами, которые нередко у пожилых больных вызывают побочные эффекты.

1.Вознесенская Т.Г. Депрессия в пожилом возрасте. Consilium Medicum 11: 2: 74—79.

24.Lemke M.R. Neuropsychiatric aspects of Parkinson’s disease. Focus on Parkinson’s disease. 2004; 6: 44—48.

психологическое исследование депрессивного синдрома при паркинсонизме. Вестник МГУ, сер.14. Психология 1995; 29—36.

3.Голубев В.Л. Депрессия и паркинсонизм. М 2000; 1—3.

4.Левин О.С. Диагностика и лечение депрессии при болезни Паркинсона. Атмосфера. Нервные болезни 2006; 2.

5.Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Мирапекс (прамипексол) в лечении недвигательных нарушений при болезни Паркинсона. Журн неврол и психиат 2008; 5.

6.Смулевич А.Б. Клиника и систематика депрессий у соматически больных. Рус мед журн 1998; 2: 10—15.

7.Федорова Н.В., Мирецкая А.В., Kулуа Т.К. Депрессия и тревога при болезни Паркинсона. Трудный пациент (архив) 2006; 7.

8.Aarsland D., Larsen J.P., Karlsen K. et al. Mental symptoms in Parkinson’s disease are important contributors to caregiver distress. Int J Geriat Psychiat 1999; 14: 866—874.

9.Barone P. Management of non-motor complications. Abstracts of the Eight international congress of parkinson’s disease and movement disorders. Rome, Italy 2004; 6.

10.Baxter L.R., Schwartz J.M., Phelps M.E. et al. Reduction of prefrontal cortex glucose metabolism common to three types of depression. Arch Gen Psychiat 1989; 46: 243—250.

tor functioning in Parkinson’s disease during treatment with pramipexole. J Neuropsych Clin Neuroscien 2005; 17: 214—220.

26.Lemke M., Raethjen J. Depression and Parkinson’s diseasepathophysiology, diagnosis, treatment. Bremen: UNI-MED 2007.

27.Lieberman A. Depression in Parkinson’s disease a review. Acta Neurol Scand 2006; 113: 1—8.

28.Mayberg H.S., Brannan S.K., Jerabek P.A. et al. Cingulated function in depression: a potential predictor of treatment response. Neuroreport 1997; 8: 1057—1061.

29.Mayeux R., Stern Y., Williams J.B. et al. Clinical and biochemical features of depression in Parkinson’s disease. Am J Psychiat 1986; 143: 756—759.

30.Moller J.C.,Oertel W.H., Koester J. et al. Long-term efficacy and safety of pramipexole in advanced Parkinson’s disease: results from a European multicenter trail. Mov Disor 2005; 20: 602—610.

31.Myslobodsky M., Lalonde F.M., Hicks L. Are patients with Parkinson’s disease suicidal? J Geriat Psychiat Neurol 2001; 14: 120—124.

32.Oertel W.H., Hoglinger G.U.,Caraceni T. et al. Depression in Parkinson’s disease. Adv Neurol 2001; 86: 373—383.

33.Olanow C.W., Koller W.C. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease: treatment guidelines. Neurology 2001; 50: Suppl 3: 1—63.

evidence for an alteration of the basal limbic system detected by transcranial sonography. J Neurol Neurosurg Psychiat 1997; 63: 590—596.

disease. Results of a treatment observation. Nervenarzt 2002; 73: 80: 745— 750.

narzt 2000; 71: 459—469.

13.Brooks D.J., Doder M. Depression in Parkinson’s disease. Curr Opin Neurol 2001; 14: 456—470.

14.Burn D.J. Depression in Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2002; Suppl 3: 44—54.

15.Cantello R., Aguggia M., Gilli M. et al. Major depression in Parkinson’s disease and the mood response to intravenous methylphenidate: possible role of the “hedonic” dopamine synapse. J Neurol Neurosurg Psychiat 1989; 52: 724—731.

16.Corrigan M.N., Denahan A.Q., Wright C.E. et al. Comparison of pramipexole, fluoxetine, and placebo in patients with major depression. Depress Anxiety 2000; 11: 2: 58—65.

17.Cummings J.L. Depression in Parkinson’s disease. Am J Psychiat 1992; 149: 443—454.

18.Dooneief G., Mirabello E., Bell K. et al. An estimate of the incidence of depression in idiopathic Parkinson’s disease. Arch Neurol 1992; 49: 305— 307.

19.Drevets W.C. Functional neuroimaging studies of depression: the anatomy of melancholia. Ann Rev Med 1998; 49: 341—361.

20.Fernandez H.H., Tabamo R.T., David R.R., Friedman J.H. Predictors of depressive symptoms among spouse caregives in Parkinson’s disease. Mov Disord 2001;16: 1123—1125.

21.Hobson P., Holden A., Meara J. Measuring the impact of Parkinson’s disease with the Parkinson’s disease quality of life questionnaire. Age Ageing 1999; 28: 341—346.

22.Hubble J.P., Cao T., Hassanein R.E. et al. Risk Factors for Parkinson’s disease. Neurology 1993; 43: 1693—1697.

23.Huber S.J., Paulson G.W., Shuttleworth E.C. Relationship of motor symptoms, Intellectual impairment, and depression in Parkinson’s disease. J Neurosurg Psychiat 1988; 51: 855—858.

possible subgroup of idiopathic parkinsonism. Neurology 1986; 1130— 1133.

36.Schapira A.H.V. Parkinson’s disease. In: A.H.V. Schapira ed. Neurology and clinical neyroscience. Boston M.A. 2006.

37.Snaith R.P., Hamilton M., Morley S. et al. A scale for the assessment of hedonictone the Snaith-Hamilton Pleasure Scale. Br J Psychiat 1995; 167: 1: 99—103.

38.Starkstein S.E., Berthier M.L., Bolduc P.L. et al. Depression in patients with early versus late onset of Parkinson’s disease. Neurology 1989; 39: 1441— 1445.

39.Starkstein S.E., Preziosi T.J., Bolduc P.L., Robinson R.G. Depression in Parkinson’s disease. J Nerv Mental Dis 1990; 178: 27—31.

40.Starkstein S.E., Mayberg H.S., Leiguarda R. et al. A prospective longitudinal study of depression, cognitive decline, and physical impairments in patients with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiat 1992; 5: 377—382.

41.Starkstein S.F., Petracca G.,Chemerinski E. et al. Depression in classic versus akinetic-rigid Parkinson’s disease. Mov Disord 1998; 13: 29—33.

42.Stenager E.N., Wermuth L., Stenager E., Boldsen J. Suicide in patients with Parkinson’s disease. An epidemiological study. Acta Psychiat Scand 1994; 90: 70—72.

43.Troster A.I., Fields J.A., Koller W.C. Parkinson’s disease and Parkinsonism. In: C.E. Coffey, J.L. Cummings (eds.). Textbook of Geriatric Neuropsychiatry. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press 2000; 559— 600.

44.Yamamoto M. Depression in Parkinson’s disease: its prevalence, diagnosis, and neurochemical background. J Neurol 2001; 248: Suppl 3: 5—11.