Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_12_093
.pdfАтипичная депрессия как модель для изучения ритмологических процессов
Д.м.н., проф., рук. отд. А.С. АВЕДИСОВА
Atypical depression as a model for studying rhythmologic processes
A.S. AVEDISOVA
Отделение новых средств и методов терапии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Ключевые слова: атипичная депрессия, биологические ритмы, биполярный спектр, вальдоксан.
Key words: biological rhythms, atypical depression, bipolar spectrum, valdoxane.
Интерес к вопросу о роли биологических ритмов в патогенезе психических расстройств, главным образом депрессии, существовал давно. Однако введенные в заблуждение словом ритм, исследователи чаще всего рассматривали циркадианные (циркадные) ритмы просто как периодические колебания биологических процессов, влияющих на различные функции организма человека. Такая точка зрения входит в противоречие с современным представлением об этом феномене, который рассматривается как некий фундаменальный процесс, обеспечивающий организацию процессов, протекающих во внутренней среде организма в соответствии с ключевыми обстоятельствам внешней среды [57, 62]. Циркадианные ритмы не просто средство поддержания динамического равновесия физиологических функций, т.е. гомеостаза. Они «содержат» сведения об окружающей среде, раскрывая «полезную» информацию о ней в биологических системах, тем самым формируя «прототип познания»[63]. Циркадианные ритмы обеспечивают также структурирование биологических функций в соответствии с информацией об окружающей среде (например, ритм сон — бодрствование параллелен суточному световому циклу), предупреждая о «вводе» в действие тех или иных физиологических функций (сердечная деятельность, температурный режим, пищеварительные функции, сон или бодрствование и т.д.). В таком понимании циркадианная система расширяет представление о гомеостазе, позволяя управлять основными физиологическими функциями, «включая» или «выключая» их по требованию или по необходимости. Если у животных такими ключевыми обстоятельствами являются световые и температурные циклы, то у человека, по мнению P. Naitoh [60], D. Minor и J. Waterhouse [56] — социальные явления, поскольку даже восход и закат солнца имеют для него прежде всего социальное значение, связанное с функционированием в общественной среде. Эта функция циркадианных ритмов, названная этими автора-
ми «когнитивной», определяет некую гибкость поведения человека, позволяя ему, например, вставать вечером, работать в течение ночи и принимать пищу в необычное время и т.п.
Гипотеза дезинтеграции циркадианных ритмов при их «конфликте» с внешними условиями («средовые дезинтеграторы»), например при сменной работе, длительных перелетах со сменой часовых поясов (Jet Leg), широко обсуждается в литературе последних десятилетий в связи с патогенезом аффективных расстройств. В отличие от нейрохимической (аминной) теории возникновения депрессивных нарушений эта гипотеза в большей степени проливает свет на возникновение сезонного паттерна депрессий, периодичность их повторения, специфические нарушения сна, суточные вариации состояния. В этом отношении она лишь ждала своей очереди в научном подтверждении, а именно — в появлении антидепрессанта, для которого влияние на циркадианный механизм было бы ключевым. Между тем еще в 1985 г. появились исследования L. Siever и K. Davis [78], в которых нейрохимические нарушения при депрессивных расстройствах определялись не в терминах дефицита или избыточности уровня основных нейромедиаторов, а как дисрегуляция, связанная с циркадианной системой.
Гипотезы дезинтеграции циркадианных ритмов, происходящей благодаря сдвигу фазы [37, 64], дезинтеграции ритма [40], снижению амплитуды ритма [77], дефициту фактора сна [26], не соответствующему резонансу («опережению по фазе») [90], в современном представлении скорее сопряжены, чем конкурентны. Термин «дезинтеграция» в большей степени соответствует понятию рассогласования ритмической организации, при которой происходит десинхронизация одних процессов по отношению к другим. При этом потеря их гармонизации может характеризоваться у одних лиц снижением амплитуды, у других — сдвигом фазы, у третьих — потерей мощности и
© А.С. Аведисова, 2009 |
e-mail: aavedisova@mail.ru |
Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:12:93 |
|
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009 |
93 |
ОБЗОРЫ
т.д. Существует предположение, что при аффективных расстройствах происходит последовательная «поломка» механизмов внутреннего порядка и, как следствие этого, физиологические системы, которые в норме сопряжены друг с другом, не координируются. Это приводит к непереключаемости многих физиологических функций в соответствии с требованиями внешней среды, сопровождающейся общей потерей витальности. Основной вопрос при таком подходе состоит в том, каков предел прочности центральных регулирующих функций, за которым следует их поломка. По мнению R. Wever [88], необходимый баланс достигается в состоянии, при котором ритмы не являются жестко синхронизированными, но в то же время не десинхронизируются, обеспечивая тем самым состояние «взаимной внутренней относительной координации». Неудачи переключения физиологических функций по требованию, как это должно происходить в нормальном регулирующем паттерне, приводит к появлению соответствующих поведенческих феноменов — явлений бездействия/спячки или постоянной бодрствующей активности (реализуемых в состоянии депрессии или мании). Гипотеза о дисфункции циркадианного ритма при аффективных расстройствах приложима, таким образом, и к депрессии, и к мании.
Представление о вовлечении дисрегуляции циркадианного ритма в патогенез депрессии привело к естественному предположению о возможном влиянии антидепрессантов на биоритмологическую организацию. Этому способствовала уникальность самого класса антидепрессантов, которые в отличие от антипсихотиков (блокада D2рецепторов), анксиолитиков и гипнотиков (модуляция ГАМК-бензодиазепинового комплекса), лишены общих острых поведенческих эффектов, а их нейрохимические эффекты часто множественны и даже противоположны (например, повышение и снижение отдельных этапов серотонинергической нейротрансмиссии в механизме действия препаратов одного и того же терапевтического класса — селективные ингибиторы и стимуляторы обратного захвата серотонина) [4]. Несмотря на это соответствующие препараты имеют отчетливый антидепрессивный эффект. Одна из гипотез механизма действия антидепрессантов состоит в том, что этот специфический тимоаналептический эффект является результатом их действия не просто на нейрохимические механизмы (блокада или стимуляция обратного захвата моноаминов) или субстраты (рецепторы), а на определенную физиологическую систему — циркадианную. Если бы эта гипотеза была доказанной, то и другие не ясные до настоящего времени аспекты применения антидепрессантов стали бы понятными. Например, отсроченность (латентность) начала действия этих препаратов могла бы быть объяснена последовательностью восстановления различных ритмичных физиологических и поведенческих процессов — одних раньше, других позже, но всех в пределах 2—3 нед в отсутствие конкурирующих сигналов. В современной литературе имеется множество подтверждений этому предположению [29, 89].
Клиницисты всегда интересовались и отмечали значительную роль ритмических процессов в возникновении психических расстройств. Достаточно сослаться на результаты выполненных в последующие годы программ «Циркадиан I» [8] и «Циркадиан II» [3], в которых практически все психиатры и врачи общей практики отмечали
связь возникновения психической патологии, особенно аффективных расстройств, с биологическими ритмами, выделяя главный из них — циркадианный.
Сопряженность симптоматики депрессивного расстройства с ритмологическими процессами всех уровней (ультрадианными, циркадианными, инфрадианными) несомненна. Депрессии характеризуются циклическим, рекуррентным течением (депрессивный и маниакальный периоды образуют фазу, а фаза вместе с бессимптомным периодом составляют цикл); ритмичностью проявления заболевания (максимально в апреле и октябре, минимально в июле и декабре — январе); суточным ритмом колебания депрессивного настроения, ряда вегетативных и поведенческих симптомов; изменением ритмичности фаз сна (уменьшением латентного периода REMфазы и др.).
В качестве примера модели вовлеченности циркадианных ритмов в патогенез депрессии, с нашей точки зрения, может использоваться концепция атипичной депрессии. Эта концепция возникла в 1959 г. благодаря успехам психофармакологии. Подобно D. Klein [4], M. Fink [40], которые, применяя имипрамин у больных с тревогой, сумели путем выделения различных «психиатрических» реакций на имипрамин клинически разграничить генерализованную и паническую тревогу, английские психиатры. E. West и P. Dally [87], используя ипрониазид (ингибитор МАО) у больных с депрессией, выделили группу пациентов с особыми клиническими характеристиками и чувствительностью именно к этой группе антидепрессантов, а не к трициклическим или ЭСТ. Такая депрессия характеризовалась атипичными симптомами, отличающимися от классической эндогенной депрессии, и напоминала тревожную истерию со вторичной депрессией. Они писали: «Мы в последние 2 года использовали ипрониазид у более чем 500 пациентов и в результате выделили группу пациентов с атипичным депрессивным статусом, иногда сходным с тревожной истерией со вторичной депрессией, который, кажется, является специфичным и почти полностью редуцируется под действием ипрониазида после неудачи применения другой терапии».
На протяжении последующих двух десятилетий была введена дефиниция атипичной депрессии, которая рассматривалась разными авторами то с акцентом на тревогу, то на особую структуру личности таких пациентов или на хронические болевые симптомы [49], то на вегетативные нарушения. Так, в 1969 г. D. Klein [4], J. Davis [45], подчеркивая отсутствие меланхолических эндогенных черт при атипичной депрессии, дополнили ее дефиницию такими характеристиками, как истероидная дисфория с проявлениями «черствости», равнодушия и поверхностности эмоций, сопровождающихся компенсирующей их гиперфагией и гиперсомнией. Полагая, что истероидная дисфория является отдельным подтипом атипичной депрессии, авторы описали следующую, в дальнейшем вошедшую в ключевые характеристики этого состояния, черту таких больных — пристрастие к вниманию, одобрению и признанию, сопровождающееся уязвимостью к неприятию. В этом случае J. Gunderson и K. Phillips [39] характеризовали депрессию, как «опустошенную», в отличие от депрессии с чувством вины — меланхолической. В соответствии с другой точкой зрения, отстаиваемой многими авторами [71, 72], атипичная депрессия прежде всего характеризуется противоположными типичной депрессии
94 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009 |
АТИПИЧНАЯ ДЕПРЕССИЯ
вегетативными симптомами, такими как повышение аппетита, массы тела и либидо, дневная сонливость.
Решающим событием для «судьбы» атипичной депрессии явилось проведение в Колумбийском университете США в 1980—1990 гг. исследований, посвященных этой проблеме [45, 76]. Критерии для атипичной депрессии, предложенные группой исследователей, были признаны психиатрическим сообществом и вошли в перечень DSМ-IV. К ним относятся: критерий А — реактивность настроения и критерий В — по крайней мере 2 из следующих ассоциированных симптомов — гиперфагия, гиперсомния, «свинцовый» паралич и сензитивность к неприятию.
Новый интерес к проблеме атипичной депрессии связан с переосмыслением критериев диагностики аффективных расстройств и их концептуализацией в преддверии введения DSМ-V как расстройств депрессивного или мягкого биполярного спектров. Критерии атипичной депрессии стали вновь подвергаться сомнению. Основной критерий, реактивность настроения, после результатов ряда исследований стал отвергаться как первостепенный [27, 82, 91]. Так, G. Parker и соавт. [68] выявили отсутствие корреляции реактивности настроения с критериями В, а M. Posternak и M. Zimmerman [73] показали, что 80% амбулаторных рекуррентных типичных депрессий сопровождаются реактивностью настроения.
На смену реактивности настроения — ключевого симптома при диагностике атипичной депрессии по критериям DSM-IV — пришла такая характеристика состояния, как сензитивность к неприятию [51, 52] с идеализацией романтических отношений, эйфоричной влюбленностью, чрезмерной восторженностью и особой чувствительностью к интерперсональным взаимоотношениям вплоть до истощаемости (так называемое «эксбиционистское поведение»), а также повышением аппетита и сонливостью. В понятие «сензитивность к неприятию» при этом включаются нередко наблюдаемые у таких пациентов социальная фобия и избегающее расстройство личности [80]. Атипичная депрессия в соответствии с этими представлениями рассматривается не просто как инверсия меланхолической, а как депрессия у личностей с особым уязвимым стилем, включая экстернализацию и интернализацию проявлений [65, 67]. В соответствии с этим выделяются 2 личностных подтипа: экстернальный с высоким уровнем тревоги, раздражительностью, эмоциональной дисрегуляцией с дисфориями, дурным настроением и самолюбованием и интернальный с отсутствием эмпатии, чувствительностью к своим правам (часто с фрустрационной нетерпимостью), тревожной озабоченностью, перфекционизмом, «холодностью», социальным избеганием (повышенной застенчивостью или избегающим поведением), самокритицизмом и сензитивностью к неприятию. Сензитивность к неприятию, по результатам этих исследований [66], имеет высокую степень корреляции с гиперсомнией (p=0,02), повышением массы тела и «свинцовым» параличом (p=0,03), а также, по результатам другого исследования, — с болевым синдромом [34].
Другая реконструкция критериев атипичной депрессии предложена J. Angst [15], F. Benazzi [23]. В Цюрихское когортное исследование [15] были включены 591 больной с аффективными расстройствами, при наблюдении которых были верифицированы 7 различных критериев атипичной депрессии на основе комбинаций вегетативных
симптомов и реактивности настроения. Наиболее сензитивными и имеющими высокие степени корреляции с полом, биполярностью и анамнезом мании оказались 2 критерия — переедание и сонливость. В результате этого и других наблюдений (они представлены в табл. 1) F. Benazzi предложил новые упрощенные критерии атипичной депрессии, для диагностики которой необходимо наличие только 2 симптомов — переедания и сонливости (необходимость упрощения критериев для диагностики депрессии при оптимизации DSМ уже высказывается в настоящее время) [14]. По этим критериям L. Matza и соавт. [55] было выполнено исследование коморбидности, которое показало валидность выбранных оценочных признаков, позволивших идентифицировать атипичную депрессию, которая, в отличие от типичной, чаще наблюдается у женщин, возникает в более раннем возрасте и сопровождается более высоким суицидальным риском. Еще одно исследование подтвердило упрощенные критерии атипичной депрессии [73], для которой были характерны преобладание лиц женского пола, ранний возраст начала, более длительное течение и коморбидность с агорафобией, социальной фобией, ипохондрией и дисморфофобией. Таким образом, именно инверсия вегетативных симптомов рассматривается в настоящее время как индикатор атипичной депрессии, дистанцируя ее по этим характеристикам от типичной.
Множество выполненных разными авторами исследований [7, 36, 42, 58, 83] обобщены в табл. 2, они подтверждают клинические, биологические, нейроэндокринные и ассоциированные соматические отличия типичной (меланхолической) и атипичной депрессии.
Следует отметить, что термин «атипичная» в приложении к депрессии с клинической точки зрения малоинформативен и, не отражая ни одну из характеристик этого состояния, свидетельствует только об одном признаке — альтернативности к типичной (меланхолической) депрессии. Подобный термин уже показал свою несостоятельность при характеристике антипсихотиков (атипичные противопоставляются типичным), когда по мере появления новых препаратов первоначальная концепция «атипии» все более и более размывается. Некоторые авторы [65, 79], подчеркивая, что атипичная депрессия — валидный, но гетерогенный феномен, предлагают заменить обозначение этой депрессии с «атипичной» на «немеланхолическую» (что по сути одно и то же) и ввести ее в DSМ-V с особым требованием дименсионального подхода к ее исследованиям. Между тем распространенность атипичной депрессии такова (см. табл. 1), что каков бы ни был термин, обозначающий подобные состояния, эта проблема не может остаться без внимания.
Смена парадигмы подхода к атипичной депрессии во многом связана с именами J. Angst [15, 16], H. Akiskal [9— 13] и F. Benazzi [22—25], научные представления которых отражают проблему аффективных расстройств в целом. H. Akiskal и O. Pinto [9] аргументировали парциальный возврат к униполярной концепции широкого спектра аффективных расстройств в рамках маниакальнодепрессивного психоза Е. Kraepelin. Их трактовка «концепции мягкого биполярного спектра» обеспечивает прототип этого заболевания, иллюстрируя полную клиническую феноменологию биполярных подтипов. По мнению H. Akiskal, классификация как «маятник» качнулась назад к унитарной концепции биполярного спектра аффектив-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009 |
95 |
ОБЗОРЫ
Таблица 1. Процент пациентов с атипичной депрессией с различными критериями диагностики
Авторы |
Размер выборки и характер исследо- |
Критерии атипичной депрессии |
% пациентов |
|
вания |
||||
|
|
|
||
Е. Horwath и соавт. [41] |
18 208, эпидемиологическое |
Переедание, сонливость |
15,7 |
|
R. Levitan и соавт. [50] |
653, включая большое депрессивное |
Переедание, сонливость |
17,2 |
|
|
расстройство |
|
|
|
K. Kendler и соавт. [43] |
1029, общая популяция |
Переедание, сонливость |
26,9 |
|
R. Sullivan и соавт. [81] |
2836 |
Переедание, сонливость, психомотор- |
36,6 |
|
|
|
ная ажитация |
|
|
V. Asnis и соавт. [18] |
114, амбулаторное наблюдение боль- |
Переедание, сонливость, «свинцо- |
29 |
|
|
ных с депрессией |
вый» паралич, сензитивность к не- |
|
|
|
|
приятию |
|
|
H. Robertson и соавт. [75] 109, наблюдения в стационаре больПереедание, сонливость, «свинцовый» |
28 (точно), 20 (возможно) |
|||
|
ных с депрессией |
паралич, сензитивность к неприятию |
|
|
S. Zisook и соавт. [91] |
1000, больные с большим депрессивПереедание, сонливость, истощение |
36 (с большим депрессивным |
||
|
ным расстройством и дистимией |
|
расстройством), |
|
|
|
|
43 (с дистимией) |
|
J. Angst и соавт. [15] |
4547, когортное |
Переедание, сонливость |
24 (с большим депрессивным |
|
|
|
|
расстройством) |
|
|
|
|
|
Таблица 2. Клинические, патофизиологические, нейроэндокринные, соматические особенности атипичной и типичной депрессии
Симптом |
Типичная депрессия |
Атипичная депрессия |
Уровень бодрствования |
Повышен |
Понижен |
Уровень тревоги |
Тревога |
Обычно отсутствует |
Реактивность к окружающему |
Отсутствует |
Есть |
Эмоциональная память |
Преобладает болевая эмоциональная память |
Вне связи с прошлым |
Когниция |
Депрессивная концентрация, персеверации |
Отсутствие концентрации |
Поведение |
Привычные модели поведения |
Отсутствие мотивации и активности |
Сильная корреляция с БРII |
Нет |
Есть |
HPA ось |
Центральная активация |
Центральная гипоактивность |
Кортикостероидный выброс |
Высокий |
Сниженный |
CRF |
Высокий |
Низкий |
Дексаметазоновый тест |
Выраженная супрессия |
Невыраженная супрессия |
Симпатическая активность |
Повышена |
Снижена |
Иммунные функции |
Иммуносупрессия |
Иммуноактивация |
Болезни сердца |
Преждевременная ишемическая болезнь сердца |
Преждевременная ишемическая болезнь |
|
|
сердца |
Остеопороз |
Преждевременный остеопороз |
Норма |
Инфекции, воспаление |
Повышение чувствительности к инфекциям |
Повышение чувствительности к воспале- |
|
|
нию |
Нейродегенерация |
Гиппокамп/медиальный префронтальный кортекс |
Не уточнено |
Масса тела |
|
|
индекс массы тела |
Нормальный |
Повышен |
мышечная масса |
Уменьшена (саркопения) |
Нормальна |
жировая масса |
Нормальна или снижена |
Увеличена |
Примечание. БРII — биполярное расстройство II типа; НРА ось — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось; CRF — кортикотропин-рилизинг фактор.
ных нарушений. Рассматривая доказательства, подтверждающие необходимость такого расширения биполярности, «поглощающего» большое депрессивное расстройство, ряд расстройств личности, например пограничное [13], ажитированную депрессию [10] и далее анорексию и булимию [53], деменцию [31, 61] (с предложением выделения биполярного расстройства VI типа), социального тревожного и панического расстройств (как отражения дисфорической мании или смешанной гипоманиакальной
симптоматики), обсессивно-компульсивного расстройства [70], мигрени [35], алкоголизма [54], расстройств поведения у детей (в том числе синдрома дефицита внимания) [30] и, наконец, аффективного темперамента [85], креативности и высокой одаренности [12], автор «переосмысливает» текущую классификацию аффективных заболеваний. Работы H. Akiskal являются еще одной моделью эпистемологического подхода в психиатрии [6], когда концепции автора довлеют над фактологическими дан-
96 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009 |
АТИПИЧНАЯ ДЕПРЕССИЯ
ными. Так, обзор литературы, посвященный «экспансии» биполярного расстройства в диагностические категории [69], показал недостаточность доказательств предлагаемых понятий биполярного спектра, «основанных на интерпретации описательных эпидемиологических данных высококлассными экспертами».
Связь атипичной депрессии с ритмологическими процессами различного уровня (ультрадианными, циркадианными, инфрадианными) подверждается многими исследованиями. Укорочение латентного периода REMстадии сна и ее перераспределение характерно для типичной и атипичной депрессий. Однако при атипичной депрессии, в отличие от типичной, наблюдается увеличение длительности ночного сна до 12 ч с или (иногда) без дневной сонливости. Это позволило F. Quitkin соавт. [74] говорить об уникальности паттерна сна при атипичной депрессии. Так как REM-сон и длительность сна находятся под строгим циркадианным контролем, паттерн такого сна отражает разбалансировку (а по некоторым данным — угнетение) циркадианной системы [28, 46].
О связи атипичной депрессии с сезонным паттерном течения депрессивного расстройства опубликовано множество работ [5]. Несмотря на сомнения в валидности самого диагноза сезонного депрессивного расстройства [59] (которое было выделено благодаря эффективности фототерапии) из-за наличия отчетливой сезонной вариации настроения/поведения в популяции [21], аффинитет атипичной депрессии к сезонному паттерну отчетливо прослеживается. Сходная симптоматология (гиперсомния, гиперфагия и др.) атипичной депрессии и депрессии с сезонным паттерном позволила бы J. Stewart и соавт. [79] заключить, что речь идет либо о подтипах одного состояния, либо просто об одном расстройстве, если бы не различная чувствительность к фототерапии. Однако в отношении эффективности этого метода лечения имеются разноречивые данные. Так, существует мнение, что не всем больным с сезонным депрессивным расстройством показана светотерапия: при «зимнем» паттерне, при котором характерно появление атипичной депрессии, такое лечение неэффективно в отличие от хорошего результата при «летнем» паттерне — с клинической картиной типичной депрессии [20, 84].
В концепции «мягкого биполярного спектра» атипичная депрессия заняла прочное место, служа как бы «мостом» между меланхолической (типичной) и биполярной депрессией [11] или маркером биполярного расстройства II типа [22]. Так, в исследовании F. Benazzi [24] депрессии с атипичными чертами при биполярном расстройстве II типа составляли 45,4%, а при униполярном — только 25,4%.
Все классификации «мягкого» биполярного спектра, предложенные J. Angst, H. Akiskal и F. Benazzi, включают атипичную депрессию как валидный подтип, подчеркивая ее близость к явлениям биполярности в ряду других клинических подтипов депрессивного расстройства — депрессии при биполярном расстройстве II типа, смешанной, ажитированной, меланхолической, сезонной, рекуррентной кратковременной депрессии, малого депрессивного и дистимического расстройства [25]. Наиболее полно биполярный спектр отражен в двойном подходе к аффективным состояниям с учетом континуума тяжести (от нормы к психотической депрессии) и континуума пропорциональности (от депрессии через 3 подгруппы бипо-
лярных расстройств к мании), предложенный J. Angst [16].
Включение атипичной депрессии в мягкий биполярный спектр и близость ее к биполярному расстройству II типа еще раз подчеркивает важность ритмологических процессов в ее возникновении, позволяя среди других гипотез патогенеза биполярных расстройств выделить главную, которой в настоящее время уделяется наибольшее внимание — концепцию дисрегуляции ритма. Еще в 1990 г. F. Goodwin и К. Jamison [38] предложили интегративную теорию биполярных расстройств, основанную на «модели нестабильности», которая является «фундаментальной дисфункцией при маниакально-депрессивном психозе». Ключевым компонентом, применимым к дисрегуляции ритмов в патофизиологии биполярных эпизодов, являются эмпирические данные, связанные с изменениями продолжительности и архитектоники сна, наблюдаемые как при депрессии, так и при мании [48, 86]. Эти изменения рассматриваются в более широком контексте циркадианного дисбаланса при биполярном расстройстве, который включает изменения в 24-часовых паттернах нейрогормонов и других биологических показателей. Ведущее значение в преципитации новых эпизодов биполярной болезни придается влиянию экзогенных стрессов на циркадианную систему (примером чего является частота инверсии аффекта при Jet Leg), в том числе взаимоотношению психосоциальных стрессов (и одинаково важных нестрессовых событий обыденной жизни) с изменениями биологических ритмов. Рутинные изменения в жизни человека, именованные С. Ehlers и соавт. [32, 33] «социальными ритмами», которые расцениваются слабыми и малозначимыми с психологической точки зрения, могут являться значительным стрессом при попытке организма поддержать или приспособить к ним синхронизацию ритмологических процессов — сна/бодрствования, аппетита и других витальных функций. Эти факторы среды с патофизиологической точки зрения рассматриваются как датчики ритма (zeitgebers) [17]. Более современные гипотезы патогенеза биполярных расстройств рассматривают нарушения экзогенной цикличности как триггерные факторы для лиц, характеризующихся особой эндогенной цикличностью (нестабильным аффективным темпераментом — циклотимия) [19, 47]. Такое понимание биполярных расстройств и близкой к ним атипичной депрессии возвращает нас к началу статьи, где говорилось о «когнитивной» функции циркадианных ритмов.
Проблема эндогенной цикличности позволяет предположить, что дисрегуляция циркадианной системы с клиническими симптомами нарушения цикла сон/бодрствование наблюдается не только в течении атипичной депрессии, но и достаточно распространена в популяции, служа возможным предиктором наступления патологического состояния. В этом отношении целесообразно выделение 3 групп клинических и нейробиологических коррелятов синдромальной активности, связанных с депрессивным состоянием. Первые — это предикторы, связанные с болезненным состоянием, т.е. те нарушения, которые манифестируют, главным образом, в течении симптоматической экзацербации — такие как тяжесть депрессивного состояния, гиперактивация гипоталамо- гипофизарно-адреналовой оси, выраженные циркадианные ритмы вегетативной активности, увеличение длительности 1-й стадии сна, укорочение латентного периода
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009 |
97 |
ОБЗОРЫ
REM-стадии сна и увеличение его плотности и т.д. Вторые — это предикторы, независимые от состояния, т.е. расстройства, которые сохраняются после наступления ремиссии, например инсомнические (гиперсомнические) расстройства в структуре симптоматической ремиссии как предикторы обострения/рецидива. Об этом свидетельствуют исследования, посвященные остаточной симптоматике при терапии депрессивных состояний [1]. Третьи — это биологические маркеры состояний (locus minoris resistentiae), которые обнаруживаются еще до начала первого депрессивного эпизода или среди близких биологических родственников, находятся под генетическим контролем, проявляя наибольшую уязвимость к началу болезни, или идентифицируются как популяционный риск. К таким маркерам, например, относится биоритмологический тип человека (предиктор инсомнии, депрессии). Например, показано, что у больных с расстройствами сна в большей степени нарушаются характеристики диссомнии (пре-, интраили постсомнические расстройства), присущие их биоритмологическому типу в норме на уровне тенденции, и эти же характеристики являются наиболее резистентными к психофармакотерапии, редуцируясь
лишь в пределах восстановления параметров определенного биоритмологического типа [2].
Практический аспект этих гипотез заключается в необходимости выбора препарата для терапии атипичной депрессии с учетом двух ее составляющих — собственно депрессии и звеньев патогенеза, связанных с ее близостью к явлениям десинхронизации циркадианных ритмов при циклическом и биполярном течении аффективных расстройств. В этом отношении привлекает к себе внимание вальдоксан (агомелатин), обладающий двумя механизмами действия — традиционным (антагонист серотониновых 5-HT2С-рецепторов) и новым (агонист рецепторов мелатонина MT1 и MT2), что открывает новые возможности для терапии атипичной депрессии. Cинергизм двух указанных механизмов рассматривается как уникальная возможность к ресинхронизации нарушенных циркадианных ритмов. Отдельные исследования уже указывают на эффективность вальдоксана при терапии сезонного аффективного расстройства, протекающего с клинической картиной атипичной депрессии.
ЛИТЕРАТУРА
1.Аведисова А.С. Ремиссия при терапии антидепрессантами: признак стабилизации состояния или признак снижения активности процесса? Психиат и психофармакотер 2008; 4: 33—37.
2.Аведисова А.С. Терапия расстройств сна: Современные подходы к назначению гипнотиков. М: МИА 2008; 112.
3.Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Марачев М.П. и др. Циркадианные ритмы: типичная и атипичная депрессия. Результаты анкетного исследования Циркадиан-II. Психиат и психофармакотер (в печати).
4.Козловский В.Л. Лекарственная резистентность в психиатрии — проблема патофизиологии или фармакологии? Журн неврол и психиат 2009; 109: 1: 85—89.
5.Медведев В.Э. Депрессивные фазы с осенне-зимним сезонным ритмом (клиника и терапия): Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М 2005; 24.
6.Морозов B.М. Эпистемология и психиатрия. М 2007.
7.Мосолов С.Н. Атипичные депрессии. Медицина для всех 1997; 2: 4.
18.Asnis G.M., McGinn L.K., Sanderson W.C. Atypical depression: clinical aspects and noradrenergic function. Am J Psychiat 1995; 152: 31—36.
19.Azorin J.M., Akiskal H., Hantouche E. The mood-instability hypothesis in the origin of mood-congruent versus mood-incongruent psychotic distinction in mania: validation in a French National Study of 1090 patients. J affective disorders (published in Netherlands) 2006; 96: 3: 165—175.
20.Bauer M.S., Dunner D.L. Validity of seasonal pattern as a modifier for recurrent mood disorders for DSM-IV. Compr Psychiat 1993; 34: 159—170.
21.Beckham E.F., Leber W.R., Youll L.K. The diagnostic classification of depression. In: Handbook of depression. 2d ed. E.E. Beckham, W.R. Leber (eds.). New York 1995; 36—60.
22.Benazzi F. Depression with DSM-IV atypical features: a marker for bipolar II disorder. Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 2000; 250: 53—55.
23.Benazzi F. Can only reversed vegetative symptoms define atypical depression? Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 2002; 252 : 288—293.
24.Benazzi F., Novick J.S. Atypical depression: category or specifier? J Clin Psychiat 2006; 67: 6: 996—997.
8.Смулевич А.Б., Иванов С.В. Депрессия и биологические ритмы: анкет25. Benazzi F. Various forms of depression. Dialogues in clinical neuroscience
ное исследование ЦИРКАДИАН-I. Психиат и психофармакотер 2008; 6: 10—15.
9.Akiskal H.S., Pinto О. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiat Clin North Am 1999; 22: 3: 517—534.
10.Akiskal H.S., Benazzi F., Perugi G., Rihmer Z. Agitated «unipolar» depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the an- tidepressant-suicide controversy. J Affect Disord 2005; 85: 3: 245—258.
11.Akiskal H.S., Benazzi F. Atypical depression: a variant of bipolar II or a bridge between unipolar and bipolar II? J Affect Disord 2005; 84: 2: 209— 217.
12.Akiskal H.S., Akiskal K.K. In search of Aristotle: Temperament, human nature, melancholia, creativity and eminence. J Affect Disord 2007; 100: 1—3: 1—6.
13.Akiskal H.S. Demystifying Borderline Personality: The Cyclothymic-Bipo- lar II Connection. 2007.
14.Andrews G., Slade M.D., Sunderland M. et al. Issues for DSM-V: Simplifying DSM-IV to Enhance Utility: The Case of Major Depressive Disorder. Am J Psychiat 2007; 164: l784—1785.
15. Angst J., Gamma A., Sellaro R. et al. Toward validation of atypical depression in the community: results of the Zurich cohort study. J Affect Disord 2002; 72: 2: 125—138.
16.Angst J. The bipolar spectrum. Br J Psychiat 2007; 190: 189—191.
17.Aschoff J. Handbook of Behavioral Neurobiology. New York: Plenum Press 1981.
2006;8: 2: 151—161.
26.Borbely A.A., Tobler I., Loepfe M. et al. All night spectral analysis of the sleep EEG in untreated depressives and normal controls. Psychiat Res 1984; 12: 27—33.
27.Casper R.C., Redmond D.E.Jr., Katz M.M. et al. Somatic symptoms in primary affective disorder: presence and relationship to the classification of depression. Arch Gen Psychiat 1985; 42: 1098—1104.
28.Chellappa S.L., SchroEder C., Cajochen Ch. Chronobiology, excessive daytime sleepiness sand depression: Is there a link? Sleep Medicine 2008; www. elsevier.com/locate/sleep
29.Cindy L., Ehlers Ph.D., David J. et al. Biological rhythms and depression: The role of zeitgebers and zeitstorers. Depression 2008 1: 6:285—293.
30.Dilsaver S.C., Henderson-Fuller S., Akiskal H.S. Occult mood disorders in 104 consecutively presenting children referred for the treatment of atten- tion-deficit/hyperactivity. J Clin Psychiat 2003; 64: 1170—1176.
31.Dorey J.M., Beauchet O., Anterion Th.C. et al. Behavioral and psychological symptoms of dementia and bipolar spectrum disorders: review of the evidence of a relationship and treatment implications. CNS spectrums 2008; 13: 9: 796—803.
32.Ehlers C.L., Frank E., Kupfer D.J. Social zeitgebers and biological rhythms: a unified approach to understanding the etiology of depression. Arch Gen Psychiat 1988; 45: 948—952.
33.Ehlers C.L., Kupfer D.J., Frank E., Monk T.H. Biological rhythms and depression: the role of zeitgebers and zeitstorers. Depression 1993; 1: 285— 293.
98 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009 |
АТИПИЧНАЯ ДЕПРЕССИЯ
34.Ehnvall A., Mitchell P.B., Hadzi-Pavlovic D. et al. Pain during depression and relationship to rejection sensitivity. Acta Psychiatrica Scandinavica 2000 119: 5: 375—382.
35.Fasmer O.B., Akiskal H.S., Hugdahl К., Oedegaard K.J. Non-right-handed- ness is associated with migraine and soft bipolarity in patients with mood disorders. J Affect Disord 2008; 108: 3: 217—224.
36.Gold P.W., Chrousos G.P. Organization of the stress system and its dysregulation in melancholic and atypical depression: high vs low CRH/NE states. Mol Psychiat 2002; 7: 3: 254—275.
37.Goodwin F.K., Wirz-Justice A., Wehr T. Evidence that the pathophysiology of depression and the mechanism of action of antidepressant drugs involve alterations in circadian rhythms. Adv Biochem Psychopharmacol 1982; 31: 1—11.
38.Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness. Oxford: Oxford University Press 1990.
39.Gunderson J.G., Phillips K.A. A current view of the interface between borderline personality disorder and depression. Am J Psychiat 1991; 148: 967— 975.
40.Hallberg F. Physiological considerations underlying rhythmicity with special reference to emotional illness. In: Cycles biologique et psychiatriei. Paris 1968.
41.Horwath E., Johnson J., Weissman M.M., Hornig C.D. The validity of major depression wijh atypical features based on a community study. J Affect Dis 1992; 26: 2: 117—125.
42.Kellner M., Yehuda R. Do panic disorder and posttraumatic stress disorder share a common psychoneuroendocrinology? Psychoneuroendocrinology 1999; 24: 485—504.
43.Kendler K.S., Eaves U., Walters Е.Е. et al. The Identification and Validation of Distinct Depressive Syndromes in a Population-Based Sample of Female Twins. Arch Gen Psychiat 1996; 53: 5: 391—399.
44.Klein D.F., Fink M. Psychiatric reaction patterns to imipramine. Am J Psychiat 1962; 119: 432—438.
45.Klein D.F., Davis J.M. Diagnosis and Drug Treatment of Psychiatric Disorders. Baltimore, МD: Williams and Wilkins 1969.
46.Klein D.F., Stewart J. Genes and Environment: Nosology and Psychiatry. Neurotox Res 2004; 6: 1: 11—16.
47.Koukopoulos A., Sani G., Koukopoulos A.E. et al. Endogenous and exogenous cyclicity and temperament in bipolar disorder: review, new data and hypotheses. J Affect Dis 2006; 96: 3: 165—175.
48.Kupfer D.J., Foster F.G., Detre T.P. Sleep continuity changes in depression. Dis Nerv Syst 1973; 34:192–195.
49.Lascelles R.G. Atypical facial pain and depression. Br J Psychiat 1966; 112: 651—659.
50.Levitan R.D., Lesage A., Parikh S.V. et al. Reversed neurovegetative symptoms of depression: a community study of Ontario. Am J Psychiat 1997; 154: 934—940.
51.Liebowitz M.R., Klein D.F. Hysteroid dysphoria. Psychiat Clin North Am 1979; 2: 555—575.
52.Liebowitz M.R., Quitkin F.M., Stewart J.W. et al. Phenelzine v imipramine in atypical depression: a preliminary report. Arch Gen Psychiat 1984; 41: 669—677.
53.Lunde A.V., Fasmer O.B., Akiskal K.K. The relationship of bulimia and anorexia nervosa with bipolar disorder and its temperamental foundations. J Affect Dis 2009; 115: 3: 309—314.
54.Maremmani I., Pacini M., Perugi G. et al. Addiction and the Bipolar Spectrum: Dual Diagnosis With a Common Substrate? Addictive Disorders & Their Treatment 2004; 3: 4: 156—164.
55.Matza L., Revicki D., Davidson J., Stewart J. Depression With Atypical Features in the National Comorbidity Survey. Classification, Description, and Consequences. Arch Gen Psychiat 2003; 60: 817—826.
56.Minors D.S., Waterhouse J.M. Circadian rhythms and their mechanisms. Experientia 1986; 42: 1—13.
57.Moore-Ede M.C. Physiology of the circadian timing system: predictive versus reactive homeostasis. Am J Physiol 1986; 250: 735—752.
58.Murck H. Atypical depression spectrum disorder — neurobiology and treatment. Acta Neuropsychiatrica 2003; 15: 4: 227—241.
59.Murray G.W., Hay D.A., Armstrong S.M. Personality and Individual Differences 1995; 19: 5: 613—617.
60.Naitoh P. Chronobiologic approach for optimising human performance. In: F.M. Brown, R.C.Graeber. Rhythmic aspects of behaviour. Hillsdale, NJ 1982; 41—103.
61.Ng B., Camacho A., Lara D.R. et al. A case series on the hypothesized connection between dementia and bipolar spectrum disorders: Bipolar type VI? J Affect Dis 2008; 107: 1—3: 307—315.
62.Oatley K. Circadian rhythms and representations of the environment in motivational systems. In: D.J. McFarland Motivational control systems analysis. London 1974.
63.Oatley K. Perceptions and representations. London 1978.
64.Papousek M. Chronobiologische Aspekte der Zyklothymie. Fortschr Neurol Psychiat 1975; 43: 381—440.
65.Parker G. Classifying Depression: Should Paradigms Lost Be Regained? Am J Psychiat 2000; 157: 1195—1203.
66.Parker G., Kay R., Philip M. et al. Atypical Depression: A Reappraisal. Am J Psychiat 2002; 159: 1470—1479.
67.Parker G., Manicavasagar V., Crawford J. et al. Assessing personality traits associated with depression: the utility of a tiered model. Psychological Med 2006; 36: 1131—1139.
68.Parker R.R. Atypical Depression: A Reappraisal. Am J Psychiat 2002; 159: 1470—1479.
69.Patten S.B., Joel P. The Bipolar Spectrum — A Bridge Too Far? Can J Psychiat 2008; 53: 11: 762—768.
70.Perugi G., Akiskal H.S., Toni C. et al. The temporal relationship between anxiety disorders and (hypo)mania: a retrospective examination of 63 panic, social phobic and obsessive-compulsive patients with comorbid bipolar disorder. J Affect Dis 2001; 67: 1—3: 199—206.
71.Pollitt J.D. Suggestions for a physiological classification of depression. Br J Psychiat 1965; 111: 489—495.
72.Pollitt J., Young J. Anxiety state or masked depression? a study based on the action of monoamine oxidase inhibitors. Br J Psychiat 1971; 119: 143—149.
73.Posternak M.A., Zimmerman M. Partial validation of the atypical features subtype of major depressive disorder. Arch Gen Psychiat 2002; 59: 70—76.
74.Quitkin F.M., Rabkin J.G., Stewart J.W. et al. Sleep of atypical depressives. J Affect Disord 1985; 8: 1: 61—67.
75.Robertson H.A., Lam R.W., Stewart J.N. et al. Atypical depressive symptoms and clusters in unipolar and bipolar depression. Acta Psychiat Scandinavica 1996; 94: 421—427.
76.Sargant W. The treatment of anxiety states and atypical depressions by the monoamine oxidase inhibitor drugs. J Neuropsychiat 1962; 3: Suppl 1: S96—103.
77.Schulz H., Lund R. On the origins of early REM episodes in the sleep of depressed patients; a comparison of 3 hypotheses. Psychiat Res 1985; 16: 65—77.
78.Siever L.J., Davis K.L. Overview: toward a dysregulation hypothesis of depression. Am J Psychiat 1985; 142: 1017—1031.
79.Stewart J.W., McGrath P.J., Quitkin F.M., Klein D.F. Atypical depression: current status and relevance to melancholia. Acta Psychiat Scandinavica 1990; 115: 433: 58—71.
80.Stewart J.W., McGrath P.J., Rabkin J.G., Quitkin F.M. Atypical depression: a valid clinical entity? Psychiat Clin North Am 1993; 16: 479—495.
81.Sullivan P.F., Kessler R.C., Kendler K.S. Latent Class Analysis of Lifetime Depressive Symptoms in the National Comorbidity Survey. Am J Psychiat 1998; 155: 1398—1406.
82.Thase M.E., Carpenter L., Kupfer D.J., Frank E. Clinical significance of reversed vegetative subtypes of recurrent major depression. Psychopharmacol Bull 1991; 27: 17—22.
83.Tsigos C., Chrousos G.P. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. J Psychosom Res 2002; 53: 4: 865—871.
84.Van Praag H.M. «Make-believes» in psychiatry, or, the perils of progress. New York: Brunner-Mazel 1993; 167—214.
85.Vázquez G.H., Kahn C., Schiavo C.E. et al. Bipolar disorders and affective temperaments: A national family study testing the «endophenotype» and «subaffective» theses using the TEMPS-A Buenos Aires. J Affect Disord 2008; 108: 1—2: 25—32.
86.Wehr T.A., Goodwin F.K. Biological rhythms in manic-depressive illness, in Circadian Rhythms in Psychiatry, Psychobiology and Psychopathology. T.A Wehr, F.K. Goodwin (eds.). Pacific Grove, CA 1983; 2: 129—184.
87.West E.D., Dally P.J. Effects of iproniazid in depressive syndromes. Br Med J 1959; 1: 1491—1494.
88.Wever R.A. Behavioural aspects of circadian rhythms. In: F.M. Brown, R.C. Graeber (eds.). Rhythmic aspects of behaviour. Hillsdale, NJ 1982; 105— 171.
89.Wirz-Justice А. Хронобиология и аффективные расстройства (расширенный реферат). Психиат и психофармакотер 2007; 9: 1.
90.von Zerssen D. Chronobiology of depression. In: J. Angst (ed.). The origins of depression. Berlin: Springer 1983; 253—271.
91.Zisook S., Shuchter S.R., Gallagher T., Sledge P. Atypical depression in an outpatient psychiatric population. Depression 1993; 1: 268—274.
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009 |
99 |