Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_12_018

Вовлечение детей в межнациональные (военные) конфликты, которые являются чрезвычайными стрессовыми событиями, сопровождается реакциями личности ребенка и его организма на изменение условий существования, уклада привычной жизни в связи с ситуацией угрозы, бегства и вынужденной миграции семьи. Свойственные ребенку черты — эмоциональность, психическая незрелость, зависимость от взрослых, отвечающих за его безопасность, за уход и защиту — приводят к тому, что он остро откликается на изменения в своем окружении. В экстремальной ситуации, какой является вынужденная миграция, взрослые часто не только вовлекают детей в свои конфликты, но неосознанно перекладывают на них физическую и социально-психологическую тяжесть проблем, сопровождающих бегство.

На основании имеющихся современных социальнопсихологических и медицинских данных последствия вовлечения детей в межнациональные (военные) конфликты необходимо рассматривать как эмоциональный дистресс с острыми или длительными физическими, психическими и социальными последствиями, которые объединяются понятием «посттравматическое стрессовое расстройство» — ПТСР. У детей из семей беженцев и вынужденных мигрантов такое расстройство возникает в кри-

зисной (конфликтной) жизненной ситуации, обусловленной действием эмоционально значимых раздражителей (стрессоров).

Дистресс у детей отличается от аналогичного состояния у взрослых своими проявлениями. Это связано в первую очередь с возрастом и с тем, что дети испытывают трудности в том, чтобы рассказать, как они чувствуют стресс, поэтому дистрессовое состояние у ребенка часто не распознают и не обращают на него внимание. Сам ребенок не способен с ним справиться, поэтому испытываемый дистресс может выражаться в нарушениях поведения, изменении отношений к окружающим, нарушениях соматического здоровья и развития. В связи с этим при состояниях дистресса у детей так часты не только психические расстройства и отклонения в развитии, но и сопутствующие соматические нарушения и поведенческие отклонения, которые могут закрепляться в стойкой делинквентности, приводя к противоправному поведению. Все это делает крайне актуальной своевременную диагностику и правильную оценку проявлений ПТСР у детей, на основе которой должны строиться соответствующие лечебные и реабилитационные мероприятия.

Для оценки риска дистресса у детей из семей беженцев и вынужденных переселенцев крайне важным являет-

ся анализ кризисной ситуации и особенностей, вызвавших ее событий. Выделяются остро действующие стрессы

истрессы, действующие продолжительно (вторично связанные с условиями вынужденной миграции).

Кострым стрессам относятся следующие: 1) стресс, связанный с нахождением в опасных ситуациях с переживанием витальной (опасной для жизни и личного «Я» ребенка ) угрозы. Это ситуации, вызывающие страх в связи с пребыванием в зоне боевых действий — дети, попавшие под обстрел, находившиеся в положении заложников, видевшие убитых и раненых, вынужденные скрываться в связи с реальной угрозой жизни; 2) стресс, вызванный утратой родителей, эмоционально значимых близких лиц, вызывающий страх потеряться, остаться одному с разрушением представлений о семейной надежности и устойчивости; 3) стресс в ситуации разобщения с привычным семейным и социальным окружением, включая внезапные или острые изменения привычного стереотипа семейной, бытовой жизни, круга общения, игр, занятий, учебы в сочетании с различными формами психологической угрозы, когда дети вынуждены внезапно менять место жительства, искать убежище вместе с родными из-за экстремальных обстоятельств.

Кпродолжительно и интенсивно действующим относят следующие стрессы: 1) стресс утомления, связанный с физическими трудностями и лишениями, бытовой неустроенностью, всегда сопровождающей бегство и миграцию семьи; 2) стресс изоляции, обусловленный утратой прежнего круга общения, трудностями образования новых контактов и привязанностей, неприятием со стороны группы сверстников, к которой хотел бы принадлежать ребенок-беженец; 3) стресс «оценок» новой деятельности

иповедения ребенка, включая страх несоответствия (страх быть отстающим, предметом насмешек со стороны других детей и подростков); 4) стресс напряжения, обусловленный погружением в конфликты и состояния тревоги, которые испытывают взрослые члены семьи в связи с миграцией.

В рассматриваемой ситуации важно также выделение сопутствующих факторов, определяющих вторичную социальную дезадаптацию детей семей беженцев и вынужденных мигрантов. В этом случае рассматриваются: особенности психического состояния родителей (неопределенность планов на будущее порождает тревогу, подавленность, апатию, пассивность в поддержке детей при их социальной адаптации к новым условиям игровых занятий, общения, обучения); влияние нелеченых нервнопсихических расстройств острого и подострого периодов травматизации; длительное воздействие некомпенсированной депривации (недостаточность ухода, игровой деятельности) и значимость темы выживания в неблагоприятных бытовых условиях; воздействие патологической «почвы» в виде минимальной мозговой дисфункции (ММД), аномальных личностно-характерологических реакций, предшествующих задержек психического развития.

В целом психическое состояние детей-беженцев в настоящее время принято оценивать по следующим параметрам: а) наличие психических и соматических расстройств

инарушений развития; б) устойчивые нарушения поведения девиантного или делинквентного характера; в) личностные отклонения и полиморфные нарушения адаптации (семейной, школьной, социальной).

По динамике различают нарушения в остром (до 6 мес), подостром (от 6 до 12 мес) и отдаленном (свыше 12 мес) периодах.

Психические нарушения и отклонения поведения детей в разных периодах после психической травмы

Острый период

Как говорилось выше, к острому периоду относятся психические и поведенческие расстройства, наблюдавшиеся в первые 6 мес воздействия психической травмы.

По отношению к пострадавшим детям-беженцам факторы начального периода формируют острую кризисную ситуацию с психологической и физической угрозой, высоким риском развития посттравматических стрессовых расстройств и нарушений адаптации.

Изменения психического состояния достаточно однородны и носят, как правило, непсихотический характер. Ведущими являются невротические расстройства, представленные широким кругом эмоциональных нарушений с постоянным страхом. Одновременно отмечаются разнообразные ощущения в виде сильного или учащенного сердцебиения, дрожания, затрудненного дыхания, болей со стороны желудочно-кишечного тракта, в различных группах мышц, стойкие нарушения сна с кошмарами, повторяющимися сновидениями, частыми пробуждениями, аффектом страха, изолированные расстройства речи (заикание, отказ от общения), преходящие тики, нарушения аппетита, недержание мочи и т.д.

Второй по частоте группой расстройств являются стойкие изменения настроения. Они характеризуются подавленностью настроения с чувством уныния, страха или тревогой, которые сочетаются с соматическими нарушениями и вегетативной дисфункцией, утомляемостью, невыносливостью к эмоциональным нагрузкам и раздражительной слабостью. Обычно эти изменения имеют тенденцию к затяжному течению.

Третьей группой расстройств являются признаки психической истощаемости. При этом, кроме жалоб на утомление, нарушения засыпания, наблюдаются изменения поведения с раздражительностью, обидчивостью, конфликтностью и негативизмом. У детей, имеющих в остром периоде указанные психические расстройства, параллельно наблюдаются психосоциальные нарушения. Их необходимо обязательно учитывать, так как они являются предвестниками стойких отклонений в личностном развитии и поведении с последующей социальной дезадаптацией.

Четвертой группой расстройств являются отклонения в психосоциальной сфере: снижение интереса к общению, игровой и учебной деятельности. Боязнь и нежелание общения с кругом новых сверстников может сопровождаться социальной апатией. Иногда дети поддерживают общение со сверстниками, с которыми вместе пережили кризисную ситуацию, но избегают общения со сверстниками из нового окружения. По отношению к ним проявляют негативизм, конфликтность, что ограничивает возможности социально-психологической поддержки; имеет место доминирование чувств утраты и разрыва эмоциональнозначимых отношений, а также собственной отчужденности в новой среде и новом окружении. Одновременно ребенок, который должен быть всегда уверен в своем будущем, остро переживает неопределенность своего нового положения. В этой ситуации он может скучать по своим

игрушкам, друзьям, привычным контактам, школе. Тяжело переживая утрату значимых для него прежних ценностей, ребенок становится уязвим для повторных, даже минимальных психотравмирующих воздействий, обусловленных конфликтами в семье, неприятием его в новой среде, ссорами со сверстниками; отмечаются также трудности самовыражения психотравмирующих переживаний

— тревоги, чувства утраты, боязни перед неопределенным будущим, неприятия нового окружения, раздражения по отношению к новым сверстникам в детской среде.

Подострый период

Структура психических нарушений в подостром периоде (от 6 до 12 мес) существенно меняется по сравнению с острым периодом, обнаруживая зависимость от возраста ребенка.

Для детей дошкольного возраста (от 2 до 6 лет) значимыми становятся сопереживания, связанные с эмоциональным дистрессом у родителей. Это переживания тревоги, раздражения и недовольства собой, своим положением и окружающими. Дети буквально «заражаются» этими негативными чувствами, не осознавая их содержания.

Для детей младшего школьного возраста (от 7 до 11 лет) более значимыми становятся переживания, обусловленные изолированностью семьи, новыми искаженными внутрисемейными отношениями (тревога, раздражение, недостаток теплоты и доверия), а также переживания, связанные с отсутствием культуральной, учебной, средовой преемственности между прежним стилем обучения, общения и новыми требованиями учебного процесса, трудностями усвоения знаний из-за длительного перерыва в учебе, из-за атмосферы отверженности или враждебности со стороны сверстников.

Для детей подросткового возраста (12—15 лет) ведущими становятся переживания, обусловленные ограниченностью числа сверстников с идентичными культуральными и этническими особенностями. В этой ситуации для многих старших подростков чувство разрыва с прошлым, утраты дома сопровождается переживанием тягостности своего положения, положения своей семьи, знакомых, которые воспринимаются и как «земляки», и как жертвы несправедливости. Это доминантное чувство включает негативное отрицание необходимости учебных занятий, отношения к ним как «детским», которые они переросли в силу перенесенных переживаний. Одновременно сохраняется высокий уровень тревожности из-за неопределенности семейного и личного положения.

Перечисленные факторы носят личностный характер, составляя для детей и подростков хроническую, трудно разрешимую кризисную ситуацию с тревожностью и высоким риском развития психических и поведенческих расстройств. В этих случаях отмечается эмоциональная напряженность с рудиментарными невротическими симптомами. К ним относятся нарушения сна со снохождениями и сноговорениями, тики, патологические привычки, головные боли, головокружения, а также психосоматические расстройства (зуд, кожные высыпания, нарушения аппетита). Они могут быть более разнообразными и проявляться симптомами, относящимися к функциям любых систем и органов (сердечнососудистые, желудочно-кишечные расстройства, нарушения репродуктивной функции у девочек-подростков и т.д.).

Поведенческие отклонения в подостром периоде отмечаются полиморфностью и в них отчетливо выступают возрастные особенности.

У детей дошкольного возраста ведущими являются расстройства поведения по гиперактивному типу. Они включают признаки невнимательности, подвижности, импульсивности, которые проявляются повышенной отвлекаемостью и неспособностью внимательно следить за деталями, трудностями удержания внимания во время конкретных заданий или игровой деятельности, трудностями внешнего контроля и самоконтроля при выполнении заданий (негативное поведение, вмешательство в занятия и игры других детей, неспособность выполнять последовательные задания в плане одной инструкции), частыми беспокойными движениями рук и ног, неспособностью к ожиданию (ответы на вопросы не задумываясь), совершению беспечных ошибок при выполнении школьных заданий, склонностью к рискованным действиям без осознания или предвидения их неблагоприятных последствий.

Следующими по частоте у детей дошкольного возраста являются расстройства поведения по тормозимому типу. Такие дети часто подвергаются высмеиванию, оскорблениям; родители указывают, что в конфликтных ситуациях ребенок постоянно выступает в роли обиженного (например, у него легко отнимают вещи, он приходит домой в порванной одежде), они часто исключаются из групп сверстников во время игр, школьных перемен, последними выбираются для совместных занятий, постоянно держатся вблизи родных или воспитателей. Их отличают также нервозность, трудности в высказывании своего мнения, склонность отвечать на угрозу уходом или плачем, низкая самооценка (воспринимают себя «неудачником»), негативное отношение к самому себе и сложившейся ситуации; они раздражительны и плаксивы.

Для детей младшего школьного и подросткового возраста характерно оппозиционно-вызывающее поведение. Они беспричинно проявляют вспышки гнева и раздражительности, часто отказываются выполнять требования взрослых, преднамеренно досаждают другим (например, лицам пожилого возраста), при замечаниях обвиняют других в собственных ошибках или неправильном поведении, проявляя обидчивость, злобность и мстительность, нарушают обещания, обманывают, склонны к воровству и проявлению физической жестокости (в драках могут использовать опасные предметы, например кирпич, разбитое стекло), принуждать детей более младшего возраста к асоциальным действиям; они систематически уклоняются от посещения школы. Отмеченные нарушения поведения в подростковом возрасте могут сочетаться с рудиментарными невротическими расстройствами.

Изменения поведения по тормозимому типу в отличие от гиперактивного и оппозиционно-вызывающего чаще сочетаются с депрессией и в связи с этим требуют дифференцированной лечебной, коррекционной и реабилитационной помощи.

Отдаленный период

В отдаленном периоде (более 12 мес) структура психических нарушений у детей связана в первую очередь с переживаниями искаженного внутрисемейного общения, обусловленного бытовой неустроенностью, неопределенностью социального и профессионального положения

взрослых, когда сохраняются переживания, вызванные конфликтными отношениями с ближайшим окружением. Круг этих переживаний преимущественно воспроизводится взрослыми членами семьи и постоянно обсуждается внутри нее. При этом дети в связи со скученностью проживания оказываются легко вовлеченными в конфликты взрослых.

Удетей дошкольного и младшего школьного возраста

вэтих случаях на передний план выходят проявления парциальной или более общей задержки психического развития. Задержка психического развития проявляется прежде всего в том, что специфические потребности ребенкабеженца в игре, общении, систематической учебе в условиях надежности и доверия со стороны семьи и других взрослых не удовлетворялись на протяжении длительного времени (как правило, это год и более). В связи с этим задержка психического развития по своей сути является депривационной и проявляется в ограниченности навыков свободного общения, бедности личностной активности (например, в игре) и задержке формирования навыков учебной деятельности. Парциальная задержка психического развития в сочетании с гиперактивным поведением определяет у детей дошкольного и младшего школьного возраста существенные нарушения предпосылок к учебной деятельности. У многих из них не сформировано или расстроено умение слушать и выполнять инструкции взрослого, работать по образцу, ориентироваться на заданную систему требований и способность подчинять свои действия определенным правилам.

С нарушениями в произвольной сфере связаны существенные отклонения в аффективно-мотивационном уровне готовности к школе. В связи с тем что во многих случаях окружающие взрослые сами находятся в ситуации неопределенности и многие из них страдают невротическими расстройствами, потребности ребенка в развивающем общении со взрослыми не удовлетворяются. Дети во многом предоставлены сами себе и их деятельность носит характер бесцельного и беспредметного времяпровождения. В изолированном общении детей между собой не актуализировались ни потребности общения со взрослыми, ни потребности в каких-либо формах новой познавательной активности. Таким образом, в аффективно-потребностной сфере не формировались готовность и установка на учебу.

При оценке интеллектуального компонента психологической готовности к учебной деятельности следует отметить в большинстве случаев сохранность определенного уровня развития интеллектуальных предпосылок: умение выделять существенное, сравнивать, видеть сходное и отличное, находить элементарные причины явлений, делать выводы. В связи с указанными особенностями отмеченные формы задержки психического развития и нарушения готовности к учебной деятельности носят парциальный характер, так как связаны с отклонениями в аффективно-мотивационной и произвольной деятельности, а не в интеллектуальной сфере, как это наблюдается при задержках психического развития, обусловленных патологическими органическими факторами.

Отклонения в развитии аффективно-потребностной и произвольной сферах в сочетании с невротическими и поведенческими расстройствами ставят большинство детей-беженцев, находящихся в отдаленном периоде перенесенной психической травмы, в крайне сложное положение в новой школьной среде, часто делают предметом

насмешек со стороны соучеников и «трудными» учениками для учителя. При отсутствии условий для внеклассной самоподготовки такие дети с первых дней обучения попадают в положение «аутсайдеров» и быстро утрачивают интерес к учебе.

Для детей подросткового возраста в структуру переживаний в отдаленном периоде входят переживания взрослых членов семьи их личной, семейной, профессиональной и социальной неустроенности. Это субъективно переживается старшими детьми как беспокойство, душевный дискомфорт, эмоциональная напряженность с низким уровнем агрессивного реагирования и поведенческими расстройствами. Наиболее частой формой поведенческих отклонений у старших детей является оппозиционно-вызывающее поведение с негативными установками в отношении норм и правил, принятых в местной окружающей среде. Одновременно как сверхценные выделяются эмоционально насыщенные переживания, связанные с прежним образом жизни. Такая форма поведения является выражением негативной установки к новой среде, новому образу жизни и новым требованиям, включая необходимость школьного обучения. Устойчивость таких установок обусловливает высокий риск противоправного поведения.

Оценка родителями риска развития психических отклонений и нарушений поведения у детей

Детская реакция на стресс зависит от семейных условий. В тех случаях, когда дети чувствуют контроль и поддержку со стороны взрослых родственников, ситуация, в которой они оказались, является менее стрессогенной. В связи с этим как на этапе диагностики отклонений, так и на этапе их коррекции и реабилитации крайне важны формы работы с родителями.

При работе с родителями, однако, возникают определенные трудности, обусловленные тем, что во многих семьях беженцев и мигрантов родители и другие взрослые члены семьи не учитывают проблемы детей и даже вообще отрицают их значимость. Поэтому встает вопрос о выявлении таких семей и направленной работе с ними. Опыт показывает, что обычно это социально изолированные семьи с бедными межличностными связями, родители в таких семьях, как правило, особенно остро испытывают стрессовые воздействия, обусловленные миграцией, плохими жизненными условиями, неопределенностью социального и профессионального положения. Иногда речь идет о своего рода незрелости родителей, их гиперэмоциональности, страдании различными формами зависимости от алкоголя и психоактивных веществ, лицах с ограниченным интеллектом или аномальными личностнохарактерологическими свойствами и психическими отклонениями. Родители в таких семьях зачастую эмоционально неуравновешены, склонны к смене оценок и отношений, непоследовательны и противоречивы, что не позволяет ребенку адаптироваться в семейных условиях. В таких семьях дети часто прибегают к регрессивному поведению, становясь более зависимыми или чрезмерно требовательными и агрессивными.

Ведущая целевая установка работы с родителями состоит в формировании у них мотивации на понимание связи отклонений в психическом состоянии и поведении у их детей с перенесенными в период вынужденной миграции событиями, а также на оказание детям необходимой эмоциональной поддержки. При этом необходимо

учитывать следующее: родители должны осознать в первую очередь особенности своего состояния, чтобы понимать, что, если они сами находятся в посттравматическом состоянии, то их ребенок может реагировать и, вероятно, реагирует подобным образом; родители должны понимать, что дети более уязвимы для стрессов, чем взрослые, и травмирующими для них могут быть не только действительно значимые события, но и достаточно нейтральные (отсутствие друзей, неуспешность в учебе и т.д.), что характерные для детей неадекватные, агрессивные эмоциональные реакции или «реакции избегания и ухода», стремление быть незаметным, отказы от различных форм игровой деятельности, являются признаками психического неблагополучия. Они должны также знать, что появление у детей расстройств засыпания, пробуждения среди ночи, нарушений аппетита, потери в массе тела в сочетании с чувством тревоги, внутренним беспокойством и раздражительностью свидетельствует о психосоматическом неблагополучии, связанном с перенесенными стрессовыми событиями. Родители должны осознать, что пренебрежение проблемами детей и ощущение ребенком чувства покинутости, ненужности формирует у него тревогу и низкую самооценку, а частые соматические заболевания и повторные госпитализации в стационар обостряют у детей ощущения покинутости и неполноценности.

С учетом сказанного родители должны скорригировать свое поведение и понять следующее: 1) важно постоянно помогать ребенку выражать свои чувства, чтобы таким образом он мог снимать эмоциональное напряжение, поэтому необходимо создавать возможности выговориться и помогать во время бесед правильно осознавать ситуацию, испытываемые переживания; 2) важно все время поддерживать у ребенка достаточную самооценку и самоуважение, чтобы он не попал в изоляцию в школьной среде и среде сверстников, чтобы у него не формировалось ощущение беспомощности, неопределенности и безнадежности; 3) важно воздерживаться от постоянной критики ребенка в терминах «плохой», «тупой», «не такой как другие дети» и переносить на ребенка вину за сложившиеся жизненные обстоятельства; в беседах о проступках постоянно подчеркивать, что плох не сам ребенок, а действия и поведение, за которые его осуждают или наказывают.

Результатом формирования у родителей указанных установок должно быть активное участие семьи в оказании поддержки ребенку с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

Инновационные аспекты реабилитационной работы с детьми

Комплексная реабилитация детей с проблемами развития и поведения, пострадавших при межнациональных (военных) конфликтах, предполагает участие в ней специалистов различного профиля. Принципиальным является положение, что проблема социальной дизадаптации в системе взаимоотношений ребенок — ребенок, ребенок

— взрослый, ребенок — общество является междисциплинарной и не может быть решена без объединения усилий детских медиков, психологов, педагогов, дефектологов и социальных работников детства. Такая реабилитация, кроме того, предполагает преемственность в осуществлении этими специалистами системы диагностических, коррекционных и реабилитационных мероприятий.

Роль медицинских специалистов (психиатр, психотерапевт) состоит прежде всего в выявлении и оценке психотравматических расстройств, их тяжести и особенностей проявлений, а также определении роли в их развитии биологических и социальных факторов.

Специалисты, не имеющие медицинского образования, в том же направлении могут выполнять важную вспомогательную роль. Речь идет прежде всего о работе с большими группами пострадавших детей и проведении скрининга, ориентированного на выявление групп «риска», т.е. детей, требующих углубленного обследования медицинскими специалистами. Наиболее адекватной формой ее выполнения следует считать правильно направленный опрос родителей о проблемах ребенка. В ряде рекомендаций данный аспект работы сводится к анкетированию. Другие исследователи (и мы поддерживаем эту позицию) считают анкетирование неудачным решением. Данная задача решается более успешно, если анкета предшествует структурно ориентированному интервью-расспросу об особенностях психических отклонений, нарушений поведения. Во всех этих случаях важно, чтобы при беседе, расспросе или анкетировании родителей были отражены следующие моменты: наличие сомато-вегетативных нарушений; выраженность признаков, относящихся к проявлениям внутреннего беспокойства, тревоги и страха; фиксация отклонений поведения и нарастание признаков, характеризующих дизадаптированность ребенка в семейных, школьных, межличностных отношениях. В рассматриваемом аспекте особенно важен анализ стойких нарушений поведения и социального функционирования. Многие авторы подчеркивают, что ситуационноличностные реакции в неблагоприятных средовых условиях трансформируются в устойчивые формы патологического реагирования, могут становиться чертой патологического характера. В связи с этим необходимо как можно раньше выявлять признаки отклоняющегося поведения и корригировать их. Все наблюдаемые реакции ребенка необходимо оценивать по частоте их возникновения, повторяемости, интенсивности и направленности. Например, если реакции негативизма наблюдаются у ребенка часто, вероятно, необходима помощь психологапедагога; если данные реакции наблюдаются постоянно и чрезмерны по выраженности, необходима консультация психотерапевта или психоневролога. Целесообразно также учитывать отношение реакций к той или иной сфере регуляции поведения: мотивационно-потребностной, интеллектуальной, психомоторной.

Что касается отклонений в сфере отношений (моти- вационно-потребностный аспект), то необходимо учитывать, что они выражаются в таких устойчивых реакциях, как демонстративность, негативизм, обидчивость, эмоциональная отгороженность, нерешительность, тревога и страхи, агрессивность и конфликтность. Отклонения в познавательной сфере (интеллектуальной деятельности) выражаются преимущественно в нарушениях способности выполнять отдельные действия по простому или сложному образцу со стороны взрослого в сочетании с реакциями отказа и избегания умственных усилий. Отклонения в формировании психомоторной деятельности чаще проявляются в гиперактивности с признаками «полевого» поведения с импульсивностью и отвлекаемостью внимания или снижении психомоторной активности — состояния бездеятельности с недостаточностью энергии, замед-

ленным темпом движений, пропусками условных сигналов к действию.

Нарушения в мотивационной, познавательной, психомоторной сферах могут одновременно проявляться в общей дезорганизованности, неуправляемости и непредсказуемости поведения ребенка.

Корригировать особенности личностного отношения и поведения ребенка можно через разные виды продуктивной деятельности (на занятиях при выполнении трудовых поручений, в лепке, рисовании и пр.), но более эффективно это можно делать в игре.

Медицинский или школьный психолог являются ведущими специалистами, которые осуществляют анализ посттравматических стрессовых расстройств и соответствующую психокоррекцию, в том числе личностных и поведенческих отклонений у детей как в остром, так и отдаленном периоде травматизации.

Педагог, работающий с пострадавшими детьми, должен быть специалистом по реабилитационной педагогике. Он на основе представлений об основных факторах дизадаптации детей и особенностях посттравматических стрессовых расстройств у них должен в единстве с решением коррекционно-развивающих образовательных задач уметь успешно использовать методы и средства педагогической реабилитации при школьной неуспешности, личностных отклонениях и нарушениях поведения у пострадавшего ребенка.

В этом случае педагог выступает своеобразным посредником между школьным или медицинским психологом, с одной стороны, и учителем, воспитателем и родителем, с другой.

Необходимо заметить, что содержание деятельности школьного психолога, а также педагога, работающего в ключе реабилитационного подхода, социального педагога, занимающегося проблемами адаптации детей из семей беженцев и вынужденных переселенцев, практически не разработано. Более того, по нашим данным, в центрах временного размещения беженцев или в сети коррек- ционно-реабилитационных дошкольных и образовательных учреждений методы работы с детьми из семей беженцев и вынужденных переселенцев и их родителями как научно обоснованная и профессионально ориентированная система практически не представлены. Это приводит к тому, что школьный психолог не становится специали-

стом, владеющим психотерапевтическими формами работы, не может развить и закрепить результаты психокоррекционной работы медицинского психолога или психотерапевта. В этой ситуации педагог иногда вообще не может или не умеет адекватно воспринять их рекомендации и соответственно реализовать их. Кроме сказанного, следует учитывать, что работающие специалисты — психотерапевт, медицинский и школьный психологи, педагог и социальный работник детства не могут устранить социально-экономические факторы, ставшие причиной социального насилия по отношению к детям.

Несмотря на указанные сложности реализации помощи детям с ПТСР, участвующие в ней специалисты должны повседневно осуществлять стратегию и тактику гуманизации в системе взаимоотношений ребенка с окружающими людьми и обществом в целом. Это может быть воплощено в жизнь в следующих подходах: во-первых, в форме краткосрочных циклов психотерапевтической помощи и психологической поддержки, ориентированных на купирование и преодоление детьми посттравматических стрессовых расстройств; во-вторых, путем широкого использования технологии и методов «направленной игротерапии нарушений поведения и личностных отклонений у детей, пострадавших от различных форм насилия»; в-третьих, адекватным применением принципов и средств реабилитационной педагогики в единстве с лечебнопрофилактическими методами; в-четвертых, обеспечением различных форм социально-психологической и правовой поддержки с вовлечением семьи в процесс оптимальной адаптации ребенка к новым для него условиям общения, обучения и жизнедеятельности.

Изложенная в настоящих рекомендациях реабилитационная работа с личностными отклонениями и нарушенным поведением пострадавшего ребенка, представленная в единстве и преемственности психотерапевтических, психокоррекционных, педагогических реабилитационных и социально поддерживающих мер, может проводиться на всех этапах кризисной жизненной ситуации ребенка. Подчеркнем, что рекомендуемый набор методов и приемов является апробированной на практике технологией психокоррекционной и социально-реабилитационной работы с детьми, пострадавшими от различных форм насилия, в первую очередь от социального насилия при межнациональных (военных) конфликтах.

хогении в экстремальных условиях. М: Медицина 1991.

2.Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Щукин Б.П. Медикопсихологическая помощь во время и после стихийных бедствий и катастроф. Военно-мед журн 1990; 8: 73—76.

3.Аллан Д. Ландшафт детской души. Ст-Петербург — Минск 1997.

4.Болдырева С.А. Рисунки детей дошкольного возраста, больных шизофренией. М: Медицина 1974.

5.Беляускайте Р.Ф. Рисуночные пробы как средство диагностики развития личности ребенка. Диагностическая и коррекционная работа школьного психолога. М 1987.

6.Вострокнутов Н.В., Денисова И.Н., Романов А.А. Комплексная реабилитация детей с проблемами развития и поведения, пострадавших при межнациональных (военных) конфликтах. М 1997.

7.Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков. Л 1998.

ности посттравматической адаптации участников военных действий. Психол журн 1999; 20: 5: 62—73.

11.МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Женева—Ст- Петербург 1995.

12.Оклендер В. Окна в мир ребенка. Руководство по детской психотерапии. М 1997.

13.Романова Е.С., Потемкина С.Ф. Графические методы в психологической диагностике. М 1992.

14.Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние проблемы. Психол журн 1992; 13: 2: 14—29.

15.Юнг К.Г. Архетип и символ. М 1994.

16.Allen F. Psychotherapy with Children. New York 1942.