Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_08_15

Нервная анорексия — сознательное ограничение в еде с целью похудания в связи с убежденностью в наличии мнимой или резко переоцениваемой полноты, нередко с недовольством отдельными частями тела (дисморфофобия) [1—4, 6—8].

Целью работы явился анализ особенностей клиники и динамики обсессивно-фобических расстройств при нервной анорексии.

Материал и методы

Обследовали 200 больных нервной анорексией (все женщины). Возраст их был от 13 до 36 лет: от 13 до 15 лет — 7 больных, от 16 до 20 лет — 94, от 21 года до 25 лет — 71, старше 25 лет — 28.

В условиях стационара наблюдали 161 женщину, амбулаторно — 39 в течение 10 лет.

Результаты и обсуждение

Преморбидно у всех больных в структуре личности имелись ананкастные черты, такие как перфекционизм, ригидность, любовь к порядку, легкость образования навязчивых явлений, которые можно было расценить в качестве предпосылок для возникновения в дальнейшем навязчивых расстройств [1, 4, 7, 9—11].

В изученных случаях имелись практически все варианты навязчивостей — навязчивые мысли, представления, действия, сомнения, влечения, счет, фобии и соответствующие им ритуалы.

Содержание обсессий можно было условно разделить на два варианта — навязчивости, связанные с приемом пищи и коррекцией внешности и навязчивости иного содержания.

Обсессивно-фобические расстройства, связанные с пищевой тематикой (52%), зависели от клинической картины и этапа нервной анорексии.

Среди навязчивостей, связанных с пищевой тематикой, наиболее частыми являлись навязчивые мысли о еде, навязчивые представления накрытого стола, заполненного продуктами холодильника, процесса еды, любимых продуктов; навязчивые действия в виде рассматривания пищи в магазинах, столовых (так называемые «насматривания»), навязчивое стремление готовить пищу, навязчивое «закармливание» младших братьев и сестер, родителей, а иногда и домашних животных, в частности собак. Навязчивые мысли о еде испытывали на разных этапах болезни подавляющее большинство больных.

Значительное место в клинической картине нервной анорексии занимали навязчивые влечения (62%): непреодолимая

© Т.Ю. Линева, В.В. Марилов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:8:70

тяга съесть всю имеющуюся в доме пищу (нередко даже при отсутствии аппетита), стремление постоянно жевать, сплевывать разжеванную пищу, тяга к перееданию, при переедании — к вызыванию рвот, промыванию желудка после рвоты большим количеством жидкости, навязчивое влечение ставить большие клизмы, пить большое количество мочегонных, слабительных средств, много курить, навязчивое употребление большого количества кофе (до 10—15 чашек в сутки), а также алкоголизация, кражи продуктов.

Весьма частым являлся и навязчивый счет (71%): навязчиво подсчитывать калории съеденной пищи, количество в ней белков, жиров и углеводов, подсчет граммов съеденных блюд, соизмерять количество употребленных продуктов и рвотных масс; измерять различные части тела (чаще окружность талии и бедер). Следует особо подчеркнуть эмоциональную насыщенность этой патологии при нервной анорексии, что отличает ее от обычного навязчивого счета.

Навязчивые сомнения (34%) также касались пищевой тематики или внешности (тот ли продукт съела, в том ли количестве, так ли приготовленный и т.п.). Недовольство собой у этих больных постоянно поддерживалось отсутствием уверенности в себе, нерешительностью, склонностью к рефлексии.

Значительное место в клинической картине нервной анорексии занимали фобии (87%). Это прежде всего навязчивые страхи еды, прибавки массы тела, потерять контроль над приемом пищи и перееданий, болей в животе после еды, запоров. Особенностью фобий при нервной анорексии является их незавершенный характер, значительное снижение или отсутствие элемента борьбы, ощущения насильственности и чуждости, а также отсутствие вегетативного компонента в их структуре.

Ритуалы при нервной анорексии (27%), хотя и имели индивидуальный характер, были достаточно стереотипны, тесно связаны с нарушением пищевой мотивации и коррекцией внешности: есть в определенное время, из больших или, напротив, игрушечных тарелок, определенным образом сервировать стол, есть в определенной последовательности (вначале вкусную еду, а потом сырые и даже малосъедобные продукты и т.п.), разламывать пищу на мелкие кусочки, раскладывать их по квартире и ходить за ними из одной комнаты в другую в течение нескольких часов; взвешиваться до и после еды; выполнять многочисленные физические упражнения и т.д.

Среди обсессивно-фобических расстройств, не связанных с пищевой тематикой (48%), встречались следующие: навязчивые мысли — о собственной неполноценности, смысле жизни, навяз-

e-mail: tatlin_@mail.ru

чивые размышления («умственная жвачка»), навязчивые сомнения с трудностью принятия решения, навязчивые действия, фобии, нередко ипохондрического содержания (нозо-, танато-, канцерофобия), агорафобия с паническим расстройством, диспсихофобия, страх заразиться, сопровождавшиеся разнообразными ритуалами.

Среди специфических фобий (13%) преобладал навязчивый страх пауков, змей, высоты, острых предметов. При поступлении в школу или в раннем подростковом возрасте у 11 больных имелся навязчивый страх школы.

Социальные фобии имели место в 22% случаев и выражались страхом внимания, оценки и критики со стороны окружающих в различного рода социальных ситуациях — ответ у доски, публичные выступления, общение с противоположным полом и т.п.

Коморбидное нервной анорексии обсессивно-компульсив- ное расстройство (29%) проявлялось чаще всего навязчивыми сомнениями, мизофобией. Навязчивые мысли нередко сочетались с навязчивыми действиями. Компульсии варьировали от «безвредных» (перешагивание через трещины на асфальте) до чрезмерно интенсивных ритуалов, выполнение которых полностью выбивало больную из жизненного ритма.

У18 больных с агорафобией доминировали страхи и мысли о том, что с ними может случиться что-нибудь непредвиденное, страх смерти при езде городским транспортом, страх оставаться дома одной, боязнь госпитализации. У двух пациенток танатофобия сочеталась с канцерофобией.

Контрастные навязчивости (11 больных) заключались в страхе потери контроля и опасения причинить себе или окружающим опасных повреждений (ударить острым предметом, выпрыгнуть в окно или спрыгнуть с балкона, прыгнуть в воду, не умея плавать и др.).

У39 больных обсессивно-фобические расстройства сочетались с патологией влечений: алкогольной зависимостью (31 больная), токсикоманией (5), клептоманией (1), дромоманией (2).

Обсессивно-фобические расстройства претерпевали определенную динамику в процессе развития основного заболевания, обнаруживая зависимость от его этапа, длительности и тяжести.

В детском и подростковом возрасте до появления признаков нервной анорексии у больных выявлялись различные страхи, в том числе страх темноты, оставаться одной в пустой квартире, смерти родителей, опасения за свое здоровье, а также навязчивые действия, ритуалы.

Уряда больных навязчивые расстройства появлялись на инициальном этапе нервной анорексии наряду с дисморфофобическими симптомами. Как правило, они не были связаны с пищевой тематикой, чаще других наблюдалась навязчивая ипохондрия. Навязчивые мысли, касающиеся внешности, наблюдались значительно реже, как правило, были психологически понятны и нередко были связаны с психотравмой, которая явилась провоцирующим фактором заболевания [1, 6].

На аноректическом этапе преобладали навязчивости, связанные с едой и коррекцией внешности: навязчивые мысли, навязчивые действия, ритуалы. При снижении массы тела, наряду со значительным усилением навязчивых мыслей и действий, существенно нарастали фобии, касающиеся приема пищи и прибавки массы тела, в результате чего больные все активнее ограничивали себя в еде, занимались физическими упражнениями, принимали слабительные, мочегонные. Утяжеление навязчивых расстройств являлось прогностически неблагоприятным признаком. Особенно это касалось массивности навязчивых идей, что, как правило, соответствовало нарастанию кахексии (в связи с резким ограничением в еде). О значительном утяжелении болезни свидетельствовал и появляющийся полиморфизм ритуалов. На стадии кахексии больные становились вялыми, адинамичными, ведущим становился страх болезненных ощущений в эпигастрии после еды, навязчивые представления наполняющихся жиром щек, других органов непосредственно после еды. Нарушение схемы

тела, усиливающееся из-за истощения, тяжести соматоэндокринных расстройств, приводило к отсутствию критического отношения к навязчивому страху, что объясняло отсутствие элемента борьбы.

На стадии выраженной кахексии, при наличии значительного ограничения в еде и постоянного голода, а также при массивной булимической симптоматике, появлялись навязчивости, не связанные по содержанию с пищевым поведением: навязчивое мытье рук, страх загрязнения или мизофобия, различные нозофобии. Вместе с тем больные ни на шаг не отступали от своей системы питания или самоусовершенствования. По мере выхода из кахексии в результате увеличения пищевого рациона интенсивность навязчивостей, не связанных с анорексическими и булимическим расстройствами, уменьшалась вплоть до полного их исчезновения. «Пищезависимые» же обсессии на стадии прибавки массы тела актуализировались и получали аффективную насыщенность. К ним относились страх перед едой, прибавки массы тела, потери контроля при приеме пищи, тяжести и болей в желудке после еды, стойких запоров.

В последние десятилетия имеет место патоморфоз нервной анорексии. Одним из его проявлений является увеличение частоты булимической симптоматики с патологическими формами пищевого поведения, что привело к значительному утяжелению навязчивых расстройств, особенно в виде навязчивых влечений и ритуалов.

Вариант навязчивых расстройств, относящийся к патологическому пищевому поведению, по определению В.П. Осипова [5], носит приступообразный характер. Речь идет об импульсивном поведении, свершающемся, помимо воли больного, под влиянием непреодолимых влечений. Особенностью навязчивых пищевых влечений при нервной анорексии является временная утрата критического отношения к ним. При компульсивном характере пищевого влечения вслед за его реализацией, т.е. приступом патологического пищевого поведения, наступает короткий период эйфории, который сменяется депрессивным аффектом с идеями самообвинения, иногда суицидальными мыслями и тенденциями. Особенностью формирования навязчивостей при нервной анорексии является также сочетание в нем аффективного, волевого и интеллектуального компонентов. При этом по мере нарастания дефицитарной симптоматики роль чувственного и волевого компонентов заметно снижается.

Таким образом, навязчивости достаточно типичны для нервной анорексии. Их многообразие, периоды отсутствия критики к ним, а также особая динамика патологии пищевого поведения в процессе развития заболевания определяют диагностическое и практическое значение таких расстройств. Кроме того, именно выраженность и насыщенность навязчивостей способствует переходу дисморфофобических переживаний в дисморфоманические.

Проведенное исследование дает основание считать, что нервная анорексия может рассматриваться как своеобразная модель для изучения механизма навязчивых явлений. С другой стороны, тесная связь динамики обсессивно-фобической симптоматики с нарушением пищевого рефлекса (рефлекса голода) и пищевого поведения свидетельствует, что нарушение безусловного пищевого рефлекса играет важную роль в формировании навязчивостей.

Что касается лечения, то можно отметить, что навязчивые явления при нервной анорексии отличаются большой стабильностью и резистентностью к терапии. В период наибольшей выраженности обсессивно-фобической симптоматики требуется применение не только общеукрепляющей терапии и соответствующей диеты, но и назначения нейролептиков и антидепрессантов. Существенное значение имеет также психотерапия — как индивидуальная, так и групповая. Лечебно-реабилитационная тактика в отношении больных нервной анорексией требует постоянной работы с персоналом отделения. Такая работа должна быть направлена прежде всего на выработку у персонала пра-

вильного отношения к больным [3]. Не менее важное значение в системе социально-трудовой реабилитации больных нервной анорексией имеет и длительная поддерживающая медикаментоз-

ная и психотерапия в амбулаторных условиях с учетом особенностей заболевания (лечению этой группы больных будет посвящено отдельное сообщение).

ЛИТЕРАТУРА

1.Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. М 1986.

2.Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. и др. Булимические расстройства при нервной анорексии. Журн неврол и психиат 1991; 5: 43—47.

3.Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А., Брюхин А.Е. Этапы реабилитации больных нервной анорексией. Соц и клин психиат 1993; 1: 84—96.

4.Марилов В.В., Сулейманов Р.А. Доманифестный период нервной анорексии. Журн неврол и психиат 2004; 10: 22—25.

5.Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин 1923; 738.

6.Сулейманов Р.А., Артемьева М.С., Брюхин А.Е. О роли психогении в развитии нервной анорексии. Сборник материалов международной конференции «Психиатрия чрезвычайных ситуаций» М 2005; 49.

7.Цивилько М.А., Коркина М.В. Новые данные, полученные в результате многолетних исследований больных нервной анорексией. XIII съезд психиатров России. М 2000; 96.

8.Цивилько М.А., Коркина М.В. Нервная анорексия. Сб. мат. Международного конгресса по детской психиатрии. М 2001; 235—236.

9.Collier D.A., Treasure J.L. The aetiology of eating disorders. Br J Psychiat 2004; 185: 363—365.

10.Halmi K.A., Sunday S.R., Strober M. et al. Perfectionism in Anorexia Nervosa: Variation by Clinical Subtype, Obsessionality, and Pathological Eating Behavior. Am J Psychiat 2001; 9: 157.

11.Kaye W.H., Bulik C.M., Thornton L. et al. Comorbidity of Anxiety Disorders With Anorexia and Bulimia Nervosa. Am J Psychiat 2004; 161: 2215— 2221.