Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
13
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
98.86 Кб
Скачать

Атипичная депрессия как модель для изучения ритмологических процессов

Д.м.н., проф., рук. отд. А.С. АВЕДИСОВА

Atypical depression as a model for studying rhythmologic processes

A.S. AVEDISOVA

Отделение новых средств и методов терапии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Ключевые слова: атипичная депрессия, биологические ритмы, биполярный спектр, вальдоксан.

Key words: biological rhythms, atypical depression, bipolar spectrum, valdoxane.

Интерес к вопросу о роли биологических ритмов в патогенезе психических расстройств, главным образом депрессии, существовал давно. Однако введенные в заблуждение словом ритм, исследователи чаще всего рассматривали циркадианные (циркадные) ритмы просто как периодические колебания биологических процессов, влияющих на различные функции организма человека. Такая точка зрения входит в противоречие с современным представлением об этом феномене, который рассматривается как некий фундаменальный процесс, обеспечивающий организацию процессов, протекающих во внутренней среде организма в соответствии с ключевыми обстоятельствам внешней среды [57, 62]. Циркадианные ритмы не просто средство поддержания динамического равновесия физиологических функций, т.е. гомеостаза. Они «содержат» сведения об окружающей среде, раскрывая «полезную» информацию о ней в биологических системах, тем самым формируя «прототип познания»[63]. Циркадианные ритмы обеспечивают также структурирование биологических функций в соответствии с информацией об окружающей среде (например, ритм сон — бодрствование параллелен суточному световому циклу), предупреждая о «вводе» в действие тех или иных физиологических функций (сердечная деятельность, температурный режим, пищеварительные функции, сон или бодрствование и т.д.). В таком понимании циркадианная система расширяет представление о гомеостазе, позволяя управлять основными физиологическими функциями, «включая» или «выключая» их по требованию или по необходимости. Если у животных такими ключевыми обстоятельствами являются световые и температурные циклы, то у человека, по мнению P. Naitoh [60], D. Minor и J. Waterhouse [56] — социальные явления, поскольку даже восход и закат солнца имеют для него прежде всего социальное значение, связанное с функционированием в общественной среде. Эта функция циркадианных ритмов, названная этими автора-

ми «когнитивной», определяет некую гибкость поведения человека, позволяя ему, например, вставать вечером, работать в течение ночи и принимать пищу в необычное время и т.п.

Гипотеза дезинтеграции циркадианных ритмов при их «конфликте» с внешними условиями («средовые дезинтеграторы»), например при сменной работе, длительных перелетах со сменой часовых поясов (Jet Leg), широко обсуждается в литературе последних десятилетий в связи с патогенезом аффективных расстройств. В отличие от нейрохимической (аминной) теории возникновения депрессивных нарушений эта гипотеза в большей степени проливает свет на возникновение сезонного паттерна депрессий, периодичность их повторения, специфические нарушения сна, суточные вариации состояния. В этом отношении она лишь ждала своей очереди в научном подтверждении, а именно — в появлении антидепрессанта, для которого влияние на циркадианный механизм было бы ключевым. Между тем еще в 1985 г. появились исследования L. Siever и K. Davis [78], в которых нейрохимические нарушения при депрессивных расстройствах определялись не в терминах дефицита или избыточности уровня основных нейромедиаторов, а как дисрегуляция, связанная с циркадианной системой.

Гипотезы дезинтеграции циркадианных ритмов, происходящей благодаря сдвигу фазы [37, 64], дезинтеграции ритма [40], снижению амплитуды ритма [77], дефициту фактора сна [26], не соответствующему резонансу («опережению по фазе») [90], в современном представлении скорее сопряжены, чем конкурентны. Термин «дезинтеграция» в большей степени соответствует понятию рассогласования ритмической организации, при которой происходит десинхронизация одних процессов по отношению к другим. При этом потеря их гармонизации может характеризоваться у одних лиц снижением амплитуды, у других — сдвигом фазы, у третьих — потерей мощности и

© А.С. Аведисова, 2009

e-mail: aavedisova@mail.ru

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:12:93

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

93

ОБЗОРЫ

т.д. Существует предположение, что при аффективных расстройствах происходит последовательная «поломка» механизмов внутреннего порядка и, как следствие этого, физиологические системы, которые в норме сопряжены друг с другом, не координируются. Это приводит к непереключаемости многих физиологических функций в соответствии с требованиями внешней среды, сопровождающейся общей потерей витальности. Основной вопрос при таком подходе состоит в том, каков предел прочности центральных регулирующих функций, за которым следует их поломка. По мнению R. Wever [88], необходимый баланс достигается в состоянии, при котором ритмы не являются жестко синхронизированными, но в то же время не десинхронизируются, обеспечивая тем самым состояние «взаимной внутренней относительной координации». Неудачи переключения физиологических функций по требованию, как это должно происходить в нормальном регулирующем паттерне, приводит к появлению соответствующих поведенческих феноменов — явлений бездействия/спячки или постоянной бодрствующей активности (реализуемых в состоянии депрессии или мании). Гипотеза о дисфункции циркадианного ритма при аффективных расстройствах приложима, таким образом, и к депрессии, и к мании.

Представление о вовлечении дисрегуляции циркадианного ритма в патогенез депрессии привело к естественному предположению о возможном влиянии антидепрессантов на биоритмологическую организацию. Этому способствовала уникальность самого класса антидепрессантов, которые в отличие от антипсихотиков (блокада D2рецепторов), анксиолитиков и гипнотиков (модуляция ГАМК-бензодиазепинового комплекса), лишены общих острых поведенческих эффектов, а их нейрохимические эффекты часто множественны и даже противоположны (например, повышение и снижение отдельных этапов серотонинергической нейротрансмиссии в механизме действия препаратов одного и того же терапевтического класса — селективные ингибиторы и стимуляторы обратного захвата серотонина) [4]. Несмотря на это соответствующие препараты имеют отчетливый антидепрессивный эффект. Одна из гипотез механизма действия антидепрессантов состоит в том, что этот специфический тимоаналептический эффект является результатом их действия не просто на нейрохимические механизмы (блокада или стимуляция обратного захвата моноаминов) или субстраты (рецепторы), а на определенную физиологическую систему — циркадианную. Если бы эта гипотеза была доказанной, то и другие не ясные до настоящего времени аспекты применения антидепрессантов стали бы понятными. Например, отсроченность (латентность) начала действия этих препаратов могла бы быть объяснена последовательностью восстановления различных ритмичных физиологических и поведенческих процессов — одних раньше, других позже, но всех в пределах 2—3 нед в отсутствие конкурирующих сигналов. В современной литературе имеется множество подтверждений этому предположению [29, 89].

Клиницисты всегда интересовались и отмечали значительную роль ритмических процессов в возникновении психических расстройств. Достаточно сослаться на результаты выполненных в последующие годы программ «Циркадиан I» [8] и «Циркадиан II» [3], в которых практически все психиатры и врачи общей практики отмечали

связь возникновения психической патологии, особенно аффективных расстройств, с биологическими ритмами, выделяя главный из них — циркадианный.

Сопряженность симптоматики депрессивного расстройства с ритмологическими процессами всех уровней (ультрадианными, циркадианными, инфрадианными) несомненна. Депрессии характеризуются циклическим, рекуррентным течением (депрессивный и маниакальный периоды образуют фазу, а фаза вместе с бессимптомным периодом составляют цикл); ритмичностью проявления заболевания (максимально в апреле и октябре, минимально в июле и декабре — январе); суточным ритмом колебания депрессивного настроения, ряда вегетативных и поведенческих симптомов; изменением ритмичности фаз сна (уменьшением латентного периода REMфазы и др.).

В качестве примера модели вовлеченности циркадианных ритмов в патогенез депрессии, с нашей точки зрения, может использоваться концепция атипичной депрессии. Эта концепция возникла в 1959 г. благодаря успехам психофармакологии. Подобно D. Klein [4], M. Fink [40], которые, применяя имипрамин у больных с тревогой, сумели путем выделения различных «психиатрических» реакций на имипрамин клинически разграничить генерализованную и паническую тревогу, английские психиатры. E. West и P. Dally [87], используя ипрониазид (ингибитор МАО) у больных с депрессией, выделили группу пациентов с особыми клиническими характеристиками и чувствительностью именно к этой группе антидепрессантов, а не к трициклическим или ЭСТ. Такая депрессия характеризовалась атипичными симптомами, отличающимися от классической эндогенной депрессии, и напоминала тревожную истерию со вторичной депрессией. Они писали: «Мы в последние 2 года использовали ипрониазид у более чем 500 пациентов и в результате выделили группу пациентов с атипичным депрессивным статусом, иногда сходным с тревожной истерией со вторичной депрессией, который, кажется, является специфичным и почти полностью редуцируется под действием ипрониазида после неудачи применения другой терапии».

На протяжении последующих двух десятилетий была введена дефиниция атипичной депрессии, которая рассматривалась разными авторами то с акцентом на тревогу, то на особую структуру личности таких пациентов или на хронические болевые симптомы [49], то на вегетативные нарушения. Так, в 1969 г. D. Klein [4], J. Davis [45], подчеркивая отсутствие меланхолических эндогенных черт при атипичной депрессии, дополнили ее дефиницию такими характеристиками, как истероидная дисфория с проявлениями «черствости», равнодушия и поверхностности эмоций, сопровождающихся компенсирующей их гиперфагией и гиперсомнией. Полагая, что истероидная дисфория является отдельным подтипом атипичной депрессии, авторы описали следующую, в дальнейшем вошедшую в ключевые характеристики этого состояния, черту таких больных — пристрастие к вниманию, одобрению и признанию, сопровождающееся уязвимостью к неприятию. В этом случае J. Gunderson и K. Phillips [39] характеризовали депрессию, как «опустошенную», в отличие от депрессии с чувством вины — меланхолической. В соответствии с другой точкой зрения, отстаиваемой многими авторами [71, 72], атипичная депрессия прежде всего характеризуется противоположными типичной депрессии

94

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

АТИПИЧНАЯ ДЕПРЕССИЯ

вегетативными симптомами, такими как повышение аппетита, массы тела и либидо, дневная сонливость.

Решающим событием для «судьбы» атипичной депрессии явилось проведение в Колумбийском университете США в 1980—1990 гг. исследований, посвященных этой проблеме [45, 76]. Критерии для атипичной депрессии, предложенные группой исследователей, были признаны психиатрическим сообществом и вошли в перечень DSМ-IV. К ним относятся: критерий А — реактивность настроения и критерий В — по крайней мере 2 из следующих ассоциированных симптомов — гиперфагия, гиперсомния, «свинцовый» паралич и сензитивность к неприятию.

Новый интерес к проблеме атипичной депрессии связан с переосмыслением критериев диагностики аффективных расстройств и их концептуализацией в преддверии введения DSМ-V как расстройств депрессивного или мягкого биполярного спектров. Критерии атипичной депрессии стали вновь подвергаться сомнению. Основной критерий, реактивность настроения, после результатов ряда исследований стал отвергаться как первостепенный [27, 82, 91]. Так, G. Parker и соавт. [68] выявили отсутствие корреляции реактивности настроения с критериями В, а M. Posternak и M. Zimmerman [73] показали, что 80% амбулаторных рекуррентных типичных депрессий сопровождаются реактивностью настроения.

На смену реактивности настроения — ключевого симптома при диагностике атипичной депрессии по критериям DSM-IV — пришла такая характеристика состояния, как сензитивность к неприятию [51, 52] с идеализацией романтических отношений, эйфоричной влюбленностью, чрезмерной восторженностью и особой чувствительностью к интерперсональным взаимоотношениям вплоть до истощаемости (так называемое «эксбиционистское поведение»), а также повышением аппетита и сонливостью. В понятие «сензитивность к неприятию» при этом включаются нередко наблюдаемые у таких пациентов социальная фобия и избегающее расстройство личности [80]. Атипичная депрессия в соответствии с этими представлениями рассматривается не просто как инверсия меланхолической, а как депрессия у личностей с особым уязвимым стилем, включая экстернализацию и интернализацию проявлений [65, 67]. В соответствии с этим выделяются 2 личностных подтипа: экстернальный с высоким уровнем тревоги, раздражительностью, эмоциональной дисрегуляцией с дисфориями, дурным настроением и самолюбованием и интернальный с отсутствием эмпатии, чувствительностью к своим правам (часто с фрустрационной нетерпимостью), тревожной озабоченностью, перфекционизмом, «холодностью», социальным избеганием (повышенной застенчивостью или избегающим поведением), самокритицизмом и сензитивностью к неприятию. Сензитивность к неприятию, по результатам этих исследований [66], имеет высокую степень корреляции с гиперсомнией (p=0,02), повышением массы тела и «свинцовым» параличом (p=0,03), а также, по результатам другого исследования, — с болевым синдромом [34].

Другая реконструкция критериев атипичной депрессии предложена J. Angst [15], F. Benazzi [23]. В Цюрихское когортное исследование [15] были включены 591 больной с аффективными расстройствами, при наблюдении которых были верифицированы 7 различных критериев атипичной депрессии на основе комбинаций вегетативных

симптомов и реактивности настроения. Наиболее сензитивными и имеющими высокие степени корреляции с полом, биполярностью и анамнезом мании оказались 2 критерия — переедание и сонливость. В результате этого и других наблюдений (они представлены в табл. 1) F. Benazzi предложил новые упрощенные критерии атипичной депрессии, для диагностики которой необходимо наличие только 2 симптомов — переедания и сонливости (необходимость упрощения критериев для диагностики депрессии при оптимизации DSМ уже высказывается в настоящее время) [14]. По этим критериям L. Matza и соавт. [55] было выполнено исследование коморбидности, которое показало валидность выбранных оценочных признаков, позволивших идентифицировать атипичную депрессию, которая, в отличие от типичной, чаще наблюдается у женщин, возникает в более раннем возрасте и сопровождается более высоким суицидальным риском. Еще одно исследование подтвердило упрощенные критерии атипичной депрессии [73], для которой были характерны преобладание лиц женского пола, ранний возраст начала, более длительное течение и коморбидность с агорафобией, социальной фобией, ипохондрией и дисморфофобией. Таким образом, именно инверсия вегетативных симптомов рассматривается в настоящее время как индикатор атипичной депрессии, дистанцируя ее по этим характеристикам от типичной.

Множество выполненных разными авторами исследований [7, 36, 42, 58, 83] обобщены в табл. 2, они подтверждают клинические, биологические, нейроэндокринные и ассоциированные соматические отличия типичной (меланхолической) и атипичной депрессии.

Следует отметить, что термин «атипичная» в приложении к депрессии с клинической точки зрения малоинформативен и, не отражая ни одну из характеристик этого состояния, свидетельствует только об одном признаке — альтернативности к типичной (меланхолической) депрессии. Подобный термин уже показал свою несостоятельность при характеристике антипсихотиков (атипичные противопоставляются типичным), когда по мере появления новых препаратов первоначальная концепция «атипии» все более и более размывается. Некоторые авторы [65, 79], подчеркивая, что атипичная депрессия — валидный, но гетерогенный феномен, предлагают заменить обозначение этой депрессии с «атипичной» на «немеланхолическую» (что по сути одно и то же) и ввести ее в DSМ-V с особым требованием дименсионального подхода к ее исследованиям. Между тем распространенность атипичной депрессии такова (см. табл. 1), что каков бы ни был термин, обозначающий подобные состояния, эта проблема не может остаться без внимания.

Смена парадигмы подхода к атипичной депрессии во многом связана с именами J. Angst [15, 16], H. Akiskal [9— 13] и F. Benazzi [22—25], научные представления которых отражают проблему аффективных расстройств в целом. H. Akiskal и O. Pinto [9] аргументировали парциальный возврат к униполярной концепции широкого спектра аффективных расстройств в рамках маниакальнодепрессивного психоза Е. Kraepelin. Их трактовка «концепции мягкого биполярного спектра» обеспечивает прототип этого заболевания, иллюстрируя полную клиническую феноменологию биполярных подтипов. По мнению H. Akiskal, классификация как «маятник» качнулась назад к унитарной концепции биполярного спектра аффектив-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

95

ОБЗОРЫ

Таблица 1. Процент пациентов с атипичной депрессией с различными критериями диагностики

Авторы

Размер выборки и характер исследо-

Критерии атипичной депрессии

% пациентов

вания

 

 

 

Е. Horwath и соавт. [41]

18 208, эпидемиологическое

Переедание, сонливость

15,7

R. Levitan и соавт. [50]

653, включая большое депрессивное

Переедание, сонливость

17,2

 

расстройство

 

 

K. Kendler и соавт. [43]

1029, общая популяция

Переедание, сонливость

26,9

R. Sullivan и соавт. [81]

2836

Переедание, сонливость, психомотор-

36,6

 

 

ная ажитация

 

V. Asnis и соавт. [18]

114, амбулаторное наблюдение боль-

Переедание, сонливость, «свинцо-

29

 

ных с депрессией

вый» паралич, сензитивность к не-

 

 

 

приятию

 

H. Robertson и соавт. [75] 109, наблюдения в стационаре больПереедание, сонливость, «свинцовый»

28 (точно), 20 (возможно)

 

ных с депрессией

паралич, сензитивность к неприятию

 

S. Zisook и соавт. [91]

1000, больные с большим депрессивПереедание, сонливость, истощение

36 (с большим депрессивным

 

ным расстройством и дистимией

 

расстройством),

 

 

 

43 (с дистимией)

J. Angst и соавт. [15]

4547, когортное

Переедание, сонливость

24 (с большим депрессивным

 

 

 

расстройством)

 

 

 

 

Таблица 2. Клинические, патофизиологические, нейроэндокринные, соматические особенности атипичной и типичной депрессии

Симптом

Типичная депрессия

Атипичная депрессия

Уровень бодрствования

Повышен

Понижен

Уровень тревоги

Тревога

Обычно отсутствует

Реактивность к окружающему

Отсутствует

Есть

Эмоциональная память

Преобладает болевая эмоциональная память

Вне связи с прошлым

Когниция

Депрессивная концентрация, персеверации

Отсутствие концентрации

Поведение

Привычные модели поведения

Отсутствие мотивации и активности

Сильная корреляция с БРII

Нет

Есть

HPA ось

Центральная активация

Центральная гипоактивность

Кортикостероидный выброс

Высокий

Сниженный

CRF

Высокий

Низкий

Дексаметазоновый тест

Выраженная супрессия

Невыраженная супрессия

Симпатическая активность

Повышена

Снижена

Иммунные функции

Иммуносупрессия

Иммуноактивация

Болезни сердца

Преждевременная ишемическая болезнь сердца

Преждевременная ишемическая болезнь

 

 

сердца

Остеопороз

Преждевременный остеопороз

Норма

Инфекции, воспаление

Повышение чувствительности к инфекциям

Повышение чувствительности к воспале-

 

 

нию

Нейродегенерация

Гиппокамп/медиальный префронтальный кортекс

Не уточнено

Масса тела

 

 

индекс массы тела

Нормальный

Повышен

мышечная масса

Уменьшена (саркопения)

Нормальна

жировая масса

Нормальна или снижена

Увеличена

Примечание. БРII — биполярное расстройство II типа; НРА ось — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось; CRF — кортикотропин-рилизинг фактор.

ных нарушений. Рассматривая доказательства, подтверждающие необходимость такого расширения биполярности, «поглощающего» большое депрессивное расстройство, ряд расстройств личности, например пограничное [13], ажитированную депрессию [10] и далее анорексию и булимию [53], деменцию [31, 61] (с предложением выделения биполярного расстройства VI типа), социального тревожного и панического расстройств (как отражения дисфорической мании или смешанной гипоманиакальной

симптоматики), обсессивно-компульсивного расстройства [70], мигрени [35], алкоголизма [54], расстройств поведения у детей (в том числе синдрома дефицита внимания) [30] и, наконец, аффективного темперамента [85], креативности и высокой одаренности [12], автор «переосмысливает» текущую классификацию аффективных заболеваний. Работы H. Akiskal являются еще одной моделью эпистемологического подхода в психиатрии [6], когда концепции автора довлеют над фактологическими дан-

96

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

АТИПИЧНАЯ ДЕПРЕССИЯ

ными. Так, обзор литературы, посвященный «экспансии» биполярного расстройства в диагностические категории [69], показал недостаточность доказательств предлагаемых понятий биполярного спектра, «основанных на интерпретации описательных эпидемиологических данных высококлассными экспертами».

Связь атипичной депрессии с ритмологическими процессами различного уровня (ультрадианными, циркадианными, инфрадианными) подверждается многими исследованиями. Укорочение латентного периода REMстадии сна и ее перераспределение характерно для типичной и атипичной депрессий. Однако при атипичной депрессии, в отличие от типичной, наблюдается увеличение длительности ночного сна до 12 ч с или (иногда) без дневной сонливости. Это позволило F. Quitkin соавт. [74] говорить об уникальности паттерна сна при атипичной депрессии. Так как REM-сон и длительность сна находятся под строгим циркадианным контролем, паттерн такого сна отражает разбалансировку (а по некоторым данным — угнетение) циркадианной системы [28, 46].

О связи атипичной депрессии с сезонным паттерном течения депрессивного расстройства опубликовано множество работ [5]. Несмотря на сомнения в валидности самого диагноза сезонного депрессивного расстройства [59] (которое было выделено благодаря эффективности фототерапии) из-за наличия отчетливой сезонной вариации настроения/поведения в популяции [21], аффинитет атипичной депрессии к сезонному паттерну отчетливо прослеживается. Сходная симптоматология (гиперсомния, гиперфагия и др.) атипичной депрессии и депрессии с сезонным паттерном позволила бы J. Stewart и соавт. [79] заключить, что речь идет либо о подтипах одного состояния, либо просто об одном расстройстве, если бы не различная чувствительность к фототерапии. Однако в отношении эффективности этого метода лечения имеются разноречивые данные. Так, существует мнение, что не всем больным с сезонным депрессивным расстройством показана светотерапия: при «зимнем» паттерне, при котором характерно появление атипичной депрессии, такое лечение неэффективно в отличие от хорошего результата при «летнем» паттерне — с клинической картиной типичной депрессии [20, 84].

В концепции «мягкого биполярного спектра» атипичная депрессия заняла прочное место, служа как бы «мостом» между меланхолической (типичной) и биполярной депрессией [11] или маркером биполярного расстройства II типа [22]. Так, в исследовании F. Benazzi [24] депрессии с атипичными чертами при биполярном расстройстве II типа составляли 45,4%, а при униполярном — только 25,4%.

Все классификации «мягкого» биполярного спектра, предложенные J. Angst, H. Akiskal и F. Benazzi, включают атипичную депрессию как валидный подтип, подчеркивая ее близость к явлениям биполярности в ряду других клинических подтипов депрессивного расстройства — депрессии при биполярном расстройстве II типа, смешанной, ажитированной, меланхолической, сезонной, рекуррентной кратковременной депрессии, малого депрессивного и дистимического расстройства [25]. Наиболее полно биполярный спектр отражен в двойном подходе к аффективным состояниям с учетом континуума тяжести (от нормы к психотической депрессии) и континуума пропорциональности (от депрессии через 3 подгруппы бипо-

лярных расстройств к мании), предложенный J. Angst [16].

Включение атипичной депрессии в мягкий биполярный спектр и близость ее к биполярному расстройству II типа еще раз подчеркивает важность ритмологических процессов в ее возникновении, позволяя среди других гипотез патогенеза биполярных расстройств выделить главную, которой в настоящее время уделяется наибольшее внимание — концепцию дисрегуляции ритма. Еще в 1990 г. F. Goodwin и К. Jamison [38] предложили интегративную теорию биполярных расстройств, основанную на «модели нестабильности», которая является «фундаментальной дисфункцией при маниакально-депрессивном психозе». Ключевым компонентом, применимым к дисрегуляции ритмов в патофизиологии биполярных эпизодов, являются эмпирические данные, связанные с изменениями продолжительности и архитектоники сна, наблюдаемые как при депрессии, так и при мании [48, 86]. Эти изменения рассматриваются в более широком контексте циркадианного дисбаланса при биполярном расстройстве, который включает изменения в 24-часовых паттернах нейрогормонов и других биологических показателей. Ведущее значение в преципитации новых эпизодов биполярной болезни придается влиянию экзогенных стрессов на циркадианную систему (примером чего является частота инверсии аффекта при Jet Leg), в том числе взаимоотношению психосоциальных стрессов (и одинаково важных нестрессовых событий обыденной жизни) с изменениями биологических ритмов. Рутинные изменения в жизни человека, именованные С. Ehlers и соавт. [32, 33] «социальными ритмами», которые расцениваются слабыми и малозначимыми с психологической точки зрения, могут являться значительным стрессом при попытке организма поддержать или приспособить к ним синхронизацию ритмологических процессов — сна/бодрствования, аппетита и других витальных функций. Эти факторы среды с патофизиологической точки зрения рассматриваются как датчики ритма (zeitgebers) [17]. Более современные гипотезы патогенеза биполярных расстройств рассматривают нарушения экзогенной цикличности как триггерные факторы для лиц, характеризующихся особой эндогенной цикличностью (нестабильным аффективным темпераментом — циклотимия) [19, 47]. Такое понимание биполярных расстройств и близкой к ним атипичной депрессии возвращает нас к началу статьи, где говорилось о «когнитивной» функции циркадианных ритмов.

Проблема эндогенной цикличности позволяет предположить, что дисрегуляция циркадианной системы с клиническими симптомами нарушения цикла сон/бодрствование наблюдается не только в течении атипичной депрессии, но и достаточно распространена в популяции, служа возможным предиктором наступления патологического состояния. В этом отношении целесообразно выделение 3 групп клинических и нейробиологических коррелятов синдромальной активности, связанных с депрессивным состоянием. Первые — это предикторы, связанные с болезненным состоянием, т.е. те нарушения, которые манифестируют, главным образом, в течении симптоматической экзацербации — такие как тяжесть депрессивного состояния, гиперактивация гипоталамо- гипофизарно-адреналовой оси, выраженные циркадианные ритмы вегетативной активности, увеличение длительности 1-й стадии сна, укорочение латентного периода

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

97

ОБЗОРЫ

REM-стадии сна и увеличение его плотности и т.д. Вторые — это предикторы, независимые от состояния, т.е. расстройства, которые сохраняются после наступления ремиссии, например инсомнические (гиперсомнические) расстройства в структуре симптоматической ремиссии как предикторы обострения/рецидива. Об этом свидетельствуют исследования, посвященные остаточной симптоматике при терапии депрессивных состояний [1]. Третьи — это биологические маркеры состояний (locus minoris resistentiae), которые обнаруживаются еще до начала первого депрессивного эпизода или среди близких биологических родственников, находятся под генетическим контролем, проявляя наибольшую уязвимость к началу болезни, или идентифицируются как популяционный риск. К таким маркерам, например, относится биоритмологический тип человека (предиктор инсомнии, депрессии). Например, показано, что у больных с расстройствами сна в большей степени нарушаются характеристики диссомнии (пре-, интраили постсомнические расстройства), присущие их биоритмологическому типу в норме на уровне тенденции, и эти же характеристики являются наиболее резистентными к психофармакотерапии, редуцируясь

лишь в пределах восстановления параметров определенного биоритмологического типа [2].

Практический аспект этих гипотез заключается в необходимости выбора препарата для терапии атипичной депрессии с учетом двух ее составляющих — собственно депрессии и звеньев патогенеза, связанных с ее близостью к явлениям десинхронизации циркадианных ритмов при циклическом и биполярном течении аффективных расстройств. В этом отношении привлекает к себе внимание вальдоксан (агомелатин), обладающий двумя механизмами действия — традиционным (антагонист серотониновых 5-HT-рецепторов) и новым (агонист рецепторов мелатонина MT1 и MT2), что открывает новые возможности для терапии атипичной депрессии. Cинергизм двух указанных механизмов рассматривается как уникальная возможность к ресинхронизации нарушенных циркадианных ритмов. Отдельные исследования уже указывают на эффективность вальдоксана при терапии сезонного аффективного расстройства, протекающего с клинической картиной атипичной депрессии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Аведисова А.С. Ремиссия при терапии антидепрессантами: признак стабилизации состояния или признак снижения активности процесса? Психиат и психофармакотер 2008; 4: 33—37.

2.Аведисова А.С. Терапия расстройств сна: Современные подходы к назначению гипнотиков. М: МИА 2008; 112.

3.Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Марачев М.П. и др. Циркадианные ритмы: типичная и атипичная депрессия. Результаты анкетного исследования Циркадиан-II. Психиат и психофармакотер (в печати).

4.Козловский В.Л. Лекарственная резистентность в психиатрии — проблема патофизиологии или фармакологии? Журн неврол и психиат 2009; 109: 1: 85—89.

5.Медведев В.Э. Депрессивные фазы с осенне-зимним сезонным ритмом (клиника и терапия): Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М 2005; 24.

6.Морозов B.М. Эпистемология и психиатрия. М 2007.

7.Мосолов С.Н. Атипичные депрессии. Медицина для всех 1997; 2: 4.

18.Asnis G.M., McGinn L.K., Sanderson W.C. Atypical depression: clinical aspects and noradrenergic function. Am J Psychiat 1995; 152: 31—36.

19.Azorin J.M., Akiskal H., Hantouche E. The mood-instability hypothesis in the origin of mood-congruent versus mood-incongruent psychotic distinction in mania: validation in a French National Study of 1090 patients. J affective disorders (published in Netherlands) 2006; 96: 3: 165—175.

20.Bauer M.S., Dunner D.L. Validity of seasonal pattern as a modifier for recurrent mood disorders for DSM-IV. Compr Psychiat 1993; 34: 159—170.

21.Beckham E.F., Leber W.R., Youll L.K. The diagnostic classification of depression. In: Handbook of depression. 2d ed. E.E. Beckham, W.R. Leber (eds.). New York 1995; 36—60.

22.Benazzi F. Depression with DSM-IV atypical features: a marker for bipolar II disorder. Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 2000; 250: 53—55.

23.Benazzi F. Can only reversed vegetative symptoms define atypical depression? Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 2002; 252 : 288—293.

24.Benazzi F., Novick J.S. Atypical depression: category or specifier? J Clin Psychiat 2006; 67: 6: 996—997.

8.Смулевич А.Б., Иванов С.В. Депрессия и биологические ритмы: анкет25. Benazzi F. Various forms of depression. Dialogues in clinical neuroscience

ное исследование ЦИРКАДИАН-I. Психиат и психофармакотер 2008; 6: 10—15.

9.Akiskal H.S., Pinto О. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiat Clin North Am 1999; 22: 3: 517—534.

10.Akiskal H.S., Benazzi F., Perugi G., Rihmer Z. Agitated «unipolar» depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the an- tidepressant-suicide controversy. J Affect Disord 2005; 85: 3: 245—258.

11.Akiskal H.S., Benazzi F. Atypical depression: a variant of bipolar II or a bridge between unipolar and bipolar II? J Affect Disord 2005; 84: 2: 209— 217.

12.Akiskal H.S., Akiskal K.K. In search of Aristotle: Temperament, human nature, melancholia, creativity and eminence. J Affect Disord 2007; 100: 1—3: 1—6.

13.Akiskal H.S. Demystifying Borderline Personality: The Cyclothymic-Bipo- lar II Connection. 2007.

14.Andrews G., Slade M.D., Sunderland M. et al. Issues for DSM-V: Simplifying DSM-IV to Enhance Utility: The Case of Major Depressive Disorder. Am J Psychiat 2007; 164: l784—1785.

15. Angst J., Gamma A., Sellaro R. et al. Toward validation of atypical depression in the community: results of the Zurich cohort study. J Affect Disord 2002; 72: 2: 125—138.

16.Angst J. The bipolar spectrum. Br J Psychiat 2007; 190: 189—191.

17.Aschoff J. Handbook of Behavioral Neurobiology. New York: Plenum Press 1981.

2006;8: 2: 151—161.

26.Borbely A.A., Tobler I., Loepfe M. et al. All night spectral analysis of the sleep EEG in untreated depressives and normal controls. Psychiat Res 1984; 12: 27—33.

27.Casper R.C., Redmond D.E.Jr., Katz M.M. et al. Somatic symptoms in primary affective disorder: presence and relationship to the classification of depression. Arch Gen Psychiat 1985; 42: 1098—1104.

28.Chellappa S.L., SchroEder C., Cajochen Ch. Chronobiology, excessive daytime sleepiness sand depression: Is there a link? Sleep Medicine 2008; www. elsevier.com/locate/sleep

29.Cindy L., Ehlers Ph.D., David J. et al. Biological rhythms and depression: The role of zeitgebers and zeitstorers. Depression 2008 1: 6:285—293.

30.Dilsaver S.C., Henderson-Fuller S., Akiskal H.S. Occult mood disorders in 104 consecutively presenting children referred for the treatment of atten- tion-deficit/hyperactivity. J Clin Psychiat 2003; 64: 1170—1176.

31.Dorey J.M., Beauchet O., Anterion Th.C. et al. Behavioral and psychological symptoms of dementia and bipolar spectrum disorders: review of the evidence of a relationship and treatment implications. CNS spectrums 2008; 13: 9: 796—803.

32.Ehlers C.L., Frank E., Kupfer D.J. Social zeitgebers and biological rhythms: a unified approach to understanding the etiology of depression. Arch Gen Psychiat 1988; 45: 948—952.

33.Ehlers C.L., Kupfer D.J., Frank E., Monk T.H. Biological rhythms and depression: the role of zeitgebers and zeitstorers. Depression 1993; 1: 285— 293.

98

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

АТИПИЧНАЯ ДЕПРЕССИЯ

34.Ehnvall A., Mitchell P.B., Hadzi-Pavlovic D. et al. Pain during depression and relationship to rejection sensitivity. Acta Psychiatrica Scandinavica 2000 119: 5: 375—382.

35.Fasmer O.B., Akiskal H.S., Hugdahl К., Oedegaard K.J. Non-right-handed- ness is associated with migraine and soft bipolarity in patients with mood disorders. J Affect Disord 2008; 108: 3: 217—224.

36.Gold P.W., Chrousos G.P. Organization of the stress system and its dysregulation in melancholic and atypical depression: high vs low CRH/NE states. Mol Psychiat 2002; 7: 3: 254—275.

37.Goodwin F.K., Wirz-Justice A., Wehr T. Evidence that the pathophysiology of depression and the mechanism of action of antidepressant drugs involve alterations in circadian rhythms. Adv Biochem Psychopharmacol 1982; 31: 1—11.

38.Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness. Oxford: Oxford University Press 1990.

39.Gunderson J.G., Phillips K.A. A current view of the interface between borderline personality disorder and depression. Am J Psychiat 1991; 148: 967— 975.

40.Hallberg F. Physiological considerations underlying rhythmicity with special reference to emotional illness. In: Cycles biologique et psychiatriei. Paris 1968.

41.Horwath E., Johnson J., Weissman M.M., Hornig C.D. The validity of major depression wijh atypical features based on a community study. J Affect Dis 1992; 26: 2: 117—125.

42.Kellner M., Yehuda R. Do panic disorder and posttraumatic stress disorder share a common psychoneuroendocrinology? Psychoneuroendocrinology 1999; 24: 485—504.

43.Kendler K.S., Eaves U., Walters Е.Е. et al. The Identification and Validation of Distinct Depressive Syndromes in a Population-Based Sample of Female Twins. Arch Gen Psychiat 1996; 53: 5: 391—399.

44.Klein D.F., Fink M. Psychiatric reaction patterns to imipramine. Am J Psychiat 1962; 119: 432—438.

45.Klein D.F., Davis J.M. Diagnosis and Drug Treatment of Psychiatric Disorders. Baltimore, МD: Williams and Wilkins 1969.

46.Klein D.F., Stewart J. Genes and Environment: Nosology and Psychiatry. Neurotox Res 2004; 6: 1: 11—16.

47.Koukopoulos A., Sani G., Koukopoulos A.E. et al. Endogenous and exogenous cyclicity and temperament in bipolar disorder: review, new data and hypotheses. J Affect Dis 2006; 96: 3: 165—175.

48.Kupfer D.J., Foster F.G., Detre T.P. Sleep continuity changes in depression. Dis Nerv Syst 1973; 34:192–195.

49.Lascelles R.G. Atypical facial pain and depression. Br J Psychiat 1966; 112: 651—659.

50.Levitan R.D., Lesage A., Parikh S.V. et al. Reversed neurovegetative symptoms of depression: a community study of Ontario. Am J Psychiat 1997; 154: 934—940.

51.Liebowitz M.R., Klein D.F. Hysteroid dysphoria. Psychiat Clin North Am 1979; 2: 555—575.

52.Liebowitz M.R., Quitkin F.M., Stewart J.W. et al. Phenelzine v imipramine in atypical depression: a preliminary report. Arch Gen Psychiat 1984; 41: 669—677.

53.Lunde A.V., Fasmer O.B., Akiskal K.K. The relationship of bulimia and anorexia nervosa with bipolar disorder and its temperamental foundations. J Affect Dis 2009; 115: 3: 309—314.

54.Maremmani I., Pacini M., Perugi G. et al. Addiction and the Bipolar Spectrum: Dual Diagnosis With a Common Substrate? Addictive Disorders & Their Treatment 2004; 3: 4: 156—164.

55.Matza L., Revicki D., Davidson J., Stewart J. Depression With Atypical Features in the National Comorbidity Survey. Classification, Description, and Consequences. Arch Gen Psychiat 2003; 60: 817—826.

56.Minors D.S., Waterhouse J.M. Circadian rhythms and their mechanisms. Experientia 1986; 42: 1—13.

57.Moore-Ede M.C. Physiology of the circadian timing system: predictive versus reactive homeostasis. Am J Physiol 1986; 250: 735—752.

58.Murck H. Atypical depression spectrum disorder — neurobiology and treatment. Acta Neuropsychiatrica 2003; 15: 4: 227—241.

59.Murray G.W., Hay D.A., Armstrong S.M. Personality and Individual Differences 1995; 19: 5: 613—617.

60.Naitoh P. Chronobiologic approach for optimising human performance. In: F.M. Brown, R.C.Graeber. Rhythmic aspects of behaviour. Hillsdale, NJ 1982; 41—103.

61.Ng B., Camacho A., Lara D.R. et al. A case series on the hypothesized connection between dementia and bipolar spectrum disorders: Bipolar type VI? J Affect Dis 2008; 107: 1—3: 307—315.

62.Oatley K. Circadian rhythms and representations of the environment in motivational systems. In: D.J. McFarland Motivational control systems analysis. London 1974.

63.Oatley K. Perceptions and representations. London 1978.

64.Papousek M. Chronobiologische Aspekte der Zyklothymie. Fortschr Neurol Psychiat 1975; 43: 381—440.

65.Parker G. Classifying Depression: Should Paradigms Lost Be Regained? Am J Psychiat 2000; 157: 1195—1203.

66.Parker G., Kay R., Philip M. et al. Atypical Depression: A Reappraisal. Am J Psychiat 2002; 159: 1470—1479.

67.Parker G., Manicavasagar V., Crawford J. et al. Assessing personality traits associated with depression: the utility of a tiered model. Psychological Med 2006; 36: 1131—1139.

68.Parker R.R. Atypical Depression: A Reappraisal. Am J Psychiat 2002; 159: 1470—1479.

69.Patten S.B., Joel P. The Bipolar Spectrum — A Bridge Too Far? Can J Psychiat 2008; 53: 11: 762—768.

70.Perugi G., Akiskal H.S., Toni C. et al. The temporal relationship between anxiety disorders and (hypo)mania: a retrospective examination of 63 panic, social phobic and obsessive-compulsive patients with comorbid bipolar disorder. J Affect Dis 2001; 67: 1—3: 199—206.

71.Pollitt J.D. Suggestions for a physiological classification of depression. Br J Psychiat 1965; 111: 489—495.

72.Pollitt J., Young J. Anxiety state or masked depression? a study based on the action of monoamine oxidase inhibitors. Br J Psychiat 1971; 119: 143—149.

73.Posternak M.A., Zimmerman M. Partial validation of the atypical features subtype of major depressive disorder. Arch Gen Psychiat 2002; 59: 70—76.

74.Quitkin F.M., Rabkin J.G., Stewart J.W. et al. Sleep of atypical depressives. J Affect Disord 1985; 8: 1: 61—67.

75.Robertson H.A., Lam R.W., Stewart J.N. et al. Atypical depressive symptoms and clusters in unipolar and bipolar depression. Acta Psychiat Scandinavica 1996; 94: 421—427.

76.Sargant W. The treatment of anxiety states and atypical depressions by the monoamine oxidase inhibitor drugs. J Neuropsychiat 1962; 3: Suppl 1: S96—103.

77.Schulz H., Lund R. On the origins of early REM episodes in the sleep of depressed patients; a comparison of 3 hypotheses. Psychiat Res 1985; 16: 65—77.

78.Siever L.J., Davis K.L. Overview: toward a dysregulation hypothesis of depression. Am J Psychiat 1985; 142: 1017—1031.

79.Stewart J.W., McGrath P.J., Quitkin F.M., Klein D.F. Atypical depression: current status and relevance to melancholia. Acta Psychiat Scandinavica 1990; 115: 433: 58—71.

80.Stewart J.W., McGrath P.J., Rabkin J.G., Quitkin F.M. Atypical depression: a valid clinical entity? Psychiat Clin North Am 1993; 16: 479—495.

81.Sullivan P.F., Kessler R.C., Kendler K.S. Latent Class Analysis of Lifetime Depressive Symptoms in the National Comorbidity Survey. Am J Psychiat 1998; 155: 1398—1406.

82.Thase M.E., Carpenter L., Kupfer D.J., Frank E. Clinical significance of reversed vegetative subtypes of recurrent major depression. Psychopharmacol Bull 1991; 27: 17—22.

83.Tsigos C., Chrousos G.P. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. J Psychosom Res 2002; 53: 4: 865—871.

84.Van Praag H.M. «Make-believes» in psychiatry, or, the perils of progress. New York: Brunner-Mazel 1993; 167—214.

85.Vázquez G.H., Kahn C., Schiavo C.E. et al. Bipolar disorders and affective temperaments: A national family study testing the «endophenotype» and «subaffective» theses using the TEMPS-A Buenos Aires. J Affect Disord 2008; 108: 1—2: 25—32.

86.Wehr T.A., Goodwin F.K. Biological rhythms in manic-depressive illness, in Circadian Rhythms in Psychiatry, Psychobiology and Psychopathology. T.A Wehr, F.K. Goodwin (eds.). Pacific Grove, CA 1983; 2: 129—184.

87.West E.D., Dally P.J. Effects of iproniazid in depressive syndromes. Br Med J 1959; 1: 1491—1494.

88.Wever R.A. Behavioural aspects of circadian rhythms. In: F.M. Brown, R.C. Graeber (eds.). Rhythmic aspects of behaviour. Hillsdale, NJ 1982; 105— 171.

89.Wirz-Justice А. Хронобиология и аффективные расстройства (расширенный реферат). Психиат и психофармакотер 2007; 9: 1.

90.von Zerssen D. Chronobiology of depression. In: J. Angst (ed.). The origins of depression. Berlin: Springer 1983; 253—271.

91.Zisook S., Shuchter S.R., Gallagher T., Sledge P. Atypical depression in an outpatient psychiatric population. Depression 1993; 1: 268—274.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2009

99

Соседние файлы в папке 2009