Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_12_034

© В.Д. Бадмаева, 2009

E-mail: drbadmaeva@yandex.ru

34

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

адекватного эмоционального отношения к ситуации [2, 3,

стояния, которые были классифицированы согласно

5, 7, 10]. Вместе с тем по данным ЮНИСЕФ (2000), еже-

МКБ-10 следующим образом: острая реакция на стресс

годно около 1 млн девочек-подростков подвергаются сек-

(F43.0),

посттравматическое

стрессовое

расстройство

суальному насилию, в отношении более 1,5 млн детей и

(F42.1), кратковременная депрессивная реакция (F43.20),

подростков совершается насилие со стороны отвечающих

пролонгированная депрессивная реакция (F43.21), сме-

за их воспитание взрослых, 2 млн детей подвергаются экс-

шанное расстройство эмоций и поведения (F43.25), фо-

плуатации посредством проституции и порнографии.

бические тревожные расстройства (F40).

Сексуальное насилие относят к экстремальным, чрез-

Феномен превращения сексуального насилия в специ-

вычайным ситуациям, приводящим к особым психологи-

фическую психическую травму и структурно-

ческим последствиям — кризисным реакциям. Эти реак-

динамические особенности развивающихся у несовер-

ции непредсказуемы ни по времени (значит к ним нельзя

шеннолетних психических расстройств зависели от ком-

подготовиться), ни по содержанию (поэтому они воспри-

плекса факторов: характеристики сексуального посяга-

нимаются как несправедливость, удар судьбы). Характер

тельства, типологии криминальных ситуаций (бескон-

кризисных реакций зависит от адаптационных возможно-

фликтное взаимодействие, конфликтно-стрессовое взаи-

стей человека, образа его реагирования на жизненные об-

модействие), индивидуально-психологических особенно-

стоятельства, а также внешней поддержки [1, 3, 11, 16].

стей и возраста жертвы, наличия патологической почвы,

Наиболее выраженными они бывают при изнасиловании

психосоциальных влияний, а также дополнительных пси-

и описаны исследователями как «синдром травмы изна-

хогений. Для 10% потерпевших психотравмирующее вли-

силования» [11, 13].

яние судебно-следственных действий носило решающий,

У детей негативные последствия сексуального наси-

триггерный характер, который превышал по силе воздей-

лия могут быть весьма разнообразными и по глубине, и по

ствия само сексуальное насилие.

клиническим проявлениям — от легких кратковременных

У 84% жертв сексуального насилия в криминальной

психоэмоциональных сдвигов до посттравматических

ситуации в условиях «конфликтно-стрессового» взаимо-

стрессовых расстройств с аутоагрессивными тенденциями

действия с посягателем, под влиянием его агрессивного,

и формированием патологии личности [7, 8, 10, 11]. Одни

грубого поведения с применением физического принуж-

из них возникают у ребенка непосредственно после со-

дения развилась острая реакция на стресс. Клиническая

вершенного сексуального посягательства, другие стано-

картина

характеризовалась симптоматикой различной

вятся явными по мере его развития, а третьи проявляются

глубины и продолжительности. У 36% потерпевших отме-

через много лет, когда ребенок вырастает и начинает осо-

чались аффективно-шоковые и субшоковые реакции с

знавать суть перенесенного им насилия [12, 14, 15].

характерными структурно-динамическими особенностя-

Цель настоящего исследования состояла в установле-

ми и фазностью течения. В первой фазе под сочетанным

нии клинических и возрастных особенностей психоген-

влиянием сексуального и физического насилия у потер-

ных расстройств у детей и подростков — жертв сексуаль-

певших отмечалось нарастание аффективного возбужде-

ного насилия внесемейного типа.

ния, тревоги, страха за свою жизнь с появлением расте-

Материал и методы

рянности, ощущением безвыходности ситуации, вазове-

гетативными расстройствами. Следующая фаза — аффек-

Обследовали 90 малолетних и несовершеннолетних

тивного субшока характеризовалась признаками психо-

генного сужения сознания, с фиксацией внимания на

потерпевших по половым правонарушениям (ст.ст. 131—

узком круге психотравмирующих событий, страхом, по-

135 УК РФ), проходивших комплексную психолого-

рой переходящим в ужас, отчаянием, психомоторной за-

психиатрическую экспертизу в Государственном научном

торможенностью различной

степени

выраженности

центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Серб-

вплоть до ступора. У 8% потерпевших в последующем от-

ского.

мечалась аффектогенная амнезия в виде «фрагментарно-

В числе обследованных были 46 (51,1%) малолетних

го» запамятования отдельных моментов и деталей собы-

детей — от 5 до 14 лет, 26 девочек и 20 мальчиков и 44

тий, происходивших на фоне выраженного аффективного

(48,9%) несовершеннолетних — от 14 до 18 лет, 35 девочек

напряжения, общего «оцепенения» и чувства «оглушен-

и 9 мальчиков. Средний возраст потерпевших составил

ности». У остальных 48% потерпевших аффективная ре-

13,2 года.

акция на сексуальное насилие в криминальной ситуации

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

35

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

беспокойный недостаточной глубины сон), соматовегета-

дениями, в которых потерпевшие вновь переживают про-

тивными расстройствами (сердцебиение, гипергидроз,

исшедшие события, резкое ухудшение состояния при си-

головокружение, диспепсические расстройства), повы-

туациях, напоминающих какой-либо аспект травмирую-

шенной тревожностью и т.д. У всех потерпевших наблю-

щего события, психосоциальные нарушения (избегание

далось ухудшение состояния с углублением депрессивной

разговоров, мест, связанных с ситуацией насилия, обще-

симптоматики при проведении следственных мероприя-

ния со сверстниками, отказ от посещения занятий и т. д.),

тий (повторных допросов, очных ставок, проведении экс-

снижение диапазона аффективных реакций, гипербди-

пертиз и пр.). По преобладающему аффективному компо-

тельность, фобические расстройства, соматовегетативные

ненту депрессивные реакции можно было разделить на

нарушения, ощущения униженности, оскорбленности. К

следующие варианты: астенодепрессивный, тревожно-

факультативным признакам относятся чувство отрешен-

депрессивный и дисфорический варианты депрессии.

ности, эмоциональной отчужденности,

рассеянность

Продолжительность реакции в этих случаях была не более

внимания, ухудшение памяти, суицидальные мысли, не-

1 мес.

способность ориентации на длительную жизненную пер-

У 24% несовершеннолетних девочек развилась про-

спективу. Лишь у единичных потерпевших отмечались на-

лонгированная депрессивная реакция с волнообразным те-

вязчивые образы, проявлявшиеся внезапными яркими

чением (в среднем 3—6 мес) с ухудшением состояния при

«наплывами» картин, отображавших детали происшедшего

проведении следственных мероприятий. Клиническая

— состояние флэшбэк, навязчивые, неприятные ощуще-

картина характеризовалась подавленным, тоскливым на-

ния в анально-генитальной области, выраженный психо-

строением с поглощенностью тягостными воспоминани-

логический дистресс с двигательным беспокойством, тре-

ями, концентрацией сознания на событиях случившегося

вогой, плачем при виде насильника на очной ставке. Рас-

несчастья, «депрессивными руминациями» с появлением

стройство носило длительное и волнообразное течение.

чувства вины, идей отношения, самообвинения, в неко-

У малолетних жертв (до 14 лет) особенности психо-

торых случаях с возникновением комплекса сверхценных

генных состояний во многом зависели от характеристи-

переживаний, отражающих психотравмирующее событие,

ки сексуального насилия. При бесконфликтном взаимо-

сложившуюся ситуацию, свое положение в ней, чувством

действии и однократном совершении в отношении них

оскорбленности, униженности, избирательностью в об-

развратных действий, особенно знакомыми людьми,

щении, мрачным, пессимистическим видением будущего,

очерченных психогенных состояний не развивалось во-

стертыми соматовегетативными расстройствами, наруше-

обще. Данный факт объяснялся отсутствием психотрав-

ниями сна. У некоторых потерпевших периодически воз-

мирующего эффекта сексуальных действий вследствие

никали суицидальные мысли. Заболевание носило вол-

неосведомленности ребенка в вопросах половых взаимо-

нообразный характер, содержательный комплекс депрес-

отношений. При неагрессивном поведении посягателя

сии полностью не дезактуализировался, хотя внешне не

действия сексуального характера воспринимались детьми

всегда проявлялся, потерпевшие справлялись со своими

как игра, либо как неприятное, но не опасное для жизни

обязанностями, посещали занятия, что требовало от них

событие. По мере взросления и приближения к пубертат-

определенных усилий. Упоминания о психотравмирую-

ному периоду, формированию осведомленности в вопро-

щей ситуации у всех потерпевших данной группы вызыва-

сах половых отношений, сексуальные действия приобре-

ло ухудшение состояния с углублением депрессивной

тали характер специфической сексуальной травмы. По-

симптоматики.

этому в возрасте 11—12 лет уже наблюдались очерченные

Проявления посттравматического стрессового рас-

психогенные расстройства. У 16% малолетних потерпев-

стройства (ПТСР) отмечались у 14% жертв сексуального

ших (9—13 лет) отмечались фобические тревожные рас-

насилия несовершеннолетнего возраста. Распространен-

стройства, в клинической картине которых доминирова-

ность ПТСР среди данного контингента потерпевших

ли тревога и страх. Страхи (фобии) возникали на фоне

объясняется тем, что сексуальная травма, являясь край-

повышенной тревожности, выраженного беспокойства с

ней формой насилия над личностью, относится к силь-

внутренним напряжением, подавленным

настроением,

нейшему психотравмирующему и экстремальному собы-

ощущением надвигающейся опасности, боязни повторе-

тию. В развитии ПТСР у потерпевших играли роль осо-

ния психотравмирующей ситуации в обстоятельствах,

бенности сексуального насилия, характеризовавшиеся

сходных предшествующему психогенному воздействию.

внезапностью, массивностью (изнасилование или не-

Отмечалась четкая связь фабулы страха с пережитой сек-

сколько форм сексуального насилия одновременно) в

суальной травмой: дети боялись незнакомых лиц мужско-

условиях конфликтно-стрессового взаимодействия под

го пола, темных и пустых помещений, отказывались вы-

влиянием агрессивного, грубого поведения посягателя

ходить на улицу, оставаться дома без родителей. Симпто-

(или группы посягателей) с применением физического

матика усиливалась под влиянием незначительных раз-

принуждения. Клинической картине расстройства были

дражителей, особенно при проведении следственных ме-

свойственны разнообразные проявления: некоторые сим-

роприятий (повторные допросы, очные ставки и т.д.).

птомы отмечались практически у всех потерпевших, что

Возникшее расстройство носило кратковременный ха-

можно было рассматривать как облигатные признаки

рактер, продолжительностью не более 2 нед.

ПТСР у жертв сексуального насилия, ряд симптомов

Психогенные расстройства у детей и подростков

встречался у большинства потерпевших (факультативные

практически всегда сопровождаются нарушениями пове-

признаки), отдельные — лишь в единичных случаях. Об-

дения. В части случаев такие нарушения становятся не

лигатными являлись следующие симптомы: депрессив-

только ведущими в клинической картине психогенных

ный аффект, повторные, ни с чем не связанные навязчи-

расстройств, но оказываются их единственным выраже-

вые воспоминания и мысли о случившемся (реминисцен-

нием — «маской» [4]. У 12% малолетних потерпевших

ции), нарушения сна с повторными кошмарными снови-

(при равном соотношении мальчиков и девочек) прояви-

36

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

1.

Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их

ника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка). Методиче-

компенсация. М: Наука 1976; 272.

ские рекомендации. М 1993; 25.

2.

Антонян Ю.М. Насилие. Человек. Общество. Монография. М: ГУ

9. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные

«ВНИИ МВД России» 2001; 246.

главы. М: Медицина 1974; 320.

Правовые и психологические аспекты. Методические рекомендации.

стресса. Ст-Петербург: Питер 2001; 272 (Серия «Практикум по пси-

Ростов-на-Дону 2000; 58.

хологии»).

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

37