Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_12_004

Диагностика посттравматического стрессового расстройства — ПТСР (post-traumatic stress disorder, PTSD) является предметом дискуссий среди психиатров. Обсуж-

даются вопросы о правомерности его выделения в отдельную нозологическую единицу, специфичности симптоматики и особенностях динамики.

Первые научные сообщения о патогенном воздействии тяжелых стрессовых ситуаций появились в начале ХХ века: крупномасштабные войны давали ценный материал для исследований в области экстремального стресса. Их последствия рассматривались как варианты реактивных состояний.

Для квалификации тяжелых и затяжных психогенных расстройств применялись диагнозы «реактивная депрессия», «травматический невроз» (был предложен Х. Оппенгеймом в 1889 г.), «невроз страха» (описан З. Фрейдом в 1895 г.), «невроз испуга» (Г.Е. Сухарева [4]), а также патохарактерологическое развитие личности и различные формы неврозов. Критерии ПТСР впервые были представлены в американской классификации психических болезней DSM-III в 1980 г. [6], а диагноз ПТСР появился в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) в 1994 г. [3].

Всоответствии с DSM-III были выделены 4 диагностические категории для ПТСР: первая включает этиологический фактор (в данном случае — стрессовое воздействие, которое почти у каждого человека вызывает сильный дистресс). Вторая диагностическая категория подразумевает симптомы повторного переживания травмы (повторяющиеся, вторгающиеся в сознание воспоминания о психотравмирующем событии — ПС, повторяющиеся сновидения о ПС, вызванные внешним раздражителем или воображением, внезапно возникающее ощущение, что ПС снова происходит, и соответствующая поведенческая реакция). Третья диагностическая категория (обозначенная как эмоциональная отстраненность, бесчувственность) включает выраженное снижение интереса к одному или более значимым видам деятельности; чувства отрешенности, отчужденности от окружающих; сужение аффекта. Четвертая диагностическая категория указывает на не наблюдавшиеся ранее симптомы. В этот перечень входят повышенная возбудимость и чрезмерная старт-реакция; нарушения сна; чувство вины спасшегося; проблемы с памятью или трудности концентрации внимания; избегание действий, которые могут напомнить о ПС; усиление клинических проявлений в условиях, напоминающих о ПС.

Всоответствии с перечисленными критериями DSMIII диагностика ПТСР считалась правомерной при наличии этиологического фактора и как минимум одного симптома из второй и третьей группы (осей) и двух из четвертой.

Вновой редакции этой классификации — DSM-III-R (1987)[7] количество необходимых для диагностики симптомов увеличилось с четырех до семи. Порядковые номера диагностических осей (именуемых критериями) получили буквенные наименования. Теперь для постановки диагноза ПТСР, помимо наличия этиологического фактора (критерий А), было необходимо наличие одного симптома группы В (повторное переживание), трех симптомов группы С (избегание) и двух симптомов группы D (повышенная возбудимость). Был добавлен и критерий Е (длительность заболевания не менее 1 мес). Кроме того, в DSM-III-R были привнесены некоторые уточнения и дополнения, в частности особенности симптомов ПТСР у детей, например навязчивое повторение ПС в форме посттравматических игр.

ВDSM-IV (1994) [8] впервые было введено диагностическое понятие острого стрессового расстройства

(ОСР). Его появление объяснялось необходимостью описания острых стрессовых реакций у лиц, подвергшихся

чрезвычайной психической травме, с развившимся впоследствии ПТСР. Тем самым подразумевалось, что ОСР

—начальная стадия ПТСР [11]. При этом его длительность ограничивается 1 мес. Клиническое отличие ОСР от ПТСР определяется лишь наличием в 1-й месяц после психической травмы диссоциативных симптомов. Для постановки диагноза ОСР, помимо критериев ПТСР, необходимо наличие еще минимум трех симптомов диссоциативного круга (для детей достаточно одного).

ВDSM-IV впервые выделяется и тип течения (ПTCP)

—острое (менее 3 мес) и хроническое (более 3 мес), а также ПТСР с отставленным началом заболевания — по меньшей мере, через 6 мес после стрессорного воздействия. Таким образом, все обусловленные стрессом расстройства разделяются, в соответствии с данной классификацией, на три этапа: ОСР, острое ПТСР и хроническое ПТСР. При этом констатация ОСР проводится в большинстве исследований ретроспективно, на основе анализа анамнестических данных.

С выделением диагноза ОСР разработчики DSM-IV были вынуждены ввести в критерий А, помимо фактора наличия психотравмирующего события, реакцию индивида на это событие в виде переживания ужаса и беспомощности (у детей — дезорганизованного ажитированного поведения). Таким образом, критерий субъективного восприятия события как значимой для личности угрозы становится необходимым для диагностики болезни. Это ограничивает группу пострадавших в результате какоголибо происшествия теми индивидами у которых это событие вызвало душевное потрясение.

Описание ПТСР в DSM-IV-R (2000) практически не отличается от такового в DSM-IV и содержит незначительные поправки. Так, согласно DSM-IV-R, высокая интенсивность воздействия стрессора и физическая приближенность к нему создают более высокий риск развития ПТСР. Эти данные получены в результате широкого использования эпидемиологических исследований заболеваемости ПТСР после различных чрезвычайных ситуаций.

Тенденцию, которую, с точки зрения клинициста, сложно назвать благоприятной, отражает расширение в DSM-IV критериев заболевания и включение наряду с психопатологическими симптомами психологических понятий. Подмена некоторых клинических феноменов психологическими, уводят исследователя в сторону психологии, размывая психопатологические, т.е. медицинские подходы. Подтверждением этого служит критерий С диагностики ПТСР, который, согласно DSM-IV, включает следующие симптомы: намеренное избегание мыслей, разговоров и переживаний, связанных с травматическим событием (С1); избегание деятельности, ситуаций или людей, напоминающих о травматическом событии (С2). К симптомам избегания всего, что напоминает о травме, относят и амнезию важных аспектов травматического события (С3). Если критерий С1 явно отражает лишь механизм психологической защиты, то в отношении критерия С2 возможно понимание избегания и как защиты, и как изменения поведения.

Простор для разных клинических интерпретаций представляет критерий С3 — амнезия важных аспектов травматического события. Амнезия событий при стрессовом расстройстве может представлять различные по содержанию явления: вытеснение как психологическую за-

щиту, нарушение фиксации в период воздействия психотравмирующего фактора (что свидетельствует об аффективном сужении сознания в стрессогенной ситуации), форму отказа больного говорить о перенесенном стрессе (дети вообще часто говорят «не помню», чтобы избежать расспросов).

Нужно заметить, что критерии ПТСР, представленные в DSM-III, отличались большей краткостью и соответственно большей степенью клинической конкретности. В частности, отсутствовали «симптомы» избегания мыслей, разговоров и переживаний, связанных с травматическим событием, а говорилось лишь об избегании деятельности, вызывающей воспоминания о травмирующем событии, т.е. о формировании патологического стереотипа поведения. Кроме того, в DSM-III отсутствует указание на амнезию травматического события, а нарушения памяти относятся к текущему периоду и связаны с когнитивным дефицитом (трудностями сосредоточения).

Неоправданная квалификация психологической реакции как симптома болезни приводит к сужению границ нормального реагирования индивида на чрезвычайную ситуацию. По нашему мнению, это является одной из причин неоправданно высокой выявляемости ПТСР, в том числе и в группах населения, не подвергшихся непосредственному воздействию патогенных факторов.

Нельзя не обратить внимание на различия в европейском и американском подходах к диагностике ПТСР.

В МКБ-10 ПТСР «возникает вслед за травмой после латентного периода, который может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев (но редко превышает 6 мес)». Таким образом, наличие латентного периода становится обязательным для постановки диагноза. На практике отставленное начало ПТСР наблюдается достаточно редко. Многочисленными исследованиями было показано, что отставленное начало ПТСР больше характерно для случаев военной травмы, а не других видов психической травмы [16, 19, 23]. K. Prigerson и соавт. [22] отставленное начало ПТСР у получивших военную травму пациентов наблюдали в 4,5 раза чаще, чем при других видах психических травм.

Некоторые исследователи [9, 17] вообще не выявили случаев отставленного начала заболевания у ветеранов войн, а говорили лишь об «отставленном диагнозе», т.е. либо позднем обращении за помощью, либо существовании после травмы нерезко выраженной симптоматики с постепенным утяжелением состояния. Такого рода наблюдения подтверждаются и нашими собственными исследованиями: среди пострадавших в результате террористических актов (более 700 клинических случаев) лишь единичные случаи ПТСР развивались после латентного периода. Они выявлялись при смене места пребывания сразу после травмы (например, госпитализация, санаторное лечение и т.д.). При возвращении домой непременно возникала симптоматика ПТСР, сопровождающая острым чувством вины из-за того, что в трудный для близких период пациент отсутствовал, не участвовал в похоронах погибших в результате теракта родственников и пр.

Вместе с тем есть случаи, позволяющие предполагать отставленное начало болезни — это случаи развития анозогнозии, в основе которой могут лежать разные причины. Чаще всего речь идет о реакции психологической защиты в виде отрицания болезненных симптомов. При этом она может представлять собой не только реакцию

личности на стресс, но определяться в некоторых случаях микросоциальными причинами (например, осуждением окружающими проявлений болезни как слабости, необходимостью работать или ухаживать за близкими). Реже (и, как правило, у мужчин) анозогнозия развивалась в связи с алекситимией. Такие пациенты не только не могли вербализовать свои переживания и сформулировать жалобы, но и осознать, что именно их беспокоит.

ВМКБ-10, в отличие от DSM, в течении ПТСР не выделяются острый и хронический этапы. При оценке динамики ОСР (код по МКБ-10 — F43.0) у пострадавших от терактов нами был выявлен затяжной, а в ряде случаев и прогрессирующий характер течения симптоматики. Это позволило говорить не о реакции как таковой на стресс, а

оформировании расстройства, для квалификации которого, как уже указывалось выше, в существующей европейской классификации адекватной диагностической формулировки нет. Поэтому одни исследователи пользуются диагнозом острого стрессового расстройства из DSM-IV, другие — понятием «переходный период» (термин предложен З.И. Кекелидзе), имея в виду переход от ОСР к ПТСР как хроническому заболеванию. Очевидно, что при неблагоприятном течении психических расстройств, обусловленных стрессом, можно говорить о континуальном течении болезни с последовательной сменой фаз острая реакция на стресс (ОРС) →ОСР→ПТСР.

ВМКБ-10 ПТСР описано в разделе F43.2. Среди этиологических факторов, вызывающих это заболевание, указываются природные или антропогенные катастрофы, военные действия, несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других людей, пытки, терроризм, изнасилования и т.п. В этих случаях возникает «отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызывать дистресс почти у любого человека» (субъективная реакция на ситуацию в МКБ-10 не учитывается). Частота ПТСР при тяжелых психических травмах приближающаяся к 100%. Это говорит о том, что нормальные адаптивные механизмы в таких ситуациях оказываются несостоятельными даже при отсутствии факторов повышенной уязвимости. Таким образом, представляется сомнительной и не вполне правомерной констатация патологического состояния при чрезмерном психическом воздействии. Как раз отсутствие такого состояния, т.е. стрессовой реакции при экстремальном психогенном воздействии, может говорить об аномальном ответе психики. В таких ситуациях невозможно разделять реакции пострадавших на нормативные (адекватные) и патологические. Отсутствие стрессовых переживаний, равно как и психотические психогенные реакции, на наш взгляд, не являются нормой.

Кроме отмеченных терминологических трудностей, обнаруживаются и некоторые другие несоответствия при сопоставлении критериев ПТСР, приведенные в DSM-IV и МКБ-10, на которые указывают многие исследователи [5, 14, 20]. Эти несоответствия касаются в частности симптомов избегания, повышенной возбудимости и нарушения социального функционирования.

ВМКБ-10 есть указание на необходимость для диагностики лишь симптомов одной группы — повторного переживания (повторяющиеся навязчивые воспоминания

опатогенной ситуации, фантазии и представления, сны).

Другие симптомы, согласно МКБ-10, не являются обязательными для постановки диагноза ПТСР: эмоциональная отстраненность, притупленность, «онемение» чувств «часто присутствуют, но не являются обязательными»; «вегетативные нарушения, расстройства настроения и нарушения поведения входят в число симптомов, подтверждающих диагноз, но не представляют для него особой важности».

Нарушение социального функционирования как проявление ПТСР не нашло отражения в европейской классификации болезней. Между тем, по нашему мнению, этот критерий является неотъемлемым симптомом ПТСР как психического заболевания.

В литературе представлены многочисленные попытки количественно измерить и стандартизировать выраженность тех или иных симптомов ПТСР [11—13, 18, 23]. При этом клиническое описание симптома нередко отсутствует, что снижает ценность таких разработок. Достаточно сказать, что под такими достаточно широко используемыми в научной литературе терминами, как «флэшбэк», «оцепенение», «интрузивность» и др. нередко подразумеваются разные психопатологические феномены. Так, в соответствии с терминологией «Trauma Disorders Glossary» (2000) [24] существует четыре типа флэшбэксимптомов: 1) в виде снов или ночных кошмаров; 2) в виде снов, от содержания которых после пробуждения «человек находится под таким сильным впечатлением, что некоторое время остается дезориентирован в окружающем»;

3)в виде визуализированных представлений на фоне ясного сознания, при которых человек не теряет контакт с окружающим («вторгающиеся (intrusive) воспоминания»);

4)в виде «бессознательных флэшбэков», при которых че-

ловек вновь «проживает» травмирующее событие, теряя на короткое время связь с окружающей действительностью. Именно последний из четырех феноменов чаще всего рассматривается применительно к ПТСР [10, 15].

Как видно из приведенной характеристики, под понятием «флэшбэк» подразумеваются как сновидения, так и галлюцинации (в том числе гипнопомпические), а также вариант диссоциативного помрачения сознания и навязчивые образные представления. Таким образом, когда тот или иной автор говорит о флэшбэках, не всегда понятно, о каких именно психопатологических симптомах идет речь.

В современной психиатрии используютcя также термины «оцепенение» и «блокировка эмоциональных реакций», являющиеся переводом английского numbing [1, 2, 25]. Очевидно, что эмоциональная отстраненность, «бесчувственность», болезненное переживание больным утраты способности сострадать представляют собой психическую анестезию (anaesthesia psychica dolorosa), которая отмечается не только при депрессиях, но и при острой психической или физической травме. Примером в этом случае может служить так называемый аффективный паралич Бельца, описанный во время землетрясения в Японии в 1901 г., при котором, в отличие от шоковой реакции или психогенного ступора, не происходит нарушения сознания и амнезии событий.

Существующие клинические, в том числе катамнестические, а также нейробиологические исследования позволяют рассматривать ПТСР в качестве отдельной нозологической единицы, хотя до сих пор в литературе имеются различные подходы к диагностике этой болезни, свидетельствующие о том, что она требует дальнейшего мультидисциплинарного изучения.

10). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Россия. Ст-Петербург: Оверлайд 1994; 300.

4.Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М: Медгиз 1959; 2: 406.

5.Тарабрина Н.В. К вопросу о диагностике посттравматического стрессового расстройства. Съезд психиатров, 14-й: Материалы (15—18 ноября) 2005; 173—174.

6.American Psychiatric Association (АРА), diagnostic and statistical manual of mental disorders, Third Edition, 1980.

7.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Third edition, revised. Washington, DC: Am Psychiat Associat 1987.

8.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV-TR). Washington, DC: Am Psychiat Associat1994.

9.Bremner J.D., Southwick S.M., Darnell A., Charney D.S. Chronic PTSD in Vietnam combat veterans: course of illness and substance abuse. Am J Psychiat 1996; 153: 3: 369—375.

10.Brosky B.A., Lally S.J. Prevalence of trauma, PTSD, and dissociation in court referred adolescents. J Interpers Violence 2004; 19: 7: 801—814.

11.Bryant R.A., Harvey A.G. Acute stress disorder: a critical review of diagnostic issues. Clin Psychol 1997; 17: 757—773.

12.Carrion V.G., Weems C.F., Ray R., Reiss A.L. Toward an Empirical Definition of Pediatric PTSD: The Phenomenology of PTSD Symptoms in Youth. J Am Acad Child and Adolesc Psychiat 2002; 41: 2.

13.Daugherty Т.К., Taylor C.M. Children’s reactions to a natural disaster: Symptom severity and degree of exposure. Advances in Behavior Res Ther 1991; 13: 135—154.

course: Delayed-onset PTSD in Somalia Peacekeepers. J Consult Clin Psychol 2004; 72: 909—913.

17.Kluznik J.C., Speed N.H., Van Valkenburg C., Magraw R. Forty-year followup of United States prisoners of war. Am J Psychiat 1986; 143: 1443—1446.

18.March J.S., Amaya-Jackson L., Terry R., Costanzo P. Posttraumatic symptomatology in children and adolescents after an industrial fire. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1997; 36: 8: 1080—1088.

19.Norris F.H., Friedman M.J., Watson P.J. et al. 60,000 disaster victims speak: part I. An empirical review of the empirical literature, 1981—2001. Psychiatry 2002; 65: 207—239.

20.Peters L., Andrews G., Cottler L.B. et al. The composite international diagnostic interview post-traumatic stress disorder module: preliminary data. Int J Methods in Psychiat Res 1996; 6: 167—174.

21.Posttraumatic Stress Disorder in Children and Adolescents. Edited by Kedar Nath Dwivedi. Whurr Publishers London 2005; 248.

22.Prigerson K.G., Maciejewski P.K., Rosenheck R.A. Combat trauma: trauma with highest risk of delayed onset and unresolved posttraumatic stress disorder symptoms, unemployment and abuse among men. J Nerv Ment Dis 2001; 189: 99—108.

23.PTSD Compensation and Military Service. Committee on Veterans Compensation for Posttraumatic Stress Disorder, Institute of Medicine and National Research Council, National Academy of Sciences. Washington, DC 2007; 264.

24.Trauma Disorders Glossary Copyright 1995—2000 by the Sidran Foundation/http: WWW///Sidran.org.

25.Ursano R.J., Fullerton C.S., Kao T.C., Bhartiya V.R. Longitudinal assessment of posttraumatic stress disorder and depression after exposure to traumatic death. J Nerv Ment Dis 1995; 183: 36—42.