Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_12_041

Известно, что стресс — это гомеостатическое состояние, которое позволяет достигать максимальной эффективности адаптации человека к окружающей среде [1, 8]. Эффективность процесса адаптации в свою очередь в значительной мере определяет сохранение физического и психического здоровья человека.

Участие военнослужащих в боевых действиях, неразрывно связанное с действием комплекса стрессовых факторов, приводит не только к развитию адаптационных биологических реакций, но и к трансформации их личности [3]. Однако адаптивные для тех условий изменения нередко препятствуют успешной социализации в обычной жизни. Речь идет о том, что боевой травматический стресс и его последствия являются одним из главных внутренних барьеров на пути социальной реадаптации комбатантов в гражданском обществе [10]. Очень часто клинической манифестации болезни предшествует длительный период субклинических изменений, которые вклю-

чают лишь отдельные симптомы, свойственные посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР) [11, 12], или характерологические трансформации, не достигающие уровня выраженного расстройства личности [5, 6]. Однако даже стертые или умеренно выраженные изменения психики могут становиться предпосылкой возникновения различных форм дезадаптации. Еще в начале прошлого века, анализируя последствия Первой мировой и Гражданской войн, отечественные психиатры [2, 4] обратили внимание на высокую частоту развития изменений личности и агрессивного поведения у ветеранов и участников войн, что было подтверждено опытом последующих войн.

При длительном воздействии боевых стрессоров у ветеранов войн все чаще обнаруживаются признаки так называемого «неприемлемого боевого стрессового поведения» (combat misconduct stress behavior). Оно может проявляться не только в мелких нарушениях уставных требова-

ний, но и в серьезных преступлениях (мародерство, насилие и убийство мирных жителей, и т.п.) [7]. К этой же группе изменений могут быть отнесены и присущие ветеранам войн изменения личности стенического полюса со склонностью к дисфориям, вспыльчивости, приступам гнева и неконтролируемой враждебности к окружающим [5, 6, 9].

Впоследние годы в России увеличилась потребность

всудебно-психиатрических экспертизах, назначаемых бывшим участникам боевых действий, страдающим ПТСР, в связи с совершением ими направленных против личности криминальных действий.

Преступления против личности обычно совершаются ветеранами на фоне стресс-индуцированных реакций эмоционального возбуждения и диссоциативных состояний, сопровождаемых высвобождением выработанных на войне автоматизированных боевых навыков. Причем готовность к развитию таких состояний пропорциональна экспозиции перенесенного боевого стресса и тяжести боевых стрессовых расстройств.

Целью работы было выявление симптомов ПТСР, влияющих на проявление агрессивного поведения у комбатантов, и разработка мер профилактики такого поведения.

Материал и методы

Провели клинико-психопатологическое и патопсихологическое исследования 174 ветеранов, которые участвовали в боевых действиях на Северном Кавказе и имели признаки ПТСР. Все обследованные были мужчины в возрасте от 22 до 43 лет (средний возраст — 31 год). Обследованные совершили агрессивные противоправные действия в ситуациях межличностных конфликтов.

Длительность пребывания в районе боевых действий

уобследованных варьировала от 5 мес до 1,5 лет (в среднем — около 10 мес). Непосредственными участниками боев являлись 163 (93,7%) человека, 114 (65,5%) — участвовали в боевых столкновениях с противником неоднократно, 71 (40,8%) — в уличных боях, которые отличались особой жестокостью и кровопролитием, 39 (22,4%) — сообщили, что им приходилось участвовать в ближнем или рукопашном бою.

Подавляющее большинство (158 человек, или 90,8%) были свидетелями боевых ранений или гибели сослуживцев. По данным медицинской документации, у 66 (37,9%) обследованных имелись боевые ранения и травмы, из них

у40 (23%) — черепно-мозговые.

Из субъективно наиболее значимых боевых стрессоров ветераны указывали на разнообразные травмирующие обстоятельства и тяготы войны. Так, 95 (54,6%) ветеранов называли гибель или ранение товарищей, 64 (36,8%) — переживание угрозы для собственной жизни, 43 (24,7%)

— собственные ранения и травмы, 71 (40,8%) — ошибки командования или неудачи ведения боевых действий, 44 (25,3%) — сильное психическое утомление.

Среди травмирующих обстоятельств мирной жизни ветераны называли равнодушие близких и знакомых (74,7%), безразличие или недоброжелательность общества в целом (72,9%), отсутствие поддержки государственными структурами (72,4%), необходимость привыкания к иным взаимоотношениям между людьми (66,1%), трудность получения работы (47,1%), материальное неблаго-

получие (45,4%). Важным негативным фактором становилась неприемлемость в мирной жизни приобретенных на войне личностных качеств, стереотипов мышления и поведения. Все это отражалось в таких показателях социальной адаптации, как уровень трудовой занятости и семейное положение. Из обследованной когорты имели постоянную работу или продолжали службу в армии 49,4% человек. Остальные ветераны имели периодические заработки.

Не всегда удачно складывались и семейные отношения. В браке состояли 43,7% человек. Из них хорошие отношения с супругами сохранялись лишь у 45%, у 55% отношения были сложными или просто плохими из-за частых конфликтов, связанных с «тяжелым характером» пациентов. Разведены были 18,9% человек, никогда не состояли в браке — 37,4%.

Ретроспективно определенный уровень социальной адаптации по шкале GAFs после возвращения из зоны боевых действий, но до совершения инкриминируемого деяния в среднем составлял 51,5 балла, что соответствует «трудностям средней тяжести в социальной и трудовой деятельности». Жизненные трудности и неудачи, с которыми сталкивались ветераны после возвращения с войны, сами по себе становились дополнительными стрессорами и часто усугубляли патохарактерологические черты, уже спровоцированные воздействием боевых факторов.

Результаты и обсуждение

Во всех случаях правонарушения совершались на фоне острой стрессовой реакции (ОСР) разной степени тяжести в связи с внезапно возникшим психологическим межличностным конфликтом или на фоне его относительно длительного нарастания.

Большинство обследованных —114 (65,5%) человек совершили инкриминируемые им деяния в ближайшие 3 года (колебания от 1 года до 8 лет) после воздействия боевых стрессоров. За этот период ни один из обследованных на учете у психиатра не состоял и никогда самостоятельно по поводу каких-либо психических нарушений к врачам не обращался. Более того, после возвращения из «горячей точки» и до совершения правонарушения родственники и знакомые не считали их психически больными, хотя и отмечали изменения характера и поведения. Тем не менее для самих ветеранов период после войны оказывался наиболее сложным в отношении приспособления к мирной жизни, так как варианты адаптивного поведения в ней подчас были прямо противоположны тем, которые являлись приемлемыми в боевой обстановке.

Непосредственной причиной агрессивных действий ветеранов служило то, что значимая для их личности психотравмирующая ситуация (подчас кажущаяся для окружающих малозначимым конфликтом) ассоциировалась с опасными для жизни ситуациями боевой обстановки или эмоционально насыщенным противостоянием. У ветеранов в таких обстоятельствах особенно легко развивались острые стрессовые реакции (ОСР), подобные наблюдаемым в условиях воздействия боевых стрессоров [5, 12].

Психологической основой возникновения ОСР служили основные и факультативные симптомы боевых стрессовых расстройств. Данные, полученные при обследовании значительного числа участников и ветеранов войн [5, 11], а также материалы проведенных судебно-

ственников или начальства признавало большинство (66,7%) обследованных, 33,9% отмечали, что стали более требовательными к себе, окружающим, и одновременно менее терпимыми к обидам и несправедливости.

Родственники и знакомые 54,6% ветеранов указывали на появление у них чрезмерной возбудимости после возвращения из зоны боевых действий. Избыточной возбудимостью и нередко возникавшей на ее фоне неконтролируемой враждебностью отчасти объяснялось избегание некоторыми ветеранами различных сложных жизненных ситуаций и общения с другими людьми.

Реакции тревоги и эмоциональные реакции возбуждения относятся к группе так называемых «персистирующих симптомов повышения психологической чувствительности или возбудимости». Они, по нашим наблюдениям, у ветеранов встречаются гораздо чаще и подчас в большей мере влияют на поведение и социальную адаптацию, чем проявления «интрузии». С другой стороны, в развитии острых реакций эмоционального возбуждения, повлекших за собой криминальную агрессию, в 71,8% наблюдений удавалось различить всплески образных воспоминаний о войне, которые могут становиться причиной высвобождения боевых навыков, легко проявляющихся в гетероагрессивных действиях.

Среди когнитивных нарушений у обследованных наиболее отчетливо проявлялись признаки снижения антиципационной состоятельности (прогностической компетентности), которая является важным условием адаптационного поведения индивида. Так, для лиц с боевым ПТСР типичным было прямое следование случайно возникшей ситуации (напоминавшей военные действия) без учета соответствующего вероятностного прогноза. Это позволяет говорить о более выраженных нарушениях самопроизвольной регуляции при внешне относительно упорядоченном поведении.

Наряду с перечисленными эмоциональными и когнитивными особенностями у ветеранов отмечались весьма характерные мотивационно-ценностные изменения. Однако это не были признаки какого-то «нравственного снижения» или «деградации». Морально-этические представления у ветеранов приобретали иное смысловое наполнение. Более того, в некоторых вопросах нравственные требования к себе и другим нередко приобретали характер «моральной ригидности». Это проявлялось в поляризации оценок, жестком делении различных жизненных ситуаций, конкретных людей и даже групп населения на вызывающих позитивное или резко негативное отношение.

Шкала нравственных оценок подчас принимала двоичный характер: «наш — чужой», «друг — враг». Поэтому суждения и представления ветеранов имели «костный», негибкий характер. Реалистичность и дифференцированность в оценке внешних обстоятельств снижались. Оценки людей и поведение строились и закреплялись в значительной мере благодаря поддержке референтной группы таких же комбатантов. Это отчасти объясняет уже упомянутое нежелание говорить о своих взглядах на жизнь с людьми, которые не имели боевого опыта. Собственные представления об окружающем и даже очевидные изменения личности стеничного полюса почти всегда воспринимались комбатантами в качестве позитивных.

Иногда в разговорах звучало превосходство над теми, кто «не прошел через войну». Характерными были реплики: «Что они видели в жизни?». Общенормативные требо-

вания, не прошедшие, по их мнению, проверку на истинность в боевой ситуации, в повседневной жизни могли легко игнорироваться.

Категоричность, нетерпимость и даже асоциальное поведение воспринимались искаженно — как проявления принципиальности, бескомпромиссности и приверженности значимым, сформировавшимся в боевых действиях и общим с другими боевыми товарищами ценностям. В частности, все обследованные среди приобретенных на войне позитивных свойств характера называли решительность, уверенность в себе, твердость характера, требовательность к себе и другим. Напротив, такое качество, как терпимость к недостаткам других людей, назвали лишь 4,6% обследованных. На этом фоне расширялся диапазон ситуаций, переживавшихся как потенциально опасные или требовавшие немедленного вмешательства как по принципиальным соображениям, так и в целях противодействия угрозе.

Кроме того, большинство ветеранов войн и, в частности, основная часть (73%) обследованных нами лиц признавали допустимость и эффективность применения силы в условиях конфликта. Причем спектр ситуаций, когда возможными являются враждебное поведение и силовое решение проблемы, мог быть весьма широким — от нанесения тяжелого оскорбления или прямой угрозы физическому благополучию близких до обидных слов, услышанных в городском транспорте или магазине. Наконец, реализации агрессивных тенденций способствовало снижение ценности человеческой жизни (своей и других).

Конечно, такие общие психологические закономерности в каждом отдельном случае проявляются сугубо индивидуально и зависят от изначально присущих личности особенностей и конкретного содержания психотравмирующих обстоятельств. У некоторых ветеранов одновременно с расширением числа ситуаций, воспринятых как потенциально опасные, появлялись патерналистские тенденции, стремление защищать тех, кто с их точки зрения слабее и нуждается в помощи. Однако в случае реальной или кажущейся опасности для «взятого под защиту» близкого человека также легко проявлялись враждебность и агрессивный способ разрешения конфликта.

Система ценностных образований ветеранов часто становится действительным регулятором разных сторон их деятельности, существенно влияет на возникновение и проявление реакций эмоционального возбуждения, в частности облегчая реализацию агрессивного поведения в ситуации психологического конфликта. Нередко затронутыми оказываются осмысление и оценка криминальной ситуации, ее опасности и значимости, допустимости выбора деструктивной стратегии поведения и соотнесения ее с правовыми нормами.

Наиболее часто и максимально ярко острые реакции на стресс развивались у ветеранов с преобладанием тревожно-дисфорической симптоматики. Этот вариант ПТСР определялся у 67,8% обследованных ветеранов, совершивших общественно опасные действия. В случаях, когда течение боевого ПТСР протекало с сохранностью волевых ресурсов, негативные эмоции сдерживались, и агрессивное поведение долго не проявлялось. Лишь длительное накопление эмоционального напряжения или мощная индивидуально значимая психическая травма могли в итоге приводить к внезапному резкому аффективному срыву.

У лиц с пониженным уровнем самоконтроля такие разрядки наблюдались чаще и возникали в гораздо менее тяжелых психотравмирующих ситуациях. Однако и в том и в другом случаях, невзирая на различие в механизмах агрессивного поведения, как правило, можно говорить о нарушении произвольности регуляции деятельности как возможности выбора иной тактики поведения и волевого сдерживания непосредственного выражения отрицательных эмоций в поведении.

Таким образом, возникновение состояний с агрессивным противоправным поведением чаще всего наблюдалось у ветеранов с продолжительным опытом участия в боевых действиях. Наряду с длительностью перенесенный ими боевой стресс часто характеризовался значительной интенсивностью, порой экстремальной тяжестью. Большинство из них с трудом приспосабливались к требованиям мирной жизни, что связано с изменившимися под влиянием хронического стресса приспособительными свойствами личности.

Трудности адаптации ветеранов войн в мирной жизни были обусловлены, как правило, сочетанием типичных для ПТСР симптомов вторжения, избегания и характерных изменений личности. Среди них особенно отчетливо проявлялись эксплозивность, враждебная настроенность, доминирование негативных эмоций, крайне односторонний ригидный характер суждений, изменения структуры ведущих мотивов и ценностей. Общими чертами ветеранов являлись затруднение воспроизведения в памяти пережитых негативных событий и избегание анализа их причин и последствий. Эти особенности переживания травмирующего опыта могли становиться фактором, способствовавшим неконтролируемому проявлению агрессии без анализа своих переживаний и способов разрешения конфликта.

Из симптомов ПТСР существенное значение для судебной психиатрии имеют непроизвольные, часто визуа-

лизированные повторные переживания боевых действий (репереживания, эхомнезии), которые подчас заслоняли собой реальные обстоятельства психотравмирующей ситуации. Этому иногда способствовало неосознаваемое восприятие конфликтной ситуации как непримиримого противостояния.

Наиболее важной предпосылкой агрессивного поведения ветеранов войн следует считать стойкие эмоциональные нарушения. Они проявлялись напряженностью, ригидностью суженного диапазона эмоциональных проявлений с преобладанием переживаний отрицательного полюса и склонностью к экстрапунитивному реагированию в ситуации межличностного конфликта. Характерными когнитивными особенностями ветеранов, облегчавшими совершение агрессивных противоправных действий, являлись полярность и категоричность характеристик окружающих и их поступков, упрощенность представлений, опиравшаяся на двоичную оценку людей, склонность к аффективно-детерминированным умозаключениям.

Рассмотрение мотивационно-ценностной системы у ветеранов, совершивших правонарушение, показывало, как правило, характерную деформацию, нарушение структуры ведущих мотивов и ценностей. Важным элементом, закреплявшим искаженную мотивационноценностную систему, являлось положительное отношение к таким стеническим чертам характера, как уверенность в себе, решительность, настойчивость. Позитивное отношение к применению насилия в качестве эффективного способа разрешения межличностного конфликта значительно облегчало проявление агрессивных тенденций.

Таким образом, последствия боевых стрессовых расстройств оказывают потенцирующее влияние на формирование у комбатантов агрессивного криминального поведения.

1.Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л: Наука 1988; 295.

2.Бехтерев В.М. Война и психозы. Обозр психиат неврол эксперим психол 1914/1915; 19: 4/6: 317—335.

3.Дмитриева Т.Б. Динамика психопатий (клинические варианты, биологические механизмы, принципы терапевтической коррекции): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л 1990; 46.

4.Краснушкин Е.К. Криминальные душевнобольные и психопаты и их призрение. Всероссийское совещание по вопросам психиатрии и неврологии, 2-е. М: Изд-во сан.-просвет. отд. НКЗ 1924; 40—42.

А.П. Нечаева. Зарубеж воен мед (Информ. сборник) Ст-Петербург 1999; 96: 8—84.

8.Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме: Пер. с англ. М: Медгиз 1960; 254.

9.Perkonigg A., Kessler R.C., Storz S., Wittchen H.-U. Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiat Scand 2000; 101: 46—59.

10.Prigerson H.G., Maciejewski P.K., Rosenheck R.A. Population attributable fractions of psychiatric disorders and behavioral outcomes associated with combat exposure among US men. Am J Public Health 2002; 92: 1: 59—63.

ма: Руководство для врачей. М: Медицина 2005; 432.

6.Лыткин В.М. Посттравматические стрессовые расстройства у ветеранов локальных войн. Война и психическое здоровье. Юбилейная научная конференция, посвященная 90-летию со дня рождения проф. Ф.И. Иванова: Материалы. Ст-Петербург 2002; 45—52.

7.Руководство для командиров по контролю над боевым стрессом: Полевой устав Сухопутных войск США FM 22-51. Сокр. пер. с англ.

2002; 159: 10: 1631—1633.

12.Zlotnick C., Franklin C.L., Zimmerman M. Does «subthreshold» posttraumatic stress disorder have any clinical relevance? Compr Psychiat 2002; 43: 6: 413—419.