Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_12_029

Трагические события в г. Беслане стали причиной гибели более трехсот детей и взрослых и привели к появлению посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) не только у освобожденных заложников, но и у очевидцев.

Большое количество пациентов с ПТСР вызвало трудности в организации им своевременной помощи и реабилитации. Эти трудности были связаны: с гетерогенностью нуждающегося в помощи контингента, в отношении возраста, этнических особенностей, наличия соматической и психической патологии и т.п.; необходимостью оказания семейной психотерапии; отсутствием мотивации у тяжелых больных в получении медико-психологической помощи; недостатком квалифицированных местных кадров в отношении знаний ПТСР; отсутствием преемственности в работе местных и приезжих специалистов; тесными родственными связями между пострадавшими и местными специалистами (которые часто сами были травмированы); быстрым формированием синдрома эмоционального выгорания у специалистов.

На основе опыта оказания медико-психологической помощи в указанных условиях авторами была разработана следующая модель реабилитации лиц с ПТСР, состоящая из следующих мероприятий и этапов их реализации: 1)

обучение местных специалистов; 2) создание у семьи мотивации на работу с психотерапевтом и психологом путем проведения «круглых столов» в школах, на которые приглашались родители и учителя; 3) работа с семьей, осуществляемая бригадой из 4 человек, в которую входят приезжие консультанты — психолог и психотерапевт и местные предварительно обученные специалисты — психолог и психотерапевт; 4) обсуждение результатов обследования; 5) постановка медицинского и психологического диагноза; 6) разработка индивидуальных реабилитационных программ; 7) проведение реабилитации; 8) супервизия.

Вданной статье рассматриваются возможности применения комплекса методов психотерапии для оказания краткосрочной кризисной помощи лицам с ПТСР.

Психотерапевтическая работа с жертвами террористического акта в Беслане проводилась авторами на базе Республиканского центра психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям в рамках реализации программы детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в период с 2004 г. по декабрь 2005 г.

Впроцессе ее организации многие специалисты столкнулись с негативным отношением пострадавших к пред-

лагаемой психологической и психотерапевтической помощи. Это можно объяснить представлениями, которые четко сформулировала одна из матерей: «Пытаясь облегчить свои страдания, я предаю память сына». Другой причиной нередко был неудачный опыт общения пострадавших с многочисленными непрофессионалами, которые назойливо предлагали свою помощь.

Нам удалось изменить эту ситуацию после того, как в школах Беслана были проведены встречи с родителями и учителями. На них психолог и психотерапевт рассказали, какие расстройства могут отмечаться у детей и взрослых с последствиями психической травмы, какова их динамика, какие существуют возможности оказания помощи и ответили на конкретные вопросы аудитории. В результате пострадавшие стали сами приходить на прием психолога или психотерапевта, активнее направлялись учителями или шли по рекомендации тех, кто помощь уже получил.

Как известно, значимым фактором, обусловливающим клиническую картину при остром ПТСР, симптомы которого возникают в течение 6 мес после травмы, является формирование негативных представлений у пострадавших о ценности и значимости собственного «Я» [5]. У наблюдавшихся нами детей это приводило к повышению уровня тревоги и агрессии.

Чем меньше был возраст ребенка (6—8 лет), тем чаще у него отмечалась утрата интереса к прежним играм, появлялась не свойственная до травмы гиперактивность (которую можно рассматривать как психомоторный уровень патологического реагирования по В.В. Ковалёву), которая парадоксальным образом сочеталась со стремлением к уединению. У большинства детей отмечалась гипотимия, нередко с дисфорическим оттенком, в сочетании с агрессивностью, направленной в основном на близких родственников.

Отчужденность от окружающих, появлявшаяся у многих, переживших теракт детей, затрудняла контакт с ними. Во время беседы со специалистом дети были непоседливы, односложно и формально отвечали на вопросы и замыкались при малейшей попытке заговорить с ними о событиях теракта. В тяжелых случаях отмечались заторможенность, пассивность, явления элективного мутизма: дети старались общаться с окружающими лишь скупыми жестами, разговаривали односложно, только шепотом и только с близкими родственниками (проявление характерного для ПТСР устойчивого стремления жертвы блокировать все, что может напоминать о травме).

У всех детей в той или иной степени были выражены также нарушения пищевого поведения (как правило, гипорексия), разнообразные диссомнии (трудности засыпания, поверхностный с частыми пробуждениями сон, parvus nocturna, сноговорение, яктации, энурез, снохождения).

Прямых жалоб, указывающих на диссоциативные эпизоды (флешбек) в виде внезапных воспоминаний о травмировавших событиях, дети не предъявляли, но по косвенным признакам можно было предположить их наличие.

По нашим наблюдениям, среди факторов, обусловливающих тяжесть ПТСР и резистентность к психокоррекции и психотерапии, наибольшее значение имели гибель кого-либо из родных и близких во время теракта; получение во время теракта ранений, ушибов, ожогов, степень их тяжести; разлука с семьей как сразу после освобожде-

ния, так и впоследствии (например, в связи с госпитализацией или направлением на курорт); отсутствие своевременной и адекватной психологической и психотерапевтической помощи самим детям, членам их семей; отсутствие преемственности специалистов в работе с жертвами теракта; неблагоприятный преморбидный фон (перинатальные проблемы, особенности соматического состояния, личности и семьи потерпевшего).

Для возвращения пострадавших к дотравматическому уровню функционирования требовалось скорректировать их представления о том, что произошло, создать условия для отреагирования агрессии, актуализировать ресурсы и обучить их техникам совладания со стрессом. Наиболее адекватной для этого методикой считается дебрифинг (от англ. debrief — отчет о встрече). Дебрифинг предполагает начало работы в течение первых 2 сут после прекращения психотравмирующей ситуации. На практике, работая так называемым вахтовым методом, приходилось применять «отставленный» дебрифинг, также хорошо себя зарекомендовавший в работе со взрослыми [6, 7].

При работе со взрослыми людьми выделяют следующие этапы дебрифинга:

1)Введение: мотивация участников; установление правил работы, направленных на обеспечение конфиденциальности и безопасности (выражение только своих переживаний, невозможность критиковать других, невозможность любых форм записи, недопущение представителей средств массовой информации, запрет обсуждения происходящего в группе за ее пределами и др.).

2)Работа с фактами: все участники в своих высказываниях отвечают на вопросы: Кто я? Каковы были мои место и роль в событии? Что я видел? Это дает возможность восстановить более объективную и широкую картину события, выработать общую почву для дальнейшего обсуждения.

3)Осмысление: эта фаза посвящена обсуждению первой возникшей в ситуации травмы/кризиса мысли.

4)Работа с реакциями: обсуждение концентрируется на вопросах «Что я думаю об этом?» и «Что я переживаю в связи с этим?»

5)Работа с симптомами: обсуждение поведенческих, эмоциональных, физических и интеллектуальных дистрессовых нарушений участников.

6)Обучение: в центре работы — техники совладания со стрессом, общие вопросы переживания стресса, стрессогенные проблемы семейного и социального/профессионального общения.

7)Повторение: это этап комментариев и вопросов, которые могут поднять новые, еще не обсужденные проблемы кризисного реагирования. В таких случаях проводится новое обсуждение, начиная с 4-й фазы.

Если при работе со взрослыми пострадавшими изложенную методику удавалось применять, то при попытках работать таким же образом с детьми разного возраста, возникли большие трудности, связанные прежде всего с описанными выше негативизмом, элективным мутизмом. С детьми удавалось рано или поздно установить доверительные отношения, однако как только речь заходила о травмирующем событии, дети замыкались и не раскрывали свои переживания. В связи с этим приходилось прибегать

кметафорам, игровой психотерапии, побуждать детей к совместному рисованию, сочинению историй и сказок [1, 2]. В качестве примера рассмотрим работу психотерапевта

с двумя сестрами Алла Н. 7 лет и Элина Н. 12 лет были заложницами в школе, но во время ее штурма им удалось каким-то образом из нее выбраться.

На момент осмотра: соматически здоровы, фон настроения резко снижен. Часто плачут, боятся выходить из дома. У обеих трудности засыпания, сноговорение, внезапные пробуждения. Проживают с родителями, бабушкой и старшей сестрой 13 лет в пятикомнатной квартире. Во время бесед, проводившихся индивидуально с каждой из девочек, контакт пассивный, ответы на вопросы односложны.

Сначала приведем запись беседы психотерапевта с младшей сестрой.

Врач: Жила-была одна семья. Однажды родители уехали, а детям велели из дома не выходить, в лес не ходить, чтобы они не заблудились, чтобы гуси их не утащили...

Алла: Они забыли, что им сказали родители, и ушли в лес. Это были сестра Юля 9 лет и мальчик Валера 7 лет.

Их увидел волк, и они побежали домой. Все!

А потом их увидел медведь, погнался за ними, съел мальчика. А волк ушел. А когда пришли родители, они испугались того, что мальчик умер. Похоронили его. Сестра тоже плакала (плачет). Она ее любила!

Врач: Может быть, она не умерла?

Алла: Умерла, умерла! (плачет, прижимается к врачу, постепенно успокаивается).

Врач отводит ее в игровую комнату, приступает к беседе со старшей сестрой. Спустя некоторое время предлагает ей вместе сочинить сказку.

Врач: Жила-была одна семья. Однажды родители уехали, а детям велели из дома не выходить, в лес не ходить, чтобы они не заблудились, чтобы гуси их не утащили...

Элина: Это были мальчик и девочка. Девочка была старше. Ей было 12 лет. Ее звали Даша. Мальчику было 3 года. Звали его Миша. Говорит Даша Мише:

— Сиди здесь, а я с подружками поиграю.

Миша сел и сидел. Потом налетели гуси и унесли его к бабе Яге. Она хотела его съесть.

В этом отрывке девочка просто повторяет сюжет известной сказки, известный ей по книге и мультипликационному фильму. Однако далее в ее рассказе появляются элементы, отражающие перенесенную травматическую ситуацию:

Когда девочка узнала, что нет мальчика, она плакала, побежала в лес его искать. Шла она, шла и увидела дом бабы Яги. Она зашла туда и видит, что она пошла баню топить, чтоб жарить мальчика. Он там сидел. Когда баба Яга ушла, девочка схватила мальчика, выпрыгнула в окно и убежала.

Врач: Окно открыла?

Элина: Нет, там стекла не было, она так выкинула.

Врач: Она стекло резала?

Эллина: (со слезами в голосе): Нет, его уже давно эти выбили,

жарко было...

Врач: Окно высоко было?

Элина: Окно было невысоко, девочке по шею. Стекла не было.

Сначала она мальчика в окно выбросила, потом сама...

Врач: Он ушибся?

Элина: Нет, она не ушиблась, она даже не плакала, но было страшно. Потом девочка и сама выпрыгнула. Не ушиблась. Они побежали домой. Никто не гнался (плачет). Когда они пришли домой, ихние родители приехали. Родители ничего не узнали.

Врач: Все родные девочки гордились, что она такая находчивая, смелая?

Элина: (не замечая противоречия между своим утверждением, что родители «ничего не узнали», и вопросом врача): Да! Девочке привезли платок красный, а мальчику лошадку игрушечную. И жили они хорошо. Правда, они дальше хорошо жили?

Врач: Конечно, правда...

Далее обеим сестрам предлагается проиграть рассказанные сказки в игровой комнате. В работе помогают два психолога. В игре девочки повторяют действия, совершаемые во время побега из школы: старшая помогает младшей взобраться на воображаемый подоконник, выпрыгивает сама, девочки убегают домой...

Эффективность работы с детьми значительно повысилась, когда использование метафор, сказок и игр было дополнено методом серийных рисунков и рассказов [3, 4]. Метод был разработан для изучения и коррекции внутреннего мира детей в возрасте от 7 до 13 лет. В течение одного сеанса ребенку предлагают создать серию рисунков и составить в диалоге с психологом устные или письменные рассказы о том, что на рисунках изображено. Цель

— отражение в продуктах творчества особенностей внутреннего мира и поведения ребенка: представлений о себе и окружающих; желаний, стремлений и фантазий; внутриличностных и межличностных конфликтов; психотравмирующих переживаний; механизмов психологической защиты и стратегий совладающего поведения; перспективы будущей жизни. Результат психотерапии — осознание и отреагирование проблем посредством их визуализации, вербализации, обсуждения и разделения с другим человеком.

Темы для рисования задаются ребенку психологом. Обычно они сформулированы от первого лица и являются эмоционально-насыщенными.

Все рисунки условно можно разделить на 3 группы: 1.

Рисунки на тему «Мой автопортрет в полный рост», «Моя семья», «Если бы у меня была волшебная палочка...» Эти рисунки позволяют психологу: а) познакомиться с ребенком; б) исследовать его образ-Я, представления о семейном окружении и самочувствии в семье; в) осуществить присоединение за счет обсуждения «безопасной» и насыщенной позитивными эмоциями темы желаний, стремлений и фантазий; г) ввести в работу, т.е. создать определенный настрой. 2. Рисунки на тему «Я переживаю», «Я боюсь», «Сон, который меня взволновал», «Я об этом не хочу вспоминать». Эти рисунки несут основную эмоциональную нагрузку и стимулируют проявление интенсивных чувств и воспоминаний. С их помощью происходит выявление отрицательных переживаний детей и связанных с ними трудных жизненных ситуаций, внутри- и межличностных конфликтов, механизмов психологической защиты и стратегий совладающего поведения. В процессе исследования психотравмирующих переживаний за счет коррекции механизмов психологической защиты осуществляется отреагирование отрицательных эмоций либо отчуждение от них. 3. Рисунки на тему «Я такой довольный, я такой счастливый», «Я взрослый и работаю на своей работе». Направлены на снятие возникшего напряжения, дают заряд оптимизма, формируют чувство уверенности в себе, ощущение способности справиться с трудностями, образ позитивного будущего.

Список тем и их формулировки могут изменяться с учетом анамнеза, индивидуально-психологических особенностей клиента и выявляемой в процессе непосредственного взаимодействия в ситуации «здесь и теперь» значимой проблематики.

После того, как сделан рисунок, психолог с помощью уточняющих вопросов побуждает ребенка составить по рисунку рассказ. Он фиксирует все свои вопросы и ответы ребенка, выделяя ключевые слова, а затем дает ребенку новый лист бумаги и формулирует следующую тему для рисования.

Важнейшим принципом взаимодействия психолога с ребенком в процессе рисования является безусловное одобрение и принятие всех продуктов творческой деятельности, независимо от их содержания, формы и качества. Получая безусловное положительное подкрепление, дети достаточно быстро втягиваются в работу, начинают рисовать быстро, уверенно и сами дают устные или письменные комментарии к своим рисункам. В какой-то момент они могут отказаться рисовать очередной рисунок и просто рассказывают рассказ на заданную тему, который психолог записывает.

Для иллюстрации приведем рассказы по рисункам Г., 10 лет, с диагнозом «Вторичное посттравматическое стрессовое расстройство». Во время теракта в школе №1 у него погибла сестра А. 14 лет. Сам Г. учился в другой школе.

1. Диалог с психологом (П) по рисунку «Автопортрет».

Г.: Меня зовут Георгий. Мне здесь 20 лет. Я тут стою в институте. Я футболист. Настроение веселое — мы выиграли у ЦСКА.

П.: Но ты ведь не будешь всю жизнь играть в футбол. Кем ты будешь, когда уйдешь из футбола?

Г.: Буду милиционером, командиром. Детей буду охранять.

2. Диалог по рисунку «Моя семья».

Нарисованы последовательно мама, папа, сам Геор-

гий.

П.: Это все члены семьи?

Г.: Алана погибла.

П.: Ты хочешь ее нарисовать?

Г.: Да (рисует рядом с собой Алану, которая его обнимает).

П.: О чем вы тут думаете, какое у вас настроение?

Г.: Мама радуется, что я в футбол выиграл. Папа думает о работе.

Я— о футболе. Алана — тоже.

3.Диалог по рисунку «Если бы у меня была волшебная палочка…»

Нарисован Георгий с волшебной палочкой и Алана.

П.: Ну вот, ты взмахнул волшебной палочкой… Что ты при этом говоришь?

Г.: Алана, вернись!

П.: А что Алана говорит?

Г.: Ничего не говорит.

П.: Она на небе?

Г.: Да.

П.: И что она там, на небе, говорит?

Г.: Ничего не говорит.

4. Диалог по рисунку «Я плачу, Алана умерла… Нарисована могила Аланы и Георгий, стоящий перед

надгробием на коленях. Он плачет.

П.: Какие у тебя тут чувства на рисунке?

Г.: Скучаю по ней.

П.: О чем ты думаешь?

Г.: Убить террориста.

П.: У тебя получится?

Г.: Да.

5. Диалог по рисунку «Я такой довольный, я такой счастливый»

Георгий нарисовал, как он стоит с золотой медалью на пьедестале почета, с поднятыми вверх руками: «Победа».

П.: Что ты тут нарисовал?

Г.: Я доволен, что я победил всех террористов. Чуть-чуть только не доволен — что у меня сестра погибла.

П.: Нарисуй вот здесь, сверху, Алану на небесах, как она смотрит на тебя.

Георгий рисует.

П.: О чем тут Алана на небесах думает, что она чувствует?

Г.: Алана на небесах. Довольна, что я их победил. Злится на них.

П.: А чему она радуется?

Г.: Довольна, что Георгию дали медаль.

П.: Радуется, что Георгий ее помнит?

Г.: Радуется, что помнит.

П.: А еще чему радуется?

Г.: Радуется, что у Георгия все хорошо.

П.: Как у нее на душе, когда у Георгия все хорошо?

Г.: У нее сердце успокоится. Только не рада, что я чуть-чуть ранен.

Приведенный пример показывает, как использованный метод серийных рисунков и рассказов, в соответствии с правилами кризисной психотерапии, позволяет эффективно присоединиться к пациенту, раскрыть его психотравмирующие переживания и осуществить отчуждение от этих переживаний.

Психотерапия с пострадавшими проводилась двумя специалистами-консультантами: врачом психиатромпсихотерапевтом И.В. Добряковым и медицинским психологом И.М. Никольской. Организация работы была следующей. Прием велся в двух соседних помещениях. Когда семья (обычно ребенок и его взрослый родственник) приходили на прием, специалисты знакомились с семьей и разделяли ее. В одном кабинете врач беседовал с родственником ребенка и собирал подробный анамнез. В другом кабинете психолог посредством проективных рисунков и рассказов выявлял и помогал ребенку отреагировать психотравмирующие переживания.

Затем специалисты обсуждали полученную информацию, намечали тактику последующей работы и «обменивались» пациентами. Врач-психиатр с учетом рассказов ребенка осуществлял дебрифинг и сказкотерапию, а психолог знакомила родственника ребенка с его творческой продукцией и при необходимости проводила арттерапию со взрослым членом семьи.

В ряде случаев психотерапия сочеталась с назначением медикаментозного лечения.

На сеансах присутствовали, наблюдали за работой, принимали участие в обсуждении результатов и разработке программы реабилитации местные специалисты. Они продолжили работу с пациентами после отъезда консультантов, имея возможность связаться с ними по телефону и электронной почте, получить краткую заочную консультацию.

Описанный нами комплекс методов терапии («отставленный дебрифинг» с использованием сказок и игр в сочетании с методом серийных рисунков и рассказов) в соответствии с правилами кризисной психотерапии позволяет эффективно установить контакт с ребенком, раскрыть его связанные с психотравмирующей ситуацией переживания и осуществить его отчуждение от них.

ЛИТЕРАТУРА

1.Добряков И.В., Цагараева З.Я., Цуциева Ж.Ч. Психолого-медицинская коррекция в рамках комплексной реабилитации детей с посттравматическим синдромом. Материалы Международной научнопрактической конференции «Социально-педагогические и психологические проблемы современного образования» (Пенза, 6—7.10.05). Под ред. проф. И.П. Шахова. Пенза 2005; 77—81.

2.Добряков И.В. Клинические особенности острого посттравматического стрессового расстройства у детей Беслана. XIV Съезд психиатров России, 14-й. М: Российское общество психиатров 2006; 161.

3.Никольская И.М., Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В. Арт-методы в семейном консультировании и психотерапии. Семейный диагноз и семейная психотерапия. Ст-Петербург: Речь 2003; 200—268.

4.Никольская И.М. Метод серийных рисунков и рассказов в реабилитации детей с посттравматическими стрессовыми расстройствами. Ак-

туальные вопросы реабилитации в педиатрии. Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию Детского санатория — Реабилитационного центра «Детские Дюны»: Материалы. Ст-Петербург: Медицинская пресса 2006; 298—306.

5.Падун М.А., Тарабрина Н.В. Когнитивно-личностные аспекты перживания посттравматического стресса. Психол журн 2004; 25: 5: 5—15.

6.Перре М., Лайрейтер А.-Р., Бауманн У. (Perrez M., Laireiter A.-R., Baumann U.) Глава 17. Стресс и копинг как факторы влияния. Клиническая психология. Под ред. М. Пере, У. Бауманна. Ст-Петербург: Питер 2002; 358—392.

7.Freddy J.R., Donkervoet J.C. Traumatic stress: An overview of the field. In: J.R. Freddy, S.E. Hobfoll (eds.). Traumatic stress. From theory to practice. New York: Plenum 1995; 3—28.