Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_12_066

Последние годы ознаменовались значительными успехами в лечении сахарного диабета (СД) и, прежде всего, СД 1-го типа у детей: применяются современные аналоги инсулина, дети имеют современные средства самоконтроля, увеличивается число пациентов, получающих помповую инсулинотерапию. Тем не менее успеха в лечении удается добиться не всегда и у части больных констатируется отсутствие компенсации нарушений углеводного обмена [10]. Основными причинами такой ситуации являются возрастные и психологические особенности детей, в большой мере определяющие отсутствие необходимости знаний о диабете. С этой точки зрения эффективной мерой является организация и оптимизация работы

специальных школ диабета, позволяющих больным усвоить определенные знания по «управлению» своим заболеванием, но это не только не исключает, но и делает необходимым корригирование имеющихся у больных церебральных нарушений [18, 19].

У пациентов с СД часто развиваются аффективные расстройства — тревожные и депрессивные состояния [4, 7], которые отражаются на поведении, как связанном со своим заболеванием, так и в отношении социального окружения, что, в свою очередь, неблагоприятно влияет на течение и исходы диабета [11—13, 17].

К сожалению, до настоящего времени практически не отработаны методы терапии, направленные на коррекцию церебральных нарушений у детей с СД. Использование медикаментозных средств для данной категории пациентов ограничено возрастом и уже имеющейся лекарственной нагрузкой, сопряженной с лечением основного заболевания. Поэтому актуальной задачей в этих случаях является поиск адекватных способов коррекции церебральных нарушений с помощью немедикаментозных воздействий [5].

Из немедикаментозных методов коррекции церебральных нарушений наиболее физиологичным и перспективным является транскраниальная магнитотерапия (ТкМТ). Показана эффективность применения ТкМТ с целью коррекции различных нарушений, как у взрослых [8], так и у детей [14].

Установлено [3, 6, 9, 12, 15, 16], что магнитное поле оказывает сосудорасширяющее, противовоспалительное, иммуномодулирующее, седативное и нейротропное действие; позволяет улучшить микроциркуляцию; обладает большим числом биотропных параметров, позволяющим организовать динамичное воздействие с частотой модуляции поля в диапазоне основных частот функционирования ЦНС (8—12 Гц). ТкМТ улучшает функционирование вегетативных отделов нервной системы, что способствует купированию проявлений вегетативной дисфункции и нормализации эмоционального состояния пациента [1, 2, 8, 14]. Если учесть, что воздействие любого физического фактора может быть оптимизировано благодаря его сочетанию с другим фактором однонаправленного действия, то для терапии СД у детей привлекательным является сочетание ТкМТ с транскраниальной электростимуляцией (ТЭС). Известно [17], что ТЭС, положительно влияя на выработку нейропептидов (эндорфинов, серотонина) в регулирующих центрах головного мозга, вызывает антистрессорный эффект.

Целью данного исследования явилось изучение эффективности применения ТкМТ и ТЭС как в виде моновоздействий, так и в их сочетании для коррекции психоэмоциональных и вегетативных нарушений у детей и подростков с СД 1-го типа.

Поскольку результаты действия ТкМТ у детей с СД 1 ранее были частично опубликованы [14], то в этой статье акцент сделан на влиянии ТЭС и комбинированной терапии ТЭС и ТкМТ. Необходимость сравнения действия разных вариантов терапии обусловила повторение ряда данных, касающихся ТкМТ, которые уже фигурировали в предыдущей публикации.

Материал и методы

Висследование включены 160 детей с СД 1-го типа, имеющих различные проявления церебральных нарушений. Возраст обследуемых от 7 до 17 лет, длительность диабета от 1 мес до 15 лет.

Висследование не включались пациенты с тяжелой органической патологией ЦНС, эпилепсией.

Взависимости от особенностей лечения больные были разделены на 3 группы: в 1-й группе лечение проводилось с применением ТЭС, во 2-й группе применялась ТкМТ, в 3-й группе — сочетанное воздействие ТЭС и ТкМТ (ТЭС+ТкМТ). Результаты обследования и лечения пациентов оценивались между группами и по сравнению

с контрольной группой. В каждой из перечисленных групп было по 40 детей. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности диабета и соматическому состоянию больных.

Проводили общее соматическое и неврологическое обследование пациентов по общепринятой схеме. При этом изучение неврологического статуса было дополнено исследованием состояния вегетативной нервной системы (ВНС), которое оценивалось на основании опросника А.М. Вейна и результатов кардиоинтервалографии (КИГ).

Нейропсихологическое обследование включало изучение внимания с помощью методики Тулуз—Пьерона. Проводилась оценка объема и концентрации внимания. Основным показателем для диагностики нарушений внимания являлся коэффициент точности выполнения теста Тулуз— Пьерона (К), характеризующий развитость произвольного внимания и анализируемый в соответствии с возрастными нормативами. Определялась также скорость выполнения теста, характеризующая особенности нейродинамики и оперативную память. Для оценки особенностей психики и характера реактивных процессов в ЦНС пациентов на воздействие психических раздражителей (болезнь) был проведен полный цветовой тест М. Люшера.

Выраженность депрессии изучалась с помощью шкалы депрессии в адаптации Г.И. Балашовой: 70 баллов и более — высокая степень депрессии (истинная депрессия), 60—69 баллов — средняя степень (субдепрессия), 50—59 баллов — легкая степень, 50 и менее баллов — отсутствие депрессии.

Кроме перечисленных методов использовалась также электроэнцефалография. Она проводилась с помощью компьютерного комплекса Энцефалон-131-01. Оценивали характер α-ритма, соотношения θ- и β1-ритма в лобных отведениях [10].

Для ТЭС и ТкМТ применяли отечественный аппарат АМО-АТОС-Э (ООО «Трима», Саратов). Электроды для ТЭС-терапии устанавливали по лобно-сосцевидной методике, для ТкМТ два терминала излучателя приставки «Оголовье» из комплекта АМО-АТОС-Э располагали битемпорально. ТЭС проводилась с выходным напряжением 20 В и средним током, устанавливаемым по субъективным ощущениям больного, но не более 25 мА, частота следования серии импульсов — 50—70 Гц. ТкМТ начинали с частоты 1 Гц при продолжительности процедуры 7 мин, индукция поля 10—30 мТл, затем постепенно увеличивали до 12 Гц с целью предотвращения адаптации к данному физическому фактору. Использовались частоты, которые являются резонансными для основных физиологических систем человеческого организма (частота сердечных сокращений — 1—2 Гц и частота α-ритма ЭЭГ

— 8—12 Гц). Указанная величина магнитной индукции на поверхности излучателя позволяет обеспечить достаточную глубину проникновения магнитного поля (до 70—80 мм при уровне индукции 0,1—0,05 мТл) для мягкого воздействия на диэнцефальные структуры мозга. Общее количество процедур составляло 10 сеансов. В конце курса (2—3 последних сеанса) использовался режим «СТОХАС» — включение соленоидов по случайному закону.

Пациенты контрольной группы получали плацебопроцедуры на аппарате АМО-АТОС-Э с выключенными излучателями.

До лечения и по окончании курса оценивались показатели психоэмоционального и вегетативного статуса, КИГ, ЭЭГ. Во время исследования пациентам не проводилась никакая другая лекарственная терапия, которая могла бы замаскировать или исказить действие проводимого физиолечения. Полученные данные статистически обрабатывались при помощи программного пакета XL Statistics 4.0. Для сравнения распределения качественных показателей в исследуемой группе детей использовался точный критерий Фишера. Достоверными считали результаты при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Различные клинические проявления церебральных нарушений до терапии были выявлены у 75% обследованных детей и подростков. Большинство из них жаловались на повышенную утомляемость, частые головные боли, боли в сердце, нарушения сна, снижение успеваемости в школе. У 63,75% детей клинически и по данным КИГ диагностированы признаки вегето-сосудистой дистонии, причем у 21,8% пациентов отмечались тяжелые проявления в форме вегетативных пароксизмов. У 40,6% детей выявлялись неврозоподобные состояния, 13,6% страдали энурезом. Клинически выраженные когнитивные нарушения отмечались у 28,75% детей с СД. Депрессивные состояния легкой и средней степени выявлены у 50% детей изучаемой группы, у 58,7% имелось чувство неполноценности.

На ЭЭГ у 65% детей отмечены диффузные общемозговые изменения с повышенным содержанием медленных ритмов. У большинства пациентов (57,5%) наблюдалась слабая выраженность или отсутствие регулярного α-ритма при увеличении количества медленных волн, преимущественно θ-диапозона, дезорганизация α-ритма, уменьшение β-активности. Соотношение показателей θ- и β1-ритма у этих детей в 1,3—1,5 раз превышали возрастные нормативные показатели. Подобные изменения показателей ЭЭГ свидетельствовали о замедлении биоэлектрической активности головного мозга у обследуемых детей.

Если оценивать влияние всех вариантов терапии, т.е. транскраниального воздействия в целом, то можно отметить, что у 71,7% детей имело место значительное улучше-

ние самочувствия; у 52% уменьшилась утомляемость, у 63,2% уменьшилась тяжесть цефалгии, у 50,9% улучшился сон. Наилучший клинический эффект (60—70%) был достигнут при сочетанном воздействии ТЭС и ТкМТ: у 70% детей прекратились вегетативные пароксизмы, у 60% купировались фобические расстройства, у 55,5% прекратились тики. У половины детей 1-й и 3-й групп родители отметили положительные изменения в поведении и повышение успеваемости. Динамика общих клинических проявлений при применении комбинации ТЭС с ТкМТ и их отдельного использования отражена в табл. 1.

У 75,8% пациентов улучшилось и психоэмоциональное состояние (табл. 2). Так, у 60% пациентов, по данным теста Люшера, купировались проявления депрессии и появилось желание борьбы с депрессией и аффективное стремление к деятельности. До лечения 78,7% детей и подростков испытывали состояние психоэмоциональной перегрузки и связанного с ней истощения. Применение сочетанного воздействия ТЭС и ТкМТ помогло у 67,7% детей снять напряжение, у 47% уменьшить страхи; 53,8% пациентов смогли преодолеть чувство неполноценности.

По результатам проведенного теста Тулуз—Пьерона (табл. 3) можно отметить значимое улучшение показателей точности внимания после применения ТЭС как в варианте моновоздействия, так и в сочетании с ТкМТ. Это свидетельствует о более выраженном влиянии ТЭС на высшие структуры ЦНС, отвечающие за когнитивные функции, по сравнению с ТкМТ. По абсолютным показателям теста Тулуз—Пьерона выявлены достоверные различия между группами применения ТЭС и ТЭС в сочетании с ТкМТ в сравнении с контрольной группой и группой применения ТкМТ (р<0,05).

После проведенного физиолечения отмечена положительная динамика и в отношении вегетативного статуса. Наиболее выраженная коррекция вегетативных показателей (у 45% детей) отмечена во 2-й группе (ТкМТ) за счет изменения вегетативной реактивности, исходного вегетативного тонуса. ТЭС при моновоздействии (1-я группа) достоверно значимых вегетативных изменений не вызывала. Однако при сочетании обоих методов (3-я группа) количество пациентов с положительной динамикой вегетативных показателей увеличилось до 77,5% (табл. 4).

нитотерапии при лечении больных ожирением с использованием аппаратного комплекса «АМО-АТОС» — «Оголовье». Рефлексология 2005; 2: 6: 23—26.

3.Демецкий A.M., Алексеев А.Г. Искусственные магнитные поля в медицине. Минск: Беларусь 1981; 93.

4.Коркина М.В. Пограничные психические расстройства при сахарном диабете. Журн неврол и психиат 1997; 97: 2: 15—18.

лениях сахарного диабета: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Алматы 1995; 22.

12.Улащик B.C. Теоретические и практические аспекты общей магнитотерапии. Вопр физиотер 2001; 5: 3—8.

13.Урманова Ю.М. Нейроэндокринные нарушения и состояние центральной нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом. Сахарный диабет 2001; 1: 11—16.

тей больных CД 1-го типа. Медицинский научный и учебнометодический журнал: раздел. Учебно-методические пособия. М 2002; 9: 10: 29—39.

6.Неймарк А.И., Клыжина Е.А., Неймарк Б.А. и др. Влияние транскраниальной магнитотерапии на энцефалографические показатели у женщин с гиперактивным мочевым пузырем. Урология 2007; 3.

7.Никитина И.Л. Характеристика некоторых функциональных параметров ЦНС при СД 1-го типа у детей. Конгресс педиатров России «Вопросы современной педиатрии», 10-й: Материалы. М 2006; 5: 1: 419.

8.Орехова Э.М., Свистунов А.А., Кончугова Т.В. и др. Эффективность динамической магнитотерапии в комплексном лечении когнитивных нарушений у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Журн неврол и психиат 2009; 109: 2: 59—62.

9.Райгородская Н.Ю. Использование битемпоральной магнитотерапии в комплексном лечении гипоталамического синдрома пубертатного периода у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Саратов 2004.

магнитотерапия в коррекции психовегетативных нарушений у детей

с СД 1-го типа. Журн неврол и психиат 2009; 109: 8: 27—31.

15.Хан М.А., Болтнева С.М. Применение магнитотерапии в комплексном лечении детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Рос педиат журн 2003; 3: 7—10.

16.Царегородцева Л.В. Лечение синдрома вегетативной дистонии. Педиатрия 2003; 2: 52—56.

17.Шаляпина В.Г. Стресс, как фактор нейроэндокринной патологии. Сб. статей «Транскраниальная электростимуляция». Под ред. В.П. Дворецкого. Ст-Петербург 1998; 258.

18.Bax G., Lelli S., Grandis U. Early involvement of central nervous system in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 1995; 18: 4: 559—562.

19.Uzun N., Uluduz D., Mikla S., Aydin A. Evaluation of asymptomatic central neuropathy in type 1 diabetes mellitus. Electromyogr Clin Neurophysiol 2006; 46: 3: 131—137.