Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_12_012

Психологические и психиатрические последствия воздействия на человека экстремальных событий и ситуаций, выходящих за рамки повседневного опыта, проявляются континуумом состояний психической дезадаптации, одним из которых является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Кэкстремальным стрессовым событиям относятся природные или техногенные аварии и катастрофы; боевые действия, насилие, включая сексуальное, пытки, нахождение в заложниках; потеря близких с резким изменением социального статуса; несчастные случаи и дорожнотранспортные происшествия и др. Каждое из них может быть единовременным или повторяющимся во времени (серийным), а также продолжающимся какой-то промежуток времени (хроническим).

Кнаиболее тяжелым для психики относятся такие травматические события, как изнасилование, участие в военных действиях и наряду с этим — пренебрежение в детстве. Они чаще всего обусловливают феномены повторного

бессознательного переживания травмы или компульсивного повторения травматического опыта, а также случаи девиантного поведения, развития вторичных психических расстройств и значительного ухудшения качества жизни.

Травматизирующее влияние на человека может оказывать и информация о террористических актах, химическом, радиоактивном или биологическом заражении, техногенных авариях.

Поскольку в возникновении и диагностике посттравматического стрессового расстройства наличие травматического события является определяющим, то естественно предположить, что от структуры воздействующего стрессора, его длительности и смыслового значения будут в значительной степени зависеть распространенность и клинические особенности ПТСР.

Целью исследования было сравнение влияния на психическое состояние человека разных видов экстремального воздействия в аспекте особенностей ПТСР и его лечения.

Материал и методы

Были обследованы две группы пациентов: 1-ю группу составили участники боевых действий (комбатанты) — 30 человек, которые были обследованы через 7—8 лет после стрессовой ситуации; во 2-ю группу вошли ликвидаторы аварии на Чернобыльской атомной станции — 33 человека, обследовавшиеся через 15—17 лет после этого события.

Все обследованные были мужчины.

Средний возраст пациентов комбатантов составил 31±2,8 года, а ликвидаторов 47,7±4,5 года.

Комбатанты имели среднее специальное и незаконченное высшее образование и соответствующую подготовку для участия в военных действиях. Большинство ликвидаторов имели высшее, остальные — среднеспециальное образование.

Основным методом исследования был клиникопсихопатологический, направленный на изучение феноменологии ПТСР. Наряду с этим учитывались также особенности личности обследованных. Кроме того, использовались следующие шкалы: структурированное клиническое интервью (SKID—PTSD), шкала для клинической диагностики ПТСР (CAPS), шкала оценки влияния травматического события Горовица (IES-R).

Результаты и обсуждение

Особенности стрессового воздействия

Продолжительность нахождения большинства комбатантов в зоне боевых действий составляла 6 мес.

В этот период они просто испытывали страх быть убитым или раненым, угрозу оказаться в плену, испытать пытки и унижения; тяжело переживали смерть товарищей. Это вызывало состояние постоянной настороженности, враждебного восприятия окружающей обстановки, готовности к немедленным ответным действиям в отношении источника угрозы. Одновременно с этим в случаях боевого стресса важную, своего рода антистрессовую роль играли такие факторы, как боевой дух воинской части и поддержка товарищей. Имела значение и осведомленность комбатанта об отношении общества к данному военному конфликту. Реакция на стресс комбатантов в целом формировалась в основном через собственный опыт.

Другой характер стресса был выявлен у участников ликвидации Чернобыльской аварии. Катастрофа была экстраординарным событием, аналогичного которому прежде не было. Более того, новому виду антропогенной катастрофы сопутствовали и новые типы психологического воздействия. Угроза жизни и здоровью, возникшая в процессе развития радиационной катастрофы характеризовалась отсутствием сенсорного восприятия опасности радиационного воздействия; ожиданием отсроченных эффектов для здоровья в будущем и/или даже у будущих поколений; представлением о безусловной патогенности ионизирующей радиации, закрепленном в обыденном сознании средствами массовой информации в течение многих лет. Отсутствие сенсорного восприятия действия радиации не позволяло пострадавшим адекватно построить стратегию защиты, порождая в связи с этим чувство беспомощности. В таких случаях на первое место в оценке ситуации как угрожающей выступали косвенные призна-

ки: неопределенные и недифференцированные собственные физические ощущения и, главное — поступающая извне информация. Однако, как и при боевом стрессе, на ликвидаторов действовали факторы общественной оценки самой аварии и отношения к ним окружающих и общества.

Симптоматика в период стрессового воздействия

В этом разделе излагаются данные, установленные ретроспективно.

Непосредственно в период военных действий у большинства комбатантов имела место в той или иной степени выражанная острая реакция на стресс: возбуждение, раздражительность, излишняя говорливость, не всегда адекватное восприятие окружающего. Значительно реже встречались заторможенность, отгороженность, не всегда точное выполнение команд. Эта реакция была кратковременной. В 1—2-ю недели после выхода из травматической ситуации комбатанты отмечали повышенную возбудимость в ответ на привычные раздражители (взрывы петард, звуки сирены, гудки). У них имели место расстройства сна: нарушение засыпания, частые пробуждения по ночам («от любого шороха») и тревожные сновидения. При продолжении состояния гипервозбудимости нарушения сна нарастали в направлении появления раннего пробуждения и чувства отсутствия отдыха после сна. В части случаев на начальных этапах реакции на стресс развивались явления вегетативной дисфункции (соматизация) в виде артериальной гипертензии, головной боли напряжения и т.п.

Через несколько месяцев после участия в боевых действиях у некоторых комбатантов формировалось чувство «вины выжившего».

Для раннего (латентного) периода ПТСР было характерно и заострение черт характера с появлением эксплозивности. Формирование развернутой картины ПТСР происходило у комбатантов через 5—6 мес.

У ликвидаторов на первом этапе ликвидационных работ за счет недостатка информации и знаний о существе происходящего тревога была выражена мало и преобладал аффект беспомощности и подавленности. Однако по мере расширения знаний об аварии и получении собственного опыта работы тревога нарастала. В таких случаях формировались протрагированные субдепрессивные синдромы с тревогой, подавленностью, опасением за здоровье, расстройствами сна или с преобладающей соматоформной вегетативной дисфункцией, которые в дальнейшем трансформировались в ПТСР. Однако ни в одном из случаев у ликвидаторов не было отмечено острой реакции на стресс. Формирование развернутой картины ПТСР в этой группе происходило в течение 2—3 лет.

Особенности ПТСР

Приведенные здесь данные клинико-катамнести- ческого обследования изложены в соответствии с критериями клинической диагностики ПТСР по DSM-IV-TR.

Симптоматика «погружения» в переживания, ассоциирующиеся со стрессовой ситуацией (критерий B)

У большинства комбатантов частота и выраженность симптомов «погружения» были выше, чем в группе ликвидаторов, при этом их социальное функционирование и

трудоспособность снижались, но не нарушались полностью. Через 5—6 лет после травматического события для комбатантов более характерными были редкие (1—2 раза в месяц) эпизоды «погружения» с минимальной или умеренной, контролируемой степенью дисстресса, в ситуациях явно напоминающих о событии или социальной несправедливости. Флэшбэк-симптомы выявлялись, в основном, при возникновении реальной угрозы, в просоночных состояниях либо при алкогольной интоксикации. Интенсивность их была умеренной. Пациенты сохраняли связь с окружающим миром и частично контролировали свои действия. В сновидениях комбатантов наблюдались устойчивые сюжеты преследования с невозможностью защитить себя, захватом в плен, расстрелы, подрывы и др. Подобные сновидения характеризовались пациентами как кошмарные, они пробуждались и боялись засыпать снова. Как правило, комбатанты опасались обращаться за помощью и практически все они для улучшения сна принимали алкоголь.

В группе ликвидаторов симптоматика «погружения» реализовывалась в виде навязчивых воспоминаний о ситуации стресса, чаще при воздействии ассоциирующихся ситуаций в годовщины аварии, при просмотре кадров кинохроники, при получении касающейся их информации об изменениях соответствующих законодательных актов или в связи со смертью кого-то из ликвидаторов. Такие воспоминания возникали 1—3 раза в неделю, вызывая разной степени выраженный дисстресс, приводивший к срывам текущей деятельности.

Существенной особенностью феноменологии ПТСР у ликвидаторов являлась клиническая картина «флэшбэк»-симптомы, которые характеризовались малой выраженностью чувственного и эмоционального компонентов. Ликвидаторы редко переживали яркие образные воспоминания, сопровождающиеся страхом. Обычно реминисценции были реакцией на образы, которые сами по себе не несли ничего экстраординарного: вид пожелтевшего леса, горы выброшенной одежды, трубы и развалины, поливальные машины, пыль и т.д. Но они имели личностно значимый смысл и вызывали не только тревогу, но и сопровождались симптомами дереализации с ощущением измененности и чуждости окружающего, его принадлежности прошлому, т.е. периоду ликвидационных работ. Нередко в этих случаях развивались выраженные вегетативно-сосудистые проявления (сердцебиения, тремор, обильное потоотделение, нарушения дыхательного ритма). Для преодоления таких явлений ликвидаторы могли изменять свои маршруты, планы, ограничивать передвижения. Ни в одном случае в навязчивых воспоминаниях или эпизодах дереализации не были отмечены нарушения сознания. Не возникали эпизоды агрессии, что отличает эти расстройства от таковых у комбатантов.

Для 48% ликвидаторов с диагнозом ПТСР в отдаленном периоде были характерными сновидения с частотой от 1 раза в 2 недели с образами сновидений, субъективно ассоциирующихся с угрозой: «бледно-голубой столб огня», «занавешенные окна», «напряженная тишина», «забирают в армию», «брошенные дома и скот», «листьямутанты». Обычно пациенты просыпались, испытывая беспокойство, тревожное возбуждение и страх, но засыпали снова; значительно реже повторное засыпание не удавалось.

При обследовании комбатантов и ликвидаторов по шкалам IES-R и CAPS, ориентированным на критерий «погружение», были получены соответственно следующие показатели: по первой из шкал — 9,2 и 11,9 у комбатантов и ликвидаторов соответственно, по второй 9,0 и 7,0.

Таким образом, оценки влияния травматического события уровня погружения оказались близкими, с несколько меньшими показателями «погружения» у ликвидаторов по CAPS.

Симптоматика «избегания» переживаний, ассоциирующихся со стрессовой ситуацией (критерий C)

Укомбатантов обнаруживали относительно невысокие показатели «избегания» ассоциирующихся с травмой раздражителей. Это проявлялось, в частности, в избегании участия в официальных ветеранских мероприятиях.

Заметную утрату интереса к любимым занятиям и увлечениям выявили только у 10% обследованных. Те же пациенты обнаруживали утрату смысла дальнейшей военной службы и были склонны к злоупотреблению алкоголем. Чувства отстраненности от окружающих, сниженный уровень аффекта и утрата ощущения отсутствия перспектив на будущее комбатантам не были свойственны. Большинство из них высоко оценивали уровень своего физического здоровья и возможностей.

Ликвидаторы после аварии вначале стремились общаться между собой и только позднее они стали избегать соответствующих ситуаций (встреч, годовщин, официальных торжественных мероприятий). Несмотря на это около 40% ликвидаторов участие в ликвидации переживали как исключительно позитивное событие своей жизни, испытывали чувство значимости и гордости за свою работу, но одновременно они были неудовлетворены оценкой их труда, и испытывали чувство незащищенности.

Убольшинства обследованных ликвидаторов выявлялись амнестические симптомы: они не могли припомнить до 20% обстоятельств событий. Комбатанты не могли вспомнить только некоторые (до 10%) обстоятельства стрессовой ситуации.

Особенностью ПТСР у ликвидаторов являлось снижение инициативы, сужение круга общения и трансформация представлений о жизненной перспективе (успешности создания семьи, здорового потомства, возможности свободного профессионального самоопределения и др.). У пациентов выявлялось чувство отстраненности от окружающих и заметная утрата интереса к любимым занятиям.

Более чем в 90% случаев у ликвидаторов с ПТСР преобладало ощущение отсутствия перспектив на будущее. Интенсивность его переживалась часто как высокая или очень высокая, т.е. было значительно выражено ощущение сокращенной жизненной перспективы и/или полная убежденность в преждевременной смерти, возможно, с этим связан высокий суицидальный риск.

Обследование комбатантов и ликвидаторов по шкалам IES-R и CAPS по критерию «избегание» дало следующие результаты: IES-R — 7,8 и 15,0; CAPS — 9,5 и 18,31 у комбатантов и ликвидаторов соответственно. Это свидетельствует о высоком уровне «избегания» стимулов, связанных со стрессовым событием у ликвидаторов и, особенно, «блокировки» общей способности к реагированию.

Симптоматика «гипервозбудимости» (критерий D)

Упациентов обеих обследованных групп выявлены высокие показатели по критерию «гипервозбудимость», которые также различались клинически. По симптоматике повышенной настороженности (бдительности) и раздражительности и приступов гнева между обследованными группами значимых отличий выявлено не было. Однако вектор настороженности был разный: у ликвидаторов повышенная настороженность была направлена внутрь на самочувствие,

ау комбатантов на возможную опасность извне.

Укомбатантов чаще наблюдалась избыточная двигательная реакция, сопровождающаяся аффектами страха, затем злобы, гнева или ярости, которые невозможно контролировать. Некоторые комбатанты сообщали о впечатлении «ослепленности», другие — «остановки мира» или «потери реальности». Эмоциональные, вегетативные и поведенческие реакции в этих случаях возникали в ответ не только на зрительные и слуховые стимулы, но и тактильные и вестибулярные (вибрация, торможение и повороты транспорта и т.д.). Как правило, комбатанты реализовали свою речевую и/или поведенческую агрессивность на объекте вызвавшем данную реакцию.

Что касается ликвидаторов, то они реагировали на резкие неожиданные звуки или внезапные изменения привычной ситуации чувствами страха и беспомощности, сопровождающимися мышечным напряжением, «телесным застыванием», «ступором», последующей дрожью в руках, сердцебиением. Нередко переживалось интенсивное и длительное по времени чувство стыда. Они редко направляли свою спонтанную агрессию непосредственно на вызвавший ее объект; но спустя некоторое время их вербальная агрессия могла быть переадресована близким, врачу, правительству и т.д.

Агрессивность ликвидаторов чаще реализовалась не в микро- (как у комбатантов), а в макросоциуме, где они пытались реализовать свои права и льготы (судебные процессы, голодовки, шествия, митинги).

Трудности с концентрацией внимания в минимальной степени были выявлены у некоторых комбатантов и практически у всех ликвидаторов. Последние отмечали, что бóльшую часть времени (от 30 до 80%) их способность к сосредоточению внимания нарушена и требовались значительные усилия и/или особые условия, чтобы сосредоточиться.

По шкалам IES-R и CAPS показатели у комбатантов и ликвидаторов соотвественно были следующими: 24,41 и 17,22 (по первой шкале) и 17,0 и 17,0 (по второй).

Социальное функционирование (критерий F)

Комбатанты не утрачивали трудоспособности полностью и в большинстве случаев выполняли служебные обязанности с некоторыми ограничениями. Только в случаях алкогольных эксцессов и временной социальной дезадаптации (конфликты по службе, семейная дисгармония) у них обнаруживались суицидальные тенденции в состоянии измененного аффекта, не реализующиеся в действиях. Значительное положительное воздействие оказывали на комбатантов своевременно проводимые (после командировок в зоны ЧС и боевых операций, а также после обращения за медицинской помощью) курсы реабилитации и лечения.

Большая часть ликвидаторов утратили трудоспособность и продуктивность в своей профессиональной сфере,

либо возможность профессионального роста не была реализована сразу после аварии. На психологическом уровне у большинства из них наряду с симптоматикой ПТСР выявляли озлобленность и депрессии с характерными для них чувствами страха, вины, отчаяния, бессилия, безнадежности, печали. Пациенты недоверчиво относились к обследованиям и предлагаемой помощи, в том числе психотерапевтической, и считали ее невозможной, а свое состояние необратимым. Для большинства была характерна пассивно-агрессивная социальная роль «жертвы» и нарастание симптоматики астенического ограничения контактов.

Суицидальные тенденции у ликвидаторов и комбатантов также имели некоторые особенности: они были более выражены у ликвидаторов, что было связано с переживаемым ими ощущением потери перспектив на будущее и чувства бессилия, безнадежности, отчаяния, формировало так называемую «перманентную» установку на суицидальные действия.

Таким образом, проведенное сравнительное исследование двух групп больных с ПТСР, возникших после разных видов стрессовых событий, показало, что в ответ на разные стрессовые воздействия развиваются сходные патологические состояния, включающие все симптомы, свойственные ПТСР, свидетельствуя в пользу единства данной формы расстройств. Однако существуют значительные феноменологические различия на уровне синдромов, которые определяются прежде всего характером перенесенного стрессового (травматического) события.

Установленные различия существенны не только для диагностической оценки состояний, но и для разработки подходов и форм реабилитации больных, а также для медико-социальной экспертизы, решение вопросов в сфере которой является одним из важнейших аспектов для социальной адаптации пострадавших.

Терапевтические подходы

Собственный опыт дает основание сформулировать следующие основные принципы лечения пациентов с ПТСР: 1) приоритет психотерапии; 2) использование антидепрессантов преимущественно с антитревожным действием и в оптимально невысоких дозах и с минимально выраженными побочными эффектами.

В психотерапии целесообразно использовать приемы различных психотерапевтических направлений: 1) психологический дебрифинг (у ликвидаторов — только в индивидуальной форме); 2) рациональную психотерапию; 3) когнитивно-бихевиоральную психотерапию (только индивидуальную для пациентов ликвидаторов); 4) социальное медиаторство. В качестве дополнительных применялись психотехнические приемы других направлений психотерапии (гештальт, телесноориентированняя).

Для ликвидаторов оказались пригодными групповые формы дебрифинга, когнитивно-бихевиоральной, гештальт- и, возможно, другие виды психотерапии. Это, видимо, связано с тем, что ликвидаторы (в силу указанных выше клинических особенностей) не могут следовать правилам групповой терапии, например говорить по одному, слушать других, высказываться и оценивать от первого лица, быть «здесь и сейчас» и работать над актуальной проблемой, активно участвовать в обсуждении и т.д. Поэтому структурировать сессию групповой терапии с такими пациентами для ведущего-психотерапевта крайне за-

труднительно. Неструктурированные (динамические) группы, где основным механизмом воздействия является групповая динамика, тем более вызывают серьезные и продолжительные конфликты между участниками, существенное ухудшение самочувствия, негативный резонанс

всообществе ликвидаторов и избегание контактов с врачами и психологической помощи.

Групповая форма терапии оказалась эффективной у большинства комбатантов. Исключение составили пациенты некоторых воинских специальностей (саперы, снайперы), а также лица, выполнявшие спецоперации и руководившие ими (командиры разведывательных подразделений и др.). Для этой категории комбатантов была показана индивидуальная психотерапия.

Наиболее доступной и эффективной формой групповой терапии у комбатантов был групповой дебрифинг, предоставивший возможности пациентам обнаруживать и предъявлять в группе свои эмоциональные переживания травматического опыта и получать поддержку от других участников и специалиста, ведущего группу.

Уликвидаторов дебрифинг проводился исключительно в индивидуальной форме. Он заключался в поддержке психотерапевтом эмоционального выражения переживаний у пациентов-ликвидаторов (чувств, побуждений, убеждений). Психотерапевтической проработке подвергался прошлый травматический опыт и насущные психологические и социальные проблемы индивида.

Когнитивно-бихевиоральная терапия у ликвидаторов

всилу клинических и психологических особенностей была ограничена в выборе методик. Предпочтение отдавалось следующим механизмам психологического воздействия: изменению негативного самовосприятия на более позитивное (особенно важно для ликвидаторов); коррекции ложных оценок восприятия опасности в реальных жизненных ситуациях, напоминающих травматическое событие.

Когнитивно-бихевиоральная терапия большинства комбатантов проводилась в групповой и, реже, индивидуальной формах. Применялись психотерапевтические интервенции, «вскрывающие» как симптомы «погружения»

втравматические переживания, «избегания» контакта с переживаниями, так и способствующие осознаванию значений этих симптомов и их влияния на реальную жизнь пациента. Использовали следующие механизмы воздействия рассматриваемых форм терапии: повторное переживание травмы в воображении, что делало травматические переживания привычными, уменьшая связанную с ними тревогу; восстановление контакта с травматическим опытом предотвращало симптоматику «избегания», мыслей и ситуаций, ассоциирующихся со стрессором; повторное переживание в безопасных психотерапевтических условиях давало эмоциональную и когнитивную поддержку из внешней среды, недостающую пациентамликвидаторам; обучение пациента более дифференцированному реагированию на события и стимулы внешнего мира.

При социальном медиаторстве речь идет о психологическом посредничестве между пациентами и социальными институтами (медицинские учреждения, учреждения местной власти и др.). У ликвидаторов в силу их психического состояния, соответствующие контакты обычно затруднены. Программа психотерапии включала в этих случаях построение вместе с больным адекватной стратегии

поведения, коррекцию личностной позиции, прямые контакты психотерапевта с представителями официальных структур с целью объяснения потребностей пациента

ипоиска способов их решения. Для пациентовкомбатантов социальное медиаторство обычно не требовалось.

Опыт психотерапии пациентов, подвергшихся воздействию разных стрессовых воздействий, позволил нам сделать общие выводы, касающиеся комбатантов и ликвидаторов.

Ликвидаторы — нуждаются в долгосрочной поддерживающей терапии; использование в этих случаях групповых методов терапии ограничено; возможность «вскрывающих» психотерапевтических вмешательств ограничена; приоритет отдается социальному медиаторству. Комбатанты — нуждаются в долгосрочной психотерапии; групповые методы терапии показаны и эффективны; «вскрывающие» психотерапевтические методы и вмешательства целесообразны; социальное медиаторство нецелесообразно.

Как по данным литературы, так и по нашему опыту, приходится констатировать высокий процент пациентов с ПТСР, прервавших лечение. Это касается прежде всего методов психотерапии. Медикаментозное лечение пациенты с ПТСР прерывают реже.

Можно выделить две группы причин «обрыва» терапии. Первая связана с реакциями самого пациента, вторая

— с реакциями психотерапевта на пациента с ПТСР. К первой группе причин относятся: нарушение «базового» доверия как к себе, так и миру (отрицание возможности помощи); поиск внешней причины своего болезненного состояния; рентные установки в плане правовой и/или финансовой помощи.

Реакции же психотерапевта на пациента могут располагаться в континууме между двумя «полярными» позициями: защитное, обесценивающее отношение и поведение; сверхотождествление с пострадавшим.

При медикаментозном лечении больных обеих групп был возможен комплексный подход с использованием антидепрессантов, церебропротекторов (преимущественно комплексных гомеопатических препаратов) и малых доз нейролептиков. Из антидепрессантов могут использоваться тианептин и пароксетин, поскольку они обладают антидепрессивной и анксиолитической активностью. Длительность курса — от 1 до 3 мес в зависимости от тяжести состояния и в дальнейшем курсы повторялись.

Динамика симптомов ПТСР по шкале CAPS-1 в связи с комплексным лечением представлена в таблице.

Приведенные в таблице данные показывают, что у пациентов обеих групп наибольшее воздействие лечение оказало на симптоматику «погружения» (p<0,05) и «гипервозбудимости» (p<0,05). Резистентной к лечению оказалась симптоматика «избегания». Между обследованными группами здесь выявлялось различие. Средний суммарный балл симптоматики «избегания» у ликвидаторов снизился, но различие недостоверно. Снижение показателя «избегания» у комбатантов было более значительным

идостоверным (p<0,05).

Следует отметить, что наиболее важным было изменение симптоматики навязчивых воспоминаний о стрессовом событии или сопровождавших его обстоятельствах. Редукция именно этих симптомов служит мерой эффективности терапии ПТСР. Положительная динамика на-

блюдалась более чем у 67% больных к 3-й неделе терапии. Вторым по значимости для пациентов явилось снижение тревоги и депрессивных проявлений. И, наконец, к 4-й неделе терапии снижалась гипервозбудимость, что улучшало социальную адаптацию больных.

Резистентной к лечению оказалась симптоматика «избегания». Между обследованными группами здесь выявлялось различие. Средний суммарный балл симптоматики «избегания» у ликвидаторов снизился, но различие

было недостоверным. Снижение показателя «избегания» у комбатантов было более значительным и достоверным (р<0,05).

Таким образом, сравнительное изучение ПТСР, вызванного различными видами стрессового воздействия, показало, что клиническая картина определяет особенности терапии, которая во всех случаях должна быть комплексной в виде сочетания медикаментозной терапии и психотерапии.

Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы. Ростов на Дону 1996; 112.

Александровский Ю.А. Проблема посттравматического стрессового расстройства и подходы к лечению. М 2005.

Волошин В.М. Терапия хронического посттравматического стрессового расстройства атипичным трициклическим антидепрессантом тианептином (коаксил). Психиат и психофармакотер 2003; 5: 1.

Румянцева Г.М., Лебедева М.О., Левина Т.М. и др. Хронический экологический стресс и посттравматические стрессовые расстройства у населения, вовлеченного в аварию на ЧАЭС. Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. М 1997; 54—66.

Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. Ст-Петербург: Питер 2001.

Costa e Silva J.A. et al. Placebo-controlled study of tianeptine in maior depressive episodes. Neuropsychobiology 1997; 35: 1: 24—29.

Davidson L., Baum A. Chronic stress and posttraumatic stress disorders. J Consulting and Clin Psychol 1986; 54: 3: 303—308.

Delbende C., Tranchnd-Bunel D., Tarozzo G. et al. Effect of chronic tritment witth the antidepressant tianeptine on the hypotalamo pituitary-adrenai axis. Eur J Pharmacol 1994; 251: 245—251.

Foa E.В., Keane T.M., Friedman M.J. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства. М: Когито-Центр 2005; 467.

Green B.L., Lindy J.D., Grace M.C. Psychological effects of toxic contamination. Individual and community responses to trauma and disaster. Cambridge Univ Press 1994.

Horowitz M.J., Weiss D.S., Marmar C. Diagnosis of posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 1987; 175: 276—277.

Lazarus R., Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer 1984.

Novotny V., Faltus F. Tianeptine and fluoxetine in maior depressin: a 6-week randomised doble-blind study/human. Psyhopharmacology 2002; 17: 6: 299—303.

Peters L., Slade T., Andrews G. Comparison of ICD10 and DSM-IV criteria for posttraumatic stress disorder. J Traumatic Stress 1999; 12: 2: 335—343.

Thomas G. Tianeptine in PTSD: a double-blind study versus placebo. Protocol and metodological issues. 11 World Congress of Psychiatry, August, 1999; Hamburg.

Vyner H.M. The psychological dimension of health care for patients exposed to radiation and the other invisible environmental contaminants. Social Scient and Med 1988; 27: 1097—1103.

Waintraub L., Septien L., Azoulay P. Efficacy and safety of tianeptine in maior depression: evidence from a 3-month controlled clinical trial versus paroxetine. CNS Drugs 2002; 16: 1: 65—75.